脑外伤个案查房课件

1、尿毒症 第一页，共三十三页。9/6/20221脑外伤个案查房概念(ginin) 脑外伤是指颅脑在外力的作用下所致(su zh)的损伤，其发生率仅次于四肢损伤，约占全身损伤的15-20%，死亡率为20-30%，居首位。其中心问题是脑损伤。第二页，共三十三页。9/6/20222脑外伤个案查房分类(fn li) 1. 头皮损伤 2. 颅骨损伤 3. 脑损伤 三者可单独存在(cnzi)，也可合并存在(cnzi)。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。第三页，共三十三页。3脑外伤个案查房第一节 头皮(tup)损伤头皮解剖：分五层（皮肤、皮下组织、帽状腱膜、 腱膜下、颅骨外骨膜）特点：血运丰富(

2、fngf)，抗感染和愈合能力强。但因组 织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出 血多。 头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱 伤三种。第四页，共三十三页。4脑外伤个案查房处理： 小的让其自行吸收（早期冷敷以 减少(jinsho)出血和疼痛，24-48小时后改用 热敷，以促进血肿吸收）。 大的穿刺抽血，加压包扎。 感染血肿切开引流，防止扩散，应 用抗生素。 第五页，共三十三页。5脑外伤个案查房 处理: 1、清创缝合(fngh) 2、抗生素及TAT应用第六页，共三十三页。6脑外伤个案查房 第二节 脑 损 伤概 述 脑损伤：脑膜(nom)、脑组织、脑血管和 脑神经的损伤。第七页，共三十三页。7脑

3、外伤个案查房分 类（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为(fn wi)： 开放性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等， 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。第八页，共三十三页。8脑外伤个案查房颅内血肿(xuzhng) 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。据血肿来源及部位(bwi)分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。据症状出现的时间分：急性（3天内）、亚急性（3天3周）、慢性（3周以上）第九页，共三十三页。9脑外伤个案查房 1、硬膜外血肿： （1） 概述： 指血液

4、积聚于颅骨与硬脑膜之间。血肿以颞部最为常见，多为单发，多发性少见，临床上合并硬膜下血肿或脑内血肿亦有发生(fshng)。出血多为急性，有的甚至可在伤后324h内发生(fshng)脑疝。 （2）出血来源： 1、 脑膜血管：是造成急性硬膜外血肿的主要原因，以脑膜中动、静脉最为常见。 2、静脉窦 3、颅骨板障静脉 第十页，共三十三页。10脑外伤个案查房 （3）临床表现： 意识障碍 典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现 （4）CT表现：在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，少数血肿可呈半月形或新月形。 （5）MRI表现：硬膜外血肿的形态改变和CT

5、相仿。血肿呈双凸形或梭形，边界锐利，位于颅骨内板和脑表面之间。 （6）处理：外伤性硬膜外血肿的治疗包括手术治疗和保守治疗(非手术治疗),无论其施行手术与否,均须进行及时、合理的非手术治疗。临床上主要根据患者的意识状况、瞳孔(tngkng)变化、扫描及评分决定其治疗方案。第十一页，共三十三页。11脑外伤个案查房2、硬膜下血肿： （1）概述： 血液集聚在硬脑膜与脑皮质(pzh)之间或硬脑膜与蛛网膜之间。 （2）分类：根据出血来源不同分为：复合型硬膜下血肿与单纯型硬膜下血肿；根据出现症状的时间不同分为：急性、亚急性与慢性硬膜下血肿。第十二页，共三十三页。12脑外伤个案查房 复合型硬膜下血肿：血液集聚

6、在硬脑膜与脑皮质之间，病情发展(fzhn)快，可呈急性或亚急性表现。单纯型硬膜下血肿：血液集聚在硬脑膜与蛛网膜之间，出血较缓，病程发展常呈慢性。急性硬膜下血肿：症状出现在伤后3天以内，CT成像示新月形高密度区。亚急性硬膜下血肿：症状出现在伤后3天至3周内，CT成像示新月形高密度区。慢性硬膜下血肿：症状出现在伤后3周以上，CT成像示新月形低密度（或等密度）区。第十三页，共三十三页。13脑外伤个案查房 （3）临床表现： 颅内压增高表现 局灶体征：伤后早期可因脑挫裂伤累及某些脑功能区，出现相应(xingyng)体征，如偏瘫、失语、癫痫等。 （4）处理：外伤性硬膜下血肿的治疗包括手术治疗和保守治疗(非

7、手术治疗),无论其施行手术与否,均须进行及时、合理的非手术治疗。临床上主要根据患者的意识状况、瞳孔变化、扫描及评分决定其治疗方案第十四页，共三十三页。14脑外伤个案查房 Glasgow 昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识(y sh)障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。第十五页，共三十三页。15脑外伤个案查房Glasgow昏迷(hnm)评分法 睁眼反应言语反应运动反应自行睁眼 4回答正确 5按吩咐完成动作 6呼之睁眼 3回答错误 4刺痛定位 5刺痛睁眼 2胡言乱语 3刺痛肢体回缩 4不能睁眼 1仅能发音 2刺痛双上肢过

8、度屈曲 3不能发音 1刺痛四肢过度伸展 2刺痛无反应 1第十六页，共三十三页。16脑外伤个案查房 瞳孔变化中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球(ynqi)歪斜。桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。 脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定 药物性瞳孔： 双侧瞳孔散大：阿托品中毒。 双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。第十七页，共三十三页。17脑外伤个案查房病情(bngqng)简介7床，王正荣，男，50岁因头部外伤于3月6日15:10收入我科。患者约两小时前骑摩托不慎发生意外跌伤头部，左侧枕顶部着力，伤后流血不止，昏迷(hnm)史不详。入院查体：神志

9、模糊，阵发性烦躁，左枕顶部一10*8cm血肿，血肿表面见T型伤口，深及颅骨。 GCS：13分，T:36.5， P: 57次/分, R: 15次/分, PU :左2.5mm 右2.5mm，对光反射存在,BP :115/59mmHg，四肢肌力、肌张力正常。第十八页，共三十三页。18脑外伤个案查房CT示：左侧颞顶部硬膜外血肿，右侧颞部硬膜下血肿可能，蛛网膜下腔出血可能。左侧颞顶部硬膜外出血较多(幕上30ml左右)，达到手术(shush)指证，建议手术治疗，家属拒绝手术治疗，要求保守治疗。立即予绝对卧床，吸氧，心电监测，予控制脑水肿，激素，镇静，营养脑细胞，营养脑神经，促进脑代谢，预防癫痫，保护胃黏膜

10、等对症处理。15：50予留置尿管。17:16呕吐100ml为胃内容物。第十九页，共三十三页。19脑外伤个案查房3月7日复查CT：左侧颞顶部硬膜外血肿明显增多出血量50ml左右，右侧颞叶脑血肿形成，少量蛛网膜下腔出血。再次建议手术。于14：45在全麻(qun m)下行“左侧颞部开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术中清除血肿约50ml,失血750ml。第二十页，共三十三页。20脑外伤个案查房 3月7日 17：10回室，回室时神志昏迷，带入左侧硬膜外引流管一根(y n)，悬红2U，血浆225ml。19:10神志转模糊，22：10神志转清楚。 3月8日 8:10左侧硬膜外引流液80ml为血性液体。饮食改为

11、流质。 3月9日 9:10左侧硬膜外引流液20ml为血性液体予拔除硬膜外引流管。第二十一页，共三十三页。21脑外伤个案查房 03-07 查血： 葡萄糖8.6mmol/L (3.89-6.11mmol/L) 直接胆红素7.9umol/L (0-6.8umol/L) 间接(jin ji)胆红素14.4umol/L ( 0-13.7umol/L) 总胆红素22.3umol/L ( 0-20.5umol/L) 03-08 查血： 白细胞15.12 10*9/L 红细胞3.02 10*12/L 中性粒细胞14.01 10*9/L 血红蛋白101 g/L HBsAg弱阳性 抗-HBe + 抗- HBc +

12、03-09 查血: 葡萄糖6.4mmol/L 直接胆红素4.9umol/L (0-6.8umol/L) 间接胆红素7.8umol/L ( 0-13.7umol/L) 总胆红素12.7umol/L ( 0- 20.5umol/L） 第二十二页，共三十三页。22脑外伤个案查房护理(hl)诊断术前1. 意识(y sh)障碍（模糊）与颅内出血有关2. 颅内再出血的可能 脑外伤引起颅内压增高有关3.有脑疝的危险4.有窒息的危险 与患者意识、呕吐有关5.生命体征改变可能脑外伤引起颅内压增高有关6.疼痛 脑外伤引起颅内压增高有关7.皮肤完整性受损 与挫裂伤口有关8. 排尿模式改变与留置尿管有关9. 自理能力

13、受限 与病情有关第二十三页，共三十三页。23脑外伤个案查房护理(hl)措施术前1、 现场急救(1)、保持呼吸道通畅，侧卧位，及时清理呕吐物，氧气袋给氧 (2)、妥善处理伤口，予无菌纱布包扎伤口(3)、防治休克，建立静脉(jngmi)通路，予止血药应用2 、心电监测应用，15分钟观察并记录一次，包括意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况。其中呼吸观察最为重要。第二十四页，共三十三页。24脑外伤个案查房护理(hl)措施 术前平卧位头偏一侧，保持呼吸道通畅，床边备吸引器，吸痰盘，氧气吸入4L/min。 密切观察病情变化，监测生命体征，神志，瞳孔q1h，头痛，呕吐，肢体活动情况。发现异常及时汇报医生进行必

14、要的处理。枕部伤口予清创缝合。保持伤口敷料清洁，干燥，如敷料渗血及时汇报医生予更换输液速度60滴/分，防止引起颅内压增高，20%的甘露醇250ml，在30min内滴完，定期复查电 解质、观察尿量变化。保持床单元清洁，整齐，干燥。2小时协助患者轴线翻身。患者生活依赖程度评定表评分：0分，自理能力等级：重度依赖。根据患者病情及自理能力等级做好基础护理，生活护理，落实安全措施。尿管妥善固定，保持尿管在位，通畅，观察引流液颜色，性状，量向患者家属讲解疾病相关知识，注意事项，做好心理(xnl)护理，避免情绪激动。第二十五页，共三十三页。25脑外伤个案查房护理(hl)诊断术后1. 意识障碍与颅内出血有关

15、2. 颅内再出血的可能 脑外伤有关 3.有脑疝的危险3. 生命体征改变可能脑外伤引起颅内压增高有关 4.疼痛 脑外伤引起颅内压增高有关 5.皮肤完整性受损 与手术，挫裂伤口有关 6. 引流(ynli)管效能降低可能 第二十六页，共三十三页。26脑外伤个案查房7. 排尿模式改变与留置尿管有关 8.自我形象紊乱(wnlun) 与颅骨缺损有关9. 自理能力受限 与病情需要绝对卧床有关10.舒适度改变与脑外伤后长期卧床有关11. 潜在并发症:伤口感染，泌尿系、肺部感染。第二十七页，共三十三页。27脑外伤个案查房护理(hl)措施 术后体位护理 嘱患者绝对卧床，床头抬高1530度 有利于静脉回流减轻脑水肿

16、降低颅内压。 保持呼吸道通畅，床边备吸引器，吸痰盘，氧气吸入4L/min。 密切观察病情变化，监测生命体征，神志，瞳孔，头痛，呕吐，肢体活动情况。发现异常及时汇报医生进行必要的处理。输液速度60滴/分，防止引起颅内压增高，脱水剂要快，20%的甘露醇250ml，在30min内滴完，定期复查电解质及观察尿量变化。保持引流管在位(ziwi)，通畅，观察引流液的颜色，性状，量，定期更换引流袋，严格执行无菌操作原则。第二十八页，共三十三页。28脑外伤个案查房给予高蛋白，高维生素，易消化饮食。保持伤口敷料清洁，干燥，如敷料有渗血（液）及时汇报医生更换，严格执行无菌操作原则保持床单元清，整齐，干燥。每2小时协助轴线翻身。根据患者病情及自理程度做好基础护理，生活护理，落实安全措施。告知患者健侧卧位或平卧位，避免缺损区脑组织受压。向患者及家属讲解疾病相关知识，注意事项，做好心理护理，避免情绪激动。注意手卫生(wishng)，防止交叉感染。第二十九页，共三十三页。29脑外伤个案查房护理(hl)评价患者(hunzh)因经济原因已于3月12日签字出院回当地医院治疗。出院时患者生命体征平稳，伤口敷料清洁干燥，无各种护理并发症发生。做好出院宣教。 第三十页，共三十三页。30脑外伤个案查房思考题1、头皮分层?2、脑外伤分类？3、何为中间清醒