中国神经外科重症患者感染诊治专家共识CB

1、中华医学会神经外科学分会、中国神经外科重症管理协作组中国神经外科重症患者感染诊治教授共识（）第1页 神经外科是危重症患者较多专业之一，而细菌感染又是神经外科重症患者临床诊治难点及重点，尤其是神经外科重症患者医院取得性感染是影响临床治疗效果以及患者预后主要原因之一。选择合理抗菌药品、用药路径及疗程对临床结局至关主要。中国神经外科重症患者感染诊治教授共识()主要针对神经外科重症患者医院取得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等,参考国际国内最新循证医学证据,提供了相关感染预防、诊疗及治疗等推荐意见, 供相关专业临床医护人员参考使用。前 言第2页目 录12中枢神经系统感染：流行病学；危险原因、诊疗标准

2、、治疗肺部感染：流行病学、危险原因、发病机制、诊疗标准、治疗、预防3其它系统感染：导管相关性尿路感染、血管内导管相关感染、单纯外科伤口感染第3页 流行病学 危险原因 诊疗标准 治疗1中枢神经系统感染 预防第4页流行病学特点医院取得性感染总体发生率约为6% 12%,主要类型有医院取得性肺炎 (HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP)、中枢神经系统感染及手术切口感染(SSI),另外,还包含重症患者患者常见感染,如尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染及压疮等。01我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤脑外伤或头皮裂伤超出 4 h手术部位感染发生率为 10% 25% ;清洁-污染手术包含进入鼻旁窦或

3、乳突手术、修补开放性颅骨骨折 或 无 菌 技 术 有 明 显 缺 陷 者, 感 染 发 生 率 为6.8% 15% ;清洁手术感染率为 2.6% 5%02凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等革兰染色阳性细菌，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)多见。60%近年来,革兰染色阴性细菌尤其是鲍曼不动杆菌感染有增多趋势。第5页危险原因手术时间 4 h术中大量失血脑脊液漏高龄开放性伤口近期接收化疗以及免疫抑制剂治疗大剂量糖皮质激素引流管放置 72 h糖尿病或血糖控制不良第6页诊疗标准 符合以下 1 5项者为病原学确诊标准。符合以下1 4 项者为临床诊疗标准。 排除及判别诊疗:细菌性中枢神经系

4、统感染要与病毒性脑炎、胶质瘤、转移瘤、肿瘤脑膜癌转移、中枢神经系统真菌感染进行判别。2临床影像学3血液检验4脑脊液普通性状检验5细菌学检验1临床表现第7页意识及精神状态改变 新发谵妄、烦躁、嗜睡、昏睡、甚至昏迷等进行性意识状态下降颅内压增高症状 头痛、呕吐、乳头水肿等经典颅内压增高三联征脑膜刺激征 多数患者会出现颈抵抗、克氏征( + ) 以及布氏征( + )伴发症状 因颅内炎症反应所致局灶性症状,以及癫痫、低钠血症以及下丘脑垂体功效降低等症状。 脑室腹腔分流患者可有腹部压痛、反跳痛等急性腹膜炎症状全身感染症状 体温异常(体温超出38 或低于36 ) 、白细胞增多、心率和呼吸加紧等全身炎症反应症

5、状和体征。12345临床表现第8页CT 或 MR 可有脑内弥漫性水肿、硬膜增厚强化或者脑室系统扩张,病史较长增强影像学检验可出现经典环形强化占位性病变。 MR 弥散加权成像也有利于脑脓肿判别诊疗。临床影像学第9页血常规白细胞高于 10 109/ L,或中性粒细胞百分比超出 80% 。血液检验第10页腰椎穿刺 大部分颅内感染患 者 压 力 200 mm H2O ( 1 mm H2O = 0.009 8k Pa)。脑脊液性状 炎症急性期脑脊液多为浑浊、黄色或者经典脓性。 炎症慢性期在炎症局限包裹情况下脑脊液能够表现为正常清亮透明性状。脑脊液 白细胞总数 100 1 000 106/ L,多核白细胞

6、数 70% 。 当脑脊液混有血液时,可按公式校正计算:白细胞(脑脊液) 校正数 = 白细胞(脑脊液) 测量值 -白细胞 (血液) 红细胞(脑脊液) / 红细胞(白细胞) 106脑脊液葡萄糖含量降低 糖 2 6 mmol/ L,脑脊液葡萄糖/ 血清葡萄糖比值 0 45 g / L脑脊液乳酸升高 对诊疗颅内感染有一定参考价值123456脑脊液普通性状检验脑脊液分子生物学技术 脑脊液涂片及培养阴性,诊疗有困难患者,可采取 PCR 等分子生物学技术帮助进行病原学判定。7第11页脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检验阳性。 但脑脊液细菌检验阳性率不高,尤其是应用抗菌药品后获取标本。 培养阳性是诊疗金

7、标准,但需要除外标本污染。细菌学检验第12页治疗抗菌药品治疗外科干预治疗控制颅内压，预防癫痫疗效评判标准及治疗时程第13页在怀疑中枢感染时,应留取相关标本进行细菌涂片或培养后,及时开始经验性抗菌药品治疗。选择易透过血脑屏障抗菌药品推荐首选杀菌剂中枢神经系统感染提议使用说明书允许最大药品剂量以及可能长疗程治疗。经验性抗菌药品治疗 72 h 无疗效不佳者,考虑调整改疗方案。1234抗菌药品治疗标准第14页细菌耐药低风险细菌耐药高风险治疗方案治疗方案可选方案奈夫西林或者苯唑西林 2 g,静脉滴注,6 次/ d + 头孢三代或者头孢四代糖肽类药品万古 霉 素 15 20 mg/ kg, 静脉 滴 注,

8、 2 3 次/ d + 头孢三代或者头孢四 代; 糖肽类药品万古霉 素 15 20 mg/ kg, 静脉 滴 注, 2 3 次/ d + 美罗培南 2 g,静脉滴注,3 次/d糖肽类药品可选取去甲万 古 霉 素, 推 荐 用 法:0.8 g, 静 脉 滴 注,2 次/ d;对万古霉素耐药、不敏感、过敏或者不耐受情况下使用利奈唑胺替换万古霉素 ,推荐使用方法:600 mg,静脉滴注,2 次/ d ;(头孢类过敏或者美罗培南有禁忌者使用氨曲南或者环丙沙星替换头孢类及美罗培南,推荐使用方法:氨曲南 2 g, 静 脉 滴 注, 3 4 次/ d;环丙沙星 0. 4 g,静脉滴注,2 3 次/ d中枢神

9、经系统感染经验治疗方案第15页目标病原菌治疗方案可选方案MRSA 以及 MRS Con糖肽类药品万古霉素 15 20 mg/ kg静 脉 滴 注, 2 3次/ d(详细方案依据体外药敏试验糖肽类药品可选取去甲万 古 霉 素, 推 荐 用 法:0.8 g 静脉滴注,2 次/ d;对万古霉素耐药、不敏感、过敏或者疗效差情况下使用利奈唑胺替换万古霉素 ,推荐使用方法:600 mg,2 次/ d ; 假如分离菌株对利福平敏感,可联适用药,推荐使用方法:利福平600 mg 口服,1 次/ d鲍曼不动杆菌美罗培南 2 g 静脉滴注,3 次/ d ( 美 罗培南 3 4 h 静脉连续泵入,可能会提升药 物

10、治 疗有效性）碳青霉烯类耐药菌株能够考虑使用头孢哌酮舒巴坦钠 3 g 静 脉滴注,3 4次 / d;舒巴坦钠1 2 g 静脉滴注,4 次/ d+ 米诺环素 100 mg 口服,2 次/ d; 对泛耐药或者全耐药菌株必要时能够联适用 药, 以及多黏菌素鞘内用药铜绿假单胞菌大肠埃希菌头孢他啶或者头孢吡肟 2 g 静 脉 滴注,3 次/ d环丙沙星 0. 4 g 静脉滴注,2 3 次/ d; 美罗培南 2 g, 静 脉 滴 注, 3次/ d肺炎克雷伯菌美罗培南2 g 静脉滴注,3 次 / d头孢吡肟 2 g 静脉滴注,3 次/ d肠球菌属耐药低风险肠球菌首选氨苄西林 2 g 静 脉 滴注,6 次/

11、d; 耐药肠球菌首选糖肽类药品万古霉 素 15 20mg/ kg, 静 脉 滴注, 2 3 次/ d(详细方案依据体外药敏试验）糖肽类药品可选取去甲万古霉素,推荐使用方法 0.8g 静脉滴注,2 次/ d;对万古霉素耐 药、 不敏感、过敏或者疗效差情况下使用利奈唑胺替换万古霉素 , 推 荐用 法:600 mg 静 脉 滴 注,2 次/ d; 假如分离菌株对利福平敏 感, 可联适用药,推荐使用方法:利福平 600 mg,口服,1 次 / d中枢神经系统感染目标性治疗方案第16页脑室内或鞘内抗菌药品应用当静脉用药 48 72 h 效果不显著、病情重时能够考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含防腐成份抗菌

12、药品(腰穿注射药品时因为颅内压力较高、渗透压梯度、药品浓度弥散不均匀、可引发化学性炎症导臻粘连等原因,对腰穿注射药品要慎重采取)使用，注射药品后应夹闭引流管 1 h 左右,需要依据病情考虑剂量、使用次数和每次用药量。脑室或者鞘内注射抗菌药品成人推荐每日剂量:阿米卡星 10 30 mg；庆大霉素 4 8 mg；多黏菌素E 10 mg；万古霉素 5 20 mg。第17页明确感染后,要进行必要病灶控制:如脑室外引流、彻底外科清创、人工植入物取出等。 造成感染脑室外引流、分流装置、Ommaya 囊均需要撤除,如感染包括骨瓣、颅骨骨髓炎和颅骨成型后感染,标准上需要去除骨瓣及人工植入物。 因感染造成脑积水

13、或者顽固性颅内压增高,需要进行脑室外引流。外科干预治疗第18页主要以引流以及渗透性脱水降颅压为主要方法；中枢神经系统感染极易引发癫痫发作，应主动预防癫痫。控制颅内压预防癫痫第19页脑脊液细菌培养阴性脑脊液常规白细胞数量符合正常标准脑脊液生化糖含量正常临床体征消失体温正常血液白细胞及中性粒细胞正常(除外其它部位感染所致细胞数异常)123456疗效评判标准1 2 周内连续 3 次以下指标正常为临床治愈治疗时程 中枢神经系统感染推荐长程治疗,经典感染治疗时程为 4 8 周。 符合临床治愈标准后继续应用抗菌药品治疗 1 2 周。第20页预防123广谱抗生素 清洁手术:以一代或二代头孢菌素为首选;头孢菌

14、素过敏者,可选取克林霉素;其它类型手术,宜依据对应危险原因和常见致病菌特点选择用药。 当病区内发生 MRS 株细菌感染流行时(如病区 MRS 株分离率超出 20% 时),应选择万古霉素作为预防用药。 如选择万古霉素,则应在术前 2 h 进行输注。 经口咽部或者鼻腔手术可加用针对厌氧菌甲硝唑。给药时机在手术切开皮肤( 黏膜) 前30 min( 麻醉诱导期),静脉给药,30 min 左右滴完,如手术延长到 3 h 以上,或失血量超出1 500 ml,可术中补充 1 次剂量。严格恪守“外科手消毒技术规范” 要求。开颅术前 1 d 充分清洗头部,术前 2h 内备皮;不使用刮刀,提议使用电动备皮器或化学

15、脱毛剂,经鼻腔及经口腔手术术前应充分进行清洁准备。 依据手术类型可适当预防使用抗菌药品。4除非必需,尽可能不放置引流物;尽可能采取密闭式引流袋或者负压吸引装置,降低引流皮片使用;各类引流管均须经过皮下潜行引出后固定;普通脑内、硬膜下或者硬膜外引流物应48 h 内尽早拔除;腰大池引流以及脑室外引流要注意无菌维护,预防可能医源性污染,病情允许尽早拔除,留置时间不宜超出 2 3 周,必要时更换新管。5手术操作中如放置有创颅内压监测、脑微透析探头以及脑氧及脑温探头等监测设备时应严格无菌操作,皮下潜行引出、固定并封闭出口( 防止脑脊液漏)。 术后严格按照无菌标准定时换药。第21页 主要类型 流行病学 危

16、险原因 治疗 预防 诊疗标准2肺部感染第22页主要类型HAPVAP患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院 48 h 后在医院发生肺炎。机械通气48 h 后至拔管后48 h 内出现肺炎，是 HAP 主要类型之一。医院取得性肺炎呼吸机相关性肺炎第23页流行病学若患者存在肺部基础疾病，更易并发 HAP，其中 90%为 VAP。 我国VAP 发病率在 8.4 49.3/1000 机械通气日，重症监护病房发病率显著升高。 神经重症患者一旦合并呼吸道感染死亡率大约为 13%。神经重症患者呼吸道感染多为耐药菌。 常见微生物包含 MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、 铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等国内资

17、料显示神经重症患者 HAP 发生率为 11.7% 30.9% ,病死率为 10.4% 35.3% ,占 ICU 全部感染患者 25% ,占医院感染 48.3% 。第24页危险原因神经重症疾病相关原因意识障碍、吞咽功效障碍、气道保护功效下降、合并肺部创伤、严重多发伤、麻醉手术时间长、术后延迟复苏及急性应激反应123基础健康状态和合并症高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变。治疗干预办法相关原因体位、机械通气时间和路径、呼吸道管理流程、营养支持情况、血糖管理、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用、镇痛镇静、低温治疗等。第25页诊疗标准临床诊疗标准生物标志物诊疗标准病原学诊疗标准肺内出现新或进展浸

18、润影,且同时存在以 下 两 种 以 上 症 状: 发 热、 中 性 粒 细 胞 增 多( 10 109/ L)或降低( 20%；死亡高风险原因包含 HAP 需呼吸机支持或合并脓毒症休克；结构性肺病：支扩、囊性纤维化HAP(非 VAP)经验性抗菌药品治疗第28页无多重耐药高风险原因有多重耐药高风险原因或合并需要联合治疗影响原因选以下 1 种药品:抗假单孢菌普通 内酰胺类抗菌药品或碳青酶烯类抗菌药品或单环 内酰胺类。选以下 1 种药品:覆盖抗假单孢菌普通 内酰胺类抗菌药品或碳青酶烯类抗菌药品或单环 内酰胺类联适用药:覆盖抗假单胞菌氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌 药 物; 万 古 霉 素 15mg/ kg

19、静脉滴注,2 3 次/ d 或者利 奈 唑 胺 600 mg 静 脉 滴注,2 次 / d注：VAP多重耐药高危原因，以下之一：90 d 内使用过静脉抗菌药品、VAP 同时有感染性休克、VAP 前发生急性呼吸窘迫综合征、VAP 前住院时间5 d、VAP发生前需急性肾脏替换治疗；合并需要联合治疗影响原因：所在病区 10% 革兰阴性菌对单药治疗耐药,或当地抗菌谱未知 VAP经验性抗菌药品治疗第29页目标病原菌治疗方案可选方案MRSA万古霉素 15 mg/ kg 静脉滴注2 3 次 / d 或者利奈唑胺 600 mg, 静脉滴注 2 次 含有以下 1 项者,首选利奈唑胺:万古霉素MIC 普遍1 mg

20、/ L;年纪 65 岁; 肥 胖( 体 质 量 指 数 30);既往使用过万古霉素治疗;肾功效下降;同时使用其它肾毒性药品产 ESBL 肠杆 菌 科 细菌 内酰胺类 / 内酰胺酶抑制剂复方制剂 或碳青酶烯类药品可联合氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药品产 KPC 肠杆 菌 科 细菌替加环素联合碳青酶烯类或者双碳青烯类抗菌药品联合黏菌素或多黏菌素 B,可辅助雾化吸入铜 绿 假 单 胞菌抗假单孢菌 内酰胺类/ 内 酰 胺 酶 抑 制剂、头孢菌素、碳青霉烯类或黏菌素可联合抗假单胞菌氨基糖苷类或喹诺酮类鲍曼不动杆菌非耐药: 内 酰 胺类;多重耐药: 内 酰 胺类 或 碳青 霉 烯类 抗 菌药品可联合氨基糖苷类

21、或喹诺酮类抗菌药品治疗。泛耐药: 含 舒 巴 坦 制 剂联合;多黏 菌 素为 基 础联合;替 加 环素 为 基础 联合联合米诺环素或多西环素; (联 合舒巴坦或碳青酶烯类 或 替 加 环 素; 联 合 舒 巴 坦、碳青酶烯类全耐药: 多黏菌素联合辅助吸入黏菌素嗜麦芽窄食单胞菌磺胺 甲 唑、 内 酰 胺类/ 内酰胺酶抑制合剂联合氟喹诺酮类,备选方案为黏菌素或替加环素 肺部炎症目标性抗菌药品治疗第30页经验性抗感染治疗 48 72 h 后,依据临床、生物标志物、影像、病原学结果进行评定:若初始治疗反应好,可继续维持以上方案或逐步降阶梯治疗或逐步停用抗菌药品。 若初始治疗反应差,往往病原学培养为 多

22、重耐药，则应调整抗菌治疗药品或联合治疗。 常见 多重耐药神经重症肺炎抗感染治疗：注意非发酵菌感染引发 HAP 和(或)VAP 已经成为当前神经重症主要致病菌。 要基于抗菌药品敏感性试验结果选择抗菌药品进行特异性治疗,铜绿假单胞菌 HAP 和(或)VAP 患者在无脓毒症休克或死亡高风险时,以及抗菌药品敏感性试验结果已知时,推荐使用对菌株敏感单一药品治疗,而非联合治疗。 处于脓毒症休克或死亡高风险时,提议联合使用 2 种对菌株敏感抗菌药品,而非单药治疗。 鲍曼不动杆菌依据非多重耐药、MDR、XDR 和 PDR 来选择抗菌药品和决定是否联合治疗。第31页普通护理及治疗 物理治疗气管切开和机械通气 营

23、养支持治疗其它治疗1234第32页依据体温、PCT 和 CPIS 评分来评定肺炎治疗效果及是否治愈。疗效评判标准及治疗时程无多重耐药 菌感染风险 HAP 和/或VAP 推荐疗程 78 d，有多重耐药菌感染风险推荐最少 14 d 左右疗程。第33页预防包含肠内营养及肠内营养方式、早期康复治疗、预防性应激性溃疡办法、选择性消化道和(或) 口咽部去污、抗菌药品合理选择、尽可能缩短机械通气时间等镇静评定及在允许情况下每日唤醒、天天评定人工气道必要性并尽早拔除、防止平卧尽可能使患者头位 30以上、洗必泰口腔护理伍、插管 48 h 以上采取声门下吸引。降低外源性污染,包含呼吸机清洁与消毒、呼吸回路更换等治疗相关预防集束化预防器械相关预防强调手卫生、气管插管路径、气管切开时机管理。包含环境卫生和保护性隔离、抬高床头 30-45、声门下引流、口腔护理、胃残留量监测、动力床治疗或翻身、气管内导管气囊压力、气道湿化。操作相关预防护理相关预防第34页 导管相关性尿路感染 单纯外科伤口感染 血管内导管相关感染3其它系统感染第35页导管相关性尿路感染1.特指患者留置导尿管后或拔除导尿管后 48 h内发生泌尿系统感染。2.导尿时选择适合最小孔径导尿管,最大程度降低尿道损伤4