PICC常见并发症及护理

1、PICC并发症及护理 长宁县人民医院刘丹 第1页 教学目标了解PICC并发症掌握PICC常见并发症症状与体征掌握PICC常见并发症预防与护理第2页定义：经外周静脉置入中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心房连接处，即右心耳处。为患者提供中长久静脉输液治疗：7天1年。静脉选择：贵要静脉（首选）、肘正中静脉、头静脉第3页适应症禁忌症缺乏外周血管通路、需长久静脉输液患者缺乏外周静脉通路、肘部血管条件差患者需重复输血或血制品、胃肠外营养患者穿刺部位有感染或损伤输注强刺激性、发疱性药品患者（如化疗药）接收乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫术后患侧上臂静脉输注高渗透性药品患者（如甘露醇）上腔静脉压迫综

2、合征安置中心静脉导管风险较高插管路径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史早产儿、低体重新生儿、家庭病床患者PICC适应症和禁忌症第4页PICC优点降低了频繁静脉穿刺给患者带来痛苦，处理了外周血管条件差患者输液难问题。PICC留置时间长达1年，能为患者提供中期至长久静脉输液治疗，能满足肿瘤患者化疗疗程需要。有报道PICC留置时间超出2年，无任何并发症发生。导管轻易固定，稳定性好，液体流速不受患者体位影响，输液时极大方便了患者活动。建立安全血管通路，防止了化疗药品外渗和局部组织刺激，保护了患者外周静脉，也控制了医疗风险。PICC置管比CVC置管危险性低，感染发生率也低，防止了颈部和胸部穿刺

3、引发严重并发症，如：血胸、气胸。由护士穿刺操作，提升了护士工作效率，降低护士职业暴露，表达护理工作先进性，促进专科护理发展。第5页PICC与CVC比较导管PICCCVC置管并发症只有轻微疼痛和少许出血，无危机生命并发症有危机生命并发症，如血胸、气胸、空气栓塞，误伤动脉出血留置时间留置时间长，可达1年，能满足肿瘤患者6个疗程治疗时间留置时间短，无法从时间上满足肿瘤患者治疗需求感染率感染率低（21%）置管人员要求经过培训护士能够置管护士无资质置管，需专科医师置管导管维护费用和方便程度治疗间歇期每七天用盐水冲管、肝素钠盐水封管1次即可治疗间歇期每12天必须用盐水冲管、肝素钠盐水封管1次，维护费用高液

4、体流速不受体位影响受体位影响带管出院能够，只需每七天到门诊做一次导管维护比较危险，也不方便从材质和导管内壁沉积物上看导管设计应用时间长，材质好，长时间应用导管内壁沉积物相对较少导管设计应用时间短，材质粗糙，长时间应用导管内壁沉积物相对较多第6页PICC常见并发症及处理第7页并发症置 管 中导管送入困难导管异位出血与皮下血肿置 管 后拔导丝困难心律失常误伤动脉、神经静脉炎深静脉血栓形成导管相关性感染导管堵塞穿刺处渗液过敏性皮炎导管移位导管破裂/断裂导管脱落拔管困难重点第8页静脉炎定义-是因为各种物理、化学。生物原因对血管壁刺激造成血管壁炎症反应。分级- 0级没有症状 1级输液部位发红，伴有或不伴

5、有疼痛 2级输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿 3级输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成， 可触及条索状静脉 4级输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉，长度2.5cm，有脓液流出分型-红肿型沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛 硬结型沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索感 坏死型沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层 闭锁型静脉不一样，逐步形成机化第9页静脉炎 分类 - 机械性静脉炎 - 细菌性静脉炎 -血栓性静脉炎 一旦发生，必须确认静脉炎类型 提议依据INS静脉炎分级标准连续监测患者情况第10页静脉炎（机械性静脉炎）临床表现 常于置管后一

6、周内，以48-72小时多见，好发于穿刺点上方 原因 精神担心- 静脉痉挛 血管条件差：曾经外周血管化疗、长久输液 穿刺部位选择不妥：靠近活动关节 导管型号、材质选择不妥 送管速度过快：每次1cm 滑石粉等微粒 置管后术肢过分屈伸，导管重复进出血管第11页静脉炎（机械性静脉炎） 预防 严格执行执业准人，提升穿刺技巧，防止重复穿刺 严格掌握PICC适应证和禁忌证 合理选择血管和导管型号 规范操作行为，送管动作轻柔匀速 置管过程中保持与患者良好交流，做好心理疏导，分散注意力 冲净手套上滑石粉/戴无粉手套 置管后用增强型透明敷贴（10*10cm）在穿刺点上方5cm处沿着血管走向外贴，24-48小时湿热

7、敷上臂血管，2-3次/天，20-30min/次，连续一周 肘关节上置管（超声导引结合塞丁格置管技术） 处理 抬高患肢，肢体制动，促进静脉回流，缓解局部症状 给予心理抚慰，防止连续担心。红肿热痛部位冷热敷交替，减轻局部症状 局部涂喜疗妥软膏/25%或50%硫酸镁湿敷/局部六合丹中药外敷第12页静脉炎（细菌性静脉炎/穿刺点感染）临床表现 穿刺部位红、肿、热、痛，皮温升高，有脓性分泌物，无全身症状 原因 患者放化疗后免疫力低下，有潜在感染危险 操作前后手卫生不规范 导管植入过程及维护期间执行无菌技术不严， 皮肤消毒不严，消毒范围不够 敷料护理不良，冲封管不规范，致导管内回血 形成血凝块，使细菌滋生第

8、13页静脉炎（细菌性静脉炎/穿刺点感染） 预防 患者放化疗期间增强本身免疫力，预防感冒 严格执行无菌技术和手卫生规范 导管置入前，先清洁穿刺部位皮肤，穿刺点彻底消毒，消毒范围：上下直径20cm，两侧至臂缘 置管后第一个二十四小时更换敷料，以后最少每周维护一次，如敷贴卷边或潮湿、肝素帽内有血迹应随时更换 注意病房通风换气 严密观察穿刺点局部情况 处理 抚慰患者，亲密观察穿刺局部和全身症状，定时检测体温 加强穿刺局部换药，遵医嘱予局部抗生素换药治疗，注意无菌操作和手卫生；分泌物作细菌培养 若局部处理后症状不减轻，反而出现发烧症状，考虑拔出导管做导管细菌培养第14页静脉炎（血栓性静脉炎/静脉血栓形成

9、）临床表现 患者主诉置管部位沿静脉走行出现发红、疼痛、肿胀、肢体麻木、刺痛感，肩颈部不适 原因 选择血管直径与导管型号不匹配 头静脉、肘正中静脉置管 血管内膜炎症、增厚、损伤 患者卧床时间多，活动降低，血液流速减慢 置管不顺利，重复送管，损伤内膜 导管尖端未抵达上腔静脉位置，或导管异位 患者血液高凝状态 患者过分担心，置管侧肢体不活动造成血流迟缓第15页 预防 置管前系统评定，选择适当血管及导管 准确测量导管植入长度，使导管尖端抵达上腔静脉下1/3 尽可能选择右侧贵要静脉 提升穿刺技巧，防止重复穿刺 置管后用增强型透明敷贴（10*10cm）在穿刺点上方5cm处沿着血管走向外贴，若穿刺不顺利，即

10、用20%/50%硫酸镁湿敷 置管后72小时后，嘱患者患肢做握拳活动，3次/天，20-30min/次 置管期间每日饮水量达2500-3000ml 患者主诉患肢有胀痛不适先兆，进行血管彩超排查静脉炎（血栓性静脉炎/静脉血栓形成） 处理 抚慰患者，抬高患肢制动，不能揉搓患肢 25%或50%硫酸镁湿敷/局部六合丹中药外敷 遵医嘱小剂量口服华法林/阿司匹林，同时皮下注射低分子肝素钠两周 定时复查血管彩超第16页深静脉血栓形成临床表现 腋静脉前臂、手部肿胀、胀痛，手指活动受限 腋静脉-锁骨下静脉整个上肢肿胀，伴有上臂、肩部、锁骨上和患侧前胸壁等部位浅静脉扩张，上肢下垂是，症状加重 上腔静脉在上肢静脉回流障

11、碍基础上，还有面颈部和眼睑肿胀，球结膜充血水肿；颈部、胸壁和肩部浅静脉扩张，常伴有头痛 原因 导管型号与血管直径不匹配 穿刺技术不熟练，重复穿刺和送管，造成 内膜受损 导管周围形成纤维蛋白鞘 患者血液高凝状态 患者血流迟缓 化疗当日安置PICC 导管移位第17页 深静脉血栓形成 预防 置管前系统评定，选择适当血管及导管 准确测量导管植入长度，使导管尖端抵达上腔静脉下1/3 尽可能选择右侧贵要静脉 提升穿刺技巧，防止重复穿刺 置管后用增强型透明敷贴（10*10cm）在穿刺点上方5cm处沿着血管走向外贴，若穿刺不顺利，即用20A%/50%硫酸镁湿敷 置管后72小时后，嘱患者患肢做握拳活动，3次/天

12、，20-30min/次 置管期间每日饮水量达2500-3000ml 患者主诉患肢有胀痛不适先兆，进行血管彩超排查 处理 抚慰患者，嘱卧床休息，患肢抬高超出心脏水平，不能揉搓患肢 遵医嘱使用抗凝溶栓药品 用25%/50%硫酸镁湿敷；六合丹外敷 观察患肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，定时复查血管彩超观察血栓转归第18页导管相关性感染临床表现局部感染：穿刺部位2cm内局部皮肤红肿热痛，有硬结，穿刺点有炎性分泌物，导管尖端细菌培养阳性，血培养阴性隧道感染：隧道式导管覆盖表面组织和穿刺部位2cm、沿置管皮下路径出现红肿热、压痛，不伴有全身感染表现，导管尖端细菌培养阳性，血培养阴性血流感染（CRBSI）：安置

13、血管内导管患者出现不明原因发烧、寒战或低血压等全身感染症状。导管尖端细菌培养和血培养均为阳性 感染路径 皮肤置管部位 导管接头 输入污染液体 第19页导管相关血流感染 预防 置管前系统评定，选择适当血管及导管 准确测量导管植入长度，使导管尖端抵达上腔静脉下1/3 尽可能选择右侧贵要静脉 提升穿刺技巧，防止重复穿刺 置管后用增强型透明敷贴（10*10cm）在穿刺点上方5cm处沿着血管走向外贴，若穿刺不顺利，即用20A%/50%硫酸镁湿敷 置管后72小时后，嘱患者患肢做握拳活动，3次/天，20-30min/次 置管期间每日饮水量达2500-3000ml 患者主诉患肢有胀痛不适先兆，进行血管彩超排查

14、 处理 抚慰患者，嘱卧床休息，患肢抬高超出心脏水平，不能揉搓患肢 遵医嘱使用抗凝溶栓药品 用25%/50%硫酸镁湿敷；六合丹外敷 观察患肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，定时复查血管彩超观察血栓转归第20页导管堵塞临床表现输液速度减慢或停顿给药阻力大无法抽回血无法冲管输液泵连续高压报警导管内可见沉淀物或凝固血液可突然发生，也可连续加重 第21页导管堵塞 非血凝性原因 不正确固定方法使导管打折 维护不妥，未及时或正确冲管 药品沉积：甘露醇等 药品配伍禁忌 脂类药品堵塞：TPN、脂肪乳 导管易位血凝性原因 维护不妥，未正确冲封管 患者血液高凝状态，血栓，纤维鞘阻塞 胸腔内压力增高，血液反流入导管 导管末

15、端易位原因第22页导管堵塞 预防血栓性堵管 输液过程中亲密巡视患者，及时更换液体，预防血液回流引用输液泵和微泵输液时合理设置报警装置，保持液体输注通畅，滴速适宜，防止滴速慢造成回血堵管防止导管侧肢体下垂或受压，导致血流迟缓，形成血凝块堵塞导管按不一样导管维护说明，正确进行冲封管PICC输液时进食或如厕，保持液体高度距离心脏水平100cm 预防机械性堵管合理选择血管和导管型号，提升一次性穿刺成功率正确选择穿刺点，妥善固定导管，预防导管打折、移动或滑出，检验导管输液是否通畅合理用药，降低药品联合输注，注意药品配伍禁忌不一样药品输注之间要用生理盐水进行冲洗，输注脂肪乳、氨基酸等前后用生理盐水冲管第2

16、3页导管堵塞处理 检验导管是否打折，患者体位是否恰当，导管尖端位置是否正确若导管堵塞，可推注少量生理盐水冲洗导管，若阻力较大，不可强行推注，以免将形成血栓推入血流中造成栓塞用10ml注射液器缓慢回抽，观察血凝块是否能抽出必要时利用特殊技术使导管再通技术使导管再通（血液因素产生堵塞应选用尿激酶；脂肪乳引起堵塞选择70%乙醇；药物趁机应根据药物PH选择弱盐酸或碳酸氢钠）负压再通法第24页负压再通法（传统）Step1: 去除肝素帽，连接预充好三通 含有约1毫升5000u/ml尿激酶5毫升注射器 10毫升空注射器第25页负压再通法（传统）Step2: 旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通第26页

17、 Step3:回抽10毫升注射器针栓至89毫升刻度使导管管腔内形成负压负压再通法（传统）第27页 Step4:旋转三通，使5毫升注射器与导管管腔相通在负压作用下，尿激酶进入导管管腔负压再通法（传统）第28页 Step5:旋转三通，关闭导管管腔，让溶栓剂在管腔内停留20-30分钟左右，方便发生作用负压再通法（传统）第29页 Step6: 20-30分钟后，用10毫升注射器抽吸约3毫升血液， 以确定导管通畅弃去回抽血液和药液。若30分钟后仍未通，可重复以上操作数次至导管完全通畅，再行冲封管负压再通法（传统）第30页负压再通法（改良式）Step1: 碘伏消毒肝素帽2遍，用10ml以上注射器抽吸导管，

18、使导管内形成负压第31页 Step2: 拔出空注射器确保负压存在负压再通法（改良式）第32页 Step3: 连接1ml尿激酶稀释液注射器，利用负压将药液自动吸进导管保留2-4小时。若未能复通，重复上述操作直至抽见到回血，回抽2-3ml血液弃掉，再行冲封管负压再通法（改良式）第33页穿刺处渗液临床表现置管穿刺处渗出无色透明或黄色液体原因纤维蛋白鞘形成患者低蛋白血症体内导管破裂置管时淋巴管损伤第34页 预防评定基础疾病，纠正低蛋白水肿置管穿刺不易过深，防止损伤淋巴管拔导丝动作轻柔，防止损伤导管妥善固定导管，防止导管自由出入处理输注蛋白、血浆制剂，提升血浆渗透压置管穿刺点用无菌泡沫型敷料，弹力绷带加

19、压包扎敷料浸湿后及时更换指导患者正确活动，降低导管自由进出必要时拔管穿刺处渗液第35页过敏性皮炎临床表现导管与敷贴接触处出现各种各样皮疹、湿疹。荨麻疹原因性别原因-女性比男性易发过敏体质季节原因-夏季易发透明敷料及消毒剂第36页过敏性皮炎预防评定有没有过敏物质，合理选取透明敷料和消毒剂夏季保持PICC质管处皮肤清洁干燥，防止高温下户外活动指导合理饮食处理抚慰患者，分析原因，耐心解释对透明敷贴过敏者，使用纱布固定；对酒精/安尔碘过敏者，使用碘伏局部轻度瘙痒者予口服抗过敏药，症状严重者予肌注苯海拉明20mg、异丙嗪25mg过敏处皮炎用地米针剂5mg+庆大霉素针剂8万U湿敷，或可松软膏、地米软膏、薄

20、荷炉甘石洗剂外涂PICC穿刺点出现水疱者，予磺胺+地米+NS湿敷换药第37页纱布固定法第38页纱布固定法第39页纱布固定法第40页纱布固定法第41页导管移位临床表现导管外露刻度数不变，患者普通没有临床症状，偶有输液滴速减慢或无法抽到回血原因个体差异-解剖变异，腔静脉粗大、开口位置不一体位不妥-过分牵拉置管侧颈静脉及颈部组织导管植入长度不够胸腔压力增高第42页导管移位预防加健壮康宣传教育，防止大幅度运动预防化疗副作用和感冒，防止呃逆、咳嗽等增加胸腔压力原因准确测量置入长度，使导管到达预定位置监测外露长度预防导管牵拉滑出处理复位：在直立或端坐位情况下予重力输液或用50ml注射器重复推注生理盐水，必

21、要时介入导丝帮助复位假如留置时间短，可退管至锁骨下静脉，用于普通输液拔管第43页导管破裂/断裂临床表现导管渗血、渗液或完全断开原因 穿刺鞘重复使用损伤导管 导丝划伤导管 修剪导管不妥 安装连机器方法不妥 不正确导管固定 暴力冲管和高压注射所致 锐利物品意外损伤 患者躁动、精神异常第44页导管破裂/断裂预防置管前检验导管并预冲防止暴力送管造成导丝划破导管，防止使用锐器禁暴力冲管，使用10ml以上注射器冲封管C形固定导管尾端，防止曲肘时导管与托盘或连接器连接处打折导管外露5-6cm，防止导管受到牵拉禁忌在导管处使用胶布缠绕、酒精消毒尽可能使用透明敷，方便观察导管情况加强导管观察，维护时注意有没有渗液、渗血现象，若有异常及时汇报处理做