ASA麻醉医师应了解的起搏器和除颤器

1、麻醉科医师需了解心脏起搏器和除颤器知识ASA知识更新Eric W.Nelson，Aman MahajanJacques Neelankavil，Alina Nicoara第1页背景当前，带有心脏植入电子设备并需要进行手术或介入治疗患者越来越多。据统计，在美国已经有超出300万人植入起搏器，超出300,000人植入心律转复除颤器（ICD）。这些设备使用也在全世界范围内增加。因为这些设备普及，技术快速更新和越来越多携有这些设备患者需要接收手术，麻醉科医师需要熟悉怎样管理这些围手术期患者并了解新设备更新知识。，美国心律学会（HRS）和美国麻醉科医师协会（ASA）联合公布了一份关于携有电子装置患者围手

2、术期管理教授共识，美国心脏协会，美国心脏病学会和胸外科医师协会也合作参加了这项教授共识。本文为该类患者提供相关治疗信息以及指导团体处理方法。第2页1起搏器起搏器主要功效是预防心动过缓。技术进步以及对心脏传导生理了解，均推进了生理性起搏发展。主要包含在不一样心率范围内维持正常心房心室激动，改变心率以适应代谢需要，保持心室正常激动。标准起搏器有单腔（心室）和双腔（心房和心室）两种类型。主要针对窦房结功效障碍或心脏传导阻滞。当患者出现显著症状或甚至因起博停顿造成心搏骤停时，可考虑植入起搏器。依据HRS/ASA教授共识，起搏器在开始使用一年内需要接收随访。在围手术期也需要随访，需要取得患者使用起搏器相

3、关适应证、型号、程序、电池寿命、电极导线类型和功效等主要信息。第3页1起搏器电磁干扰（EMI）是围手术期最常见问题也是造成起搏器和除颤器功效异常原因。EMI可能造成过感知从而抑制起搏、导线组织接触点损伤、脉冲发生器损坏和触发电复位模式。围手术期EMI最常见原因是单极电刀。尽管双极电刀电流要小得多，但相对单极电刀使用率还是极少。在可能包括到电磁干扰过程中，并非全部依赖起搏器患者都需要将起搏器程序化至非同时模式，起搏器依赖患者行脐下部手术不需要程序化，行脐上手术或确定术中会发生电磁干扰，应采取以下几项办法来确保患者安全，首先，电极板放置应确保电流不要穿过脉冲器而直接从电刀到电极板，其次再经过程序化

4、或放置磁铁至非同时模式。第4页1起搏器围手术期常用磁铁使起搏器产生非同步模式，这种方法比较轻易实施，且只要磁铁被拿掉，起搏器就会恢复到原有设置。不过需要注意是磁铁反应心率随设备、制造商和心脏病医师为患者设置程序不一样而不一样。另外，磁铁放置提供非同步心率可能不适合于特定程序患者。有时，患者需要快速心率来增加组织氧输送。而相反，大多数磁铁速度通常是每分钟85次以上，这可能不适合于一大部分患者，如主动脉狭窄或冠心病患者。所以，这也使得手术前确认磁铁对每个患者影响很重要，并据此为他们制订个性化方案。第5页1起搏器过去几年，一种新无导线心脏起搏器已经问世。目前，Medronic Micra在美国是唯一

5、被批准使用无导线起搏器。Micra是一种经股静脉放置于右心室单腔起搏器。其模式包括VVIR、VVI，VOO和OVO四种。这些设备很新，所以在围手术期如何管理这些患者数据非常少。因为其体积小，这些设备没有磁铁传感器，所以不会对磁铁作出反应。建议是将这种设备调到VOO模式以降低电磁干扰导致过感知抑制。值得注意是，这些设备均使用与它们实际尺寸相同同一种程序调制器。第6页1起搏器另一个类型起搏器是当前日渐流行双心室起搏器，亦即心脏再同时治疗（CRT）。这些设备用于心衰、收缩功效不全和QRS间期延长患者。CRT已被证实能经过同时左心室收缩来降低死亡率、心力衰竭症状和心衰住院率。正因为如此，连续进行心室同

6、时起搏CRT患者应为起搏器依赖患者。值得注意是，这些设备可能仅仅是起搏器（CRT-P），但也更多是除颤器（CRT-D）。患者植入ICD主要或间接预防心搏骤停。在室性心律失常时经过超速起博，或除颤方式抵达治疗目标。需要重点关注是全部ICD含有起博功效，接收CRT-D患者应被认为是起搏器依赖患者。ICD或CRT患者可能较单纯起搏器植入患者有更多并发症，需每6个月随访一次。第7页1起搏器当磁铁被放置在ICD时，会抑制其除颤和抗心动过速起搏功效。磁铁去除后，抗心律失常功效恢复到原先设置程序状态。需要注意是磁铁不会改变ICD起搏功效。也就是说，假如存在电磁干扰可能时，需要专门将起搏器调整为非同时模式。如

7、果植入ICD患者，而且是起搏器依赖患者，而且EMI在操作中预期存在，最好是重新设置设备起搏和抗心律失常程序。第8页2除颤器由Boston Scientific 制造一个新型皮下ICD（S-ICD）已经上市，它应用也会连续增加。该设备最初在同意用于无心动过缓恶性室性心律失常除颤治疗。尽管其无法提供长久起搏，假如患者在治疗后成为重度心动过缓，它依然能够在除颤后给予每分钟50次起搏并连续30秒。S-ICD由脉冲发生器和一根单一皮下导线组成，脉冲发生器和导线都植入胸外皮下组织。当前，S-ICD只能植入左胸。脉冲发生器通常植入在第六肋间腋前线和腋中线之间。除颤导线从脉冲发生器囊袋内到剑突再沿胸骨左缘边界

8、在隧道内上行。第9页2除颤器尽管S-ICD和ICD组成不一样，但S-ICD与传统ICD磁铁反应一致。也就是说，磁铁作用于脉冲发生器会使其抗心律失常功能消失，磁铁去除后，设备则恢复预置程序状态。S-ICD有一个特征，当磁铁正确放置后会听到哔声音，这声音提示抗快速心律失常作用失效。如果没有听到哔一声，则建议更换磁铁位置。不论患者用是何种类型设备，植入CIED患者围手术期护理均需要团队合作。外科医师、麻醉科医师和CIED小组需要交流患者和设备专科信息。如上所述，需要查询起搏器一年内检测报告，ICD或CRT需要六个月内检测报告。第10页2除颤器需要关注患者适应证、设备类型，制造商和型号。假如手术前3个

9、月内有新导线植入，需了解当前电池使用寿命和设备程序。在设备程序设定中需要关注设备对磁铁放置反应。对研究小组还应注意设备或导线上是否有任何警示，以及相关起搏和除颤阈值。关于这类患者管理最终一部分提议是围手术期管理推荐。这些提议能够被认为是基于患者、设备和手术处置方案。假如手术在脐下，普通来说，设备不需要重新编程，因为EMI风险很低。对于脐以上手术，ICD用于心动过速治疗和频率适应性起搏功效均需关闭。起搏器依赖患者应经过重置编程或放置磁铁来实现非同时模式，当然前提是磁铁有效，且心率对患者和手术来说适宜。第11页2除颤器不幸是，并非全部ICED患者设备程序都是择期手术。当急诊手术时，并没有时间寻求C

10、IED小组建议或重编程序。在这些情况下，查明设备类型显得尤为重要（ICD vs CRT vs 起搏器）。可以经过患者携带卡片、病历或胸片来确定设备类型。假如是ICD，患者胸部X光片将显示心室电极有一个线圈，起搏器则没有。CRT患者在心脏冠状窦处有一个第三电极。心电图或者节律图帮助确定患者是经常需要起博而不是仅仅提供否定起搏器依赖线索。第12页2除颤器在非急诊情况下，脐下手术不需要干预设备。假如是脐上手术，应该使用磁铁关闭抗心动过速功效。假如在手术过程中使用单极电刀，应提议医师缩短时间以降低过感知风险。麻醉科医师应对CIEDs有一个基本了解，能了解这部分患者围手术期管理细微差异。伴随技术改变和人

11、口寿命延长，CIED治疗需求会连续增加，围手术期医师碰到这类患者也会愈加频繁。作者也注意到，有时训练有素CIED教授（心脏病教授、制造商代表）缺席，围手术期为这些患者提供整体照护使麻醉科医师职责成为真正围手术期医师。第13页3 导管射频消融导管消融已成为许多心律失常一线治疗方案。电生理研究和导管消融要在专门电生理试验室进行。电极导管通常经过股静脉进入，锁骨下，颈内静脉，或上肢静脉也可用于置入电极导管。假如要在左心植入电极，它将经过室间隔或主动脉逆行进入，并使用全身肝素化来预防血栓栓塞。不考虑标测技术，一旦成功地定位了心律上异位兴奋点，就能够使用低电压、高频射频能量（100khz到1.5MHz）

12、进行消融。第14页3 导管射频消融大多数并发症与血管通路有关（3%4%），包含出血，感染，血肿和血管损伤。心内导管放置和PES可能造成心脏节律紊乱进而血流动力学不稳定，需要实施直流电击。在射频消融术案例中，心脏穿孔造成心包填塞和完全性心脏传导阻滞需要起搏器置入发生率低于1%2%。肺静脉隔离所特有风险包含肺静脉狭窄和心房食管瘘（0.01%0.2%）。其它少见心内射频手术并发症包含瓣膜损伤、体循环栓塞和脑卒中（当进入左心时发生率低于1%）、膈神经损伤和放射性皮肤烧伤。由并发症引发死亡是非常少见（0.1%0.3%）。并发症预测原因包含器质性心脏病和消融多个目标位点。第15页3 导管射频消融对于大多数

13、类型心律失常，通常输注丙泊酚就足够到达镇静目标。然而，复杂房颤消融可能是很耗时（68小时），并有可能发生心房食管瘘风险。这种情况下能够经过放置在胃食管交界处口胃管口服造影剂来降低风险。当使用口服造影剂时，能够适用全身麻醉气管插管，但因为无意膈神经起搏刺激可能造成膈神经损伤，所以应防止神经肌肉阻滞剂。对于缺血性心脏病患者，全身麻醉也适合用于不稳定性单形室性心动过速消融。除标准监测之外还需要有创动脉监测，这取决于患者合并症情况。温度监测用于时间较长手术；监测食管温度能够降低房颤时心房食管瘘风险。全部情况下均应使用粘贴式除颤/起搏贴片，而且随时确保除颤器功效良好。第16页3 导管射频消融心脏射频消融

14、术中通气策略能够各种多样，能够常规模式，也能够非常规模式。但各种通气模式安全性和有效性，必须在手术开始之前清楚地讨论和约定。因为患者通常接收各种药品治疗，所以单个麻醉药在EP手术中作用数据是有限。抗焦虑药如咪达唑仑，阿片类药品如芬太尼，惯用于镇静。静脉麻醉药，如丙泊酚，氯胺酮，依靠咪酯和右美托咪定可用于诱导或维持全身麻醉。在诱发心律失常和作标测时，通常会出现短暂血流动力学不稳定。正性肌力药或血管加压药有利于维持血流动力学稳定。在这种情况下，与心脏病教授进行有效沟通对于安全和成功做好路途是至关主要。必须排除心脏穿孔造成心包填塞严重低血压情况。透视设备可能会妨碍紧急气道通路。应经过使用脉冲荧光透视和保护屏障来尽可能降低辐射暴露。第17页3 导管射频消融最近，在心脏手术室中实施了意在改进团体合作干预办法，比如团体培训，结构化沟通工具和统计。除了各个步骤time