鼻咽癌的护理查房

1、一例鼻咽癌患者个案护理查房 肿瘤二区 陈 勇 莲第1页查房过程病情介绍已处理护理问题现存护理问题护理查体潜在护理问题第2页1、病情介绍54床患者，赖允模，男，41岁，汽修工人，初汉字化，江西省赣州黄金开发区人。患者于1月初无显著诱因出现涕血并耳鸣，1月底诊疗为鼻咽癌T4N2M0期（08分期）。于1月30日，2月20日行DCF方案化疗（多西他塞138mgd1+顺铂138mgd2+5FU4.8g），化疗后出现2度胃肠道反应，2度胃肠道反应，2度口腔黏膜反应，0度粒细胞降低。3月10日为按期化疗入我科就诊，入院时右颈部可触及一大小为22cm肿大淋巴结。行鼻咽镜示：鼻咽黏膜充血，左顶壁表面粗糙不平，咽

2、隐窝饱满，见菜花样新生物易出血；-1月24病理活检示：鼻咽非角化性癌。第3页2、护理评定普通资料：既往身体健康，无心血管疾病史，无输血、外伤及手术史，无结核、肝炎等传染病史，无药品及食物过敏史。有高血压家族史、糖尿病、吸烟25年每日抽烟40余支。入院时体温36.3、脉博:84次/分、呼吸：20次/分、血压：140/99mmHg、身高：169cm、体重：75kg。发育正常，营养中等，神志清醒，活动自如，检验合作，全身皮肤正常。第4页2、护理评定心理社会方面：患者知晓病情，心态主动，比较乐观，治疗依从性高，对疾病有了一定了解。家庭经济情况普通，为新农合病人，家眷关心病人 。第5页2、护理评定专科检

3、验情况入院普通情况好，精神可，食欲可，大小便正常，体重无显著减轻。PICC导管通畅、周围皮肤完好、已按时维护，KPS评分：90分。经化疗右颈部肿块略缩小,质地变软，边界清楚。入院完善各项检验：血生化、三大常规、心电图。入院时血常规提醒：白细胞数目6.32*109/L、血红蛋白127g/L；空腹血糖8.21mmol/L、糖化血红蛋白327umol/L；心电图示窦性心律、房性早搏。第6页2、护理评定 专科治疗情况行放疗前洁牙,于3月12日行第3程DCF方案化疗，3月23日行放疗头模制作及CT定位，4月5日开始行调强适形放疗：剂量分布为：鼻咽部DT70.4GY/32f，颈部阳性淋巴结DT68.1GY

4、/32f，原发病灶高危区DT60GY/30f，颈部预防区DT54GY/30f。并行同期单周顺铂化疗（70mg）。第7页3、现在情况现为患者入院第6周，当前已完成鼻咽及颈部局部放疗10次。防跌倒坠床评分0分，疼痛评分2分。现诉精神尚可、食欲差，进食量较前少，体重显著减轻。诉口干、咽痛，进食时加重。咽颊粘膜发红、水肿见多个散在溃疡，左下牙龈根部有一1.0cm*1.5cm溃疡，可见白膜覆盖。现体温：36.5 、脉博80次/分、呼吸20次/分、血压135 /86 mmHg，空腹血糖7.6mmol/L,二级护理，半流质糖尿病饮食。第8页已处理护理问题与担心疾病预后相关 患者焦虑情绪消失，能积极配合各项治

5、疗及护理。 患者情绪乐观主动，配合各项治疗及护理。 焦虑 原因预期目标 效果评价 第9页护理办法1.热情主动接待病人，向其介绍住院环境、主治医生、责任护士、护士长、科主任等，消除陌生感2.多与患者沟通，给予关爱，建立与病人之间信任，在交谈中了解其心理动态3.详细向患者解释治疗方案、效果及预后，多给患者讲解一些成功病例，树立战胜疾病信心4.勉励患者说出焦虑原因，告诉家眷不要在病人面前担心5.通知患者可适量活动，有利于减轻焦虑状态第10页已处理护理问题预期目标：病人知晓相关疾病知识并掌握放疗功效锻炼内容及PICC带管知识。知识缺乏 原因：与缺乏鼻咽癌相关疾病知识、功效锻炼及PICC带管知识相关 。

6、效果评价：患者知晓部分疾病相关知识且基本掌握了功效锻炼内容。第11页护理办法通知患者放疗各阶段可能出现并发症及采取应对办法，干预效果，给病人充分思想准备。教会病人各功效锻炼方法，并定时检验其掌握情况及锻炼依从性。交代患者PICC相关注意事项及置管侧手臂功效锻炼第12页已处理医护合作问题预期目标：无呕吐、恶心症状减轻。恶心、呕吐 原因：与执行化疗药品顺铂相关 。效果评价：患者知晓化疗相关知识且无呕吐、恶心症状好转。第13页护理办法嘱进食轻易消化、有营养食物。其标准就是“三高一低”。“三高”就是高蛋白、高热量、高维生素，“一低”就是低脂肪遵医嘱给予止吐治疗，给予甲地孕酮调整食欲，嘱勤漱口 严密观察

7、患者呕吐情况，做好统计嘱患者多饮水，确保足够体液，必要时遵医嘱补液及补充电解质第14页现存护理问题与放射治疗相关。 预期目标 效果评价 不发生级口腔粘膜炎 经过治疗及护理现口腔粘膜炎为级。 一、口腔粘膜改变第15页护理办法在治疗过程中耐心问询患者症状,仔细观察口腔黏膜改变，并统计。饮食宜清淡、易消化温凉半流质或流质，防止辛辣、刺激性、坚硬食物。确保足够维生素摄入，以促进组织修复。保持口腔清洁湿润，按医嘱使用康复新液及自制漱口液交替漱口，勤观察溃疡改变。晨起、睡前用软毛刷双氟牙膏刷牙，饭后用制霉素液漱口。勉励患者多饮水，天天ml以上，口干时用10%甘草水或麦冬水含漱，并用胖大海、金银花适量泡茶饮

8、用，起到养阴生津，清热利咽作用。遵医嘱静脉用抗感染药品，以减轻炎症并预防合并其它感染。一旦发生-度时按医嘱暂停放疗。第16页现存护理问题二、舒适改变 与咽痛及口腔粘膜炎相关。 预期目标：患者疼痛感减轻效果评价：患者疼痛不影响睡眠。第17页护理办法评定口腔疼痛情况，并做好统计。疼痛加重时要及时通知医生，按医嘱必要时使用止痛药 勤漱口，保持口腔清洁多看书 、听音乐、看电视或与病友多沟通分散注意力第18页现存护理问题放射野皮肤完整 发生级放射性皮 炎。 预期目标 效果评价 Description of the contents三、皮肤完整性受损 与放疗所致放射 野皮肤发生放射性皮炎相关不发生重度放射

9、 性皮炎。 第19页护理办法穿宽松棉质无领柔软上衣，照射野皮肤不与粗糙物接触。照射野皮肤不用肥皂、沐浴露、粗毛巾擦洗。可用柔软棉布沾温水轻轻擦拭。防止过冷过热刺激。外出时防止阳光直晒。防止外涂刺激性或含重金属药品，如碘酊、乙醇等。局部皮肤不外贴胶布放射野皮肤放疗前后可用1%冰滑石粉撒于患处。冰片滑石粉有清凉、止痒作用，使用后病人感到刺痒感减轻，清凉舒适。放疗时轻轻拭去滑石粉预防影响放疗效果。也可用比亚芬保护局部皮肤，同时还要保持放射野标识清楚，绝不能私自涂改，不然将造成无须要损伤。放疗期间，要保持局部皮肤干燥，有汗就及时擦干，预防因水份电离加重皮肤损伤。使用电动剃须刀剃除胡须，及时修剪指甲，防

10、止撕剥和挠抓放疗位置皮肤，预防破坏皮肤完整性。第20页现存护理问题患者对外观改变稍有在意 患者能适应放疗后外观改变四、自我形象紊乱效果评价预期目标与放疗致放射野皮肤色素从容相关第21页护理办法事先通知疾病相关知识，教会患者及家眷相关护理技术及技能，交待清楚注意事项，治疗后及出院后给予必要生活指导，帮助患者及家眷正确认识疾病所致形体外观改变，提升对形体改变认识和适应能力。指导患者改进身体改观方法，如衣着合体和恰当装饰等；勉励患者参加正常社会交往活动。 第22页.护理查体！第23页潜在护理问题一、有感染危险 与放疗造成白细胞下降相关。预期目标：不发生感染。效果评价：患者未发生感染。第24页护理办法

11、每七天复查血常规1-2次，当病人白细胞降低时，注意休息，降低外出，降低探视。保持病室空气流通，病床单整齐，严格无菌操作，预防交叉感染发生，按医嘱使用升白细胞药品。嘱患者注意个人卫生，保持皮肤和口腔清洁，同时加强营养，增加机体抵抗力。第25页Creativity潜在护理问题预期目标：能够由口摄入足够食物体重无显著下降。 二、营养失调：与口 腔粘膜改变、咽痛进 食困难及放疗后食欲 减退相关。效果评价：患者进食量较前增多体重下降5千克。第26页护理办法勉励进食：即使进食困难，没有食欲，也要勉励病人加强营养，通知只有自己进食才能增强免疫力，勉励用自制漱口液漱口后疼痛减轻时进食，勉励多饮水，喝果汁、牛奶

12、等。主食应以半流食或软烂食物为好，如面条、蛋羹、肉汤、鱼汤、肉粥等。口味要清淡甘润，不宜过冷过热。遵医嘱加强营养支持治疗 。第27页潜在并发症张口困难 血糖过高PICC导管相关并发症颈部纤维化放射性脑损伤口腔干燥症血压过高放射性龋齿第28页口腔干燥症护理办法：当唾液分泌降低时，口腔很轻易感染，此时尤其要注意口腔清洁卫生，坚持漱口，每日68次，使用含氟牙膏刷牙。吸烟、喝酒会加重口干症状，所以患者应戒烟、戒酒平时能够咀嚼口香糖、含花旗参、山楂等来刺激唾液分泌。 用金银花、菊花、麦冬等中药泡水喝，减轻口干、咽干不适症状并采取活血化瘀、养阴生津中药辅助治疗。尽可能防止饮用太甜或含咖啡因饮料，如可乐。用

13、餐时能够小口地喝一些汤或水以代替唾液，帮助吞咽。能够选择一些质地较软、较细、轻易吞咽点心，如布丁、果冻、蒸蛋等。第29页张口困难护理办法：在放疗前、中、后，及时、有效地预防和治疗相关部位各种炎症病灶，能够降低放射性颡颌关节障碍发生。 嘱患者在放疗期间和放疗后天天坚持开、闭口腔练习，每日最少3次，每次20个，进行双侧颞颌关节部位按摩等。口咬软木塞练习张口动作。第30页颈部纤维化护理办法：放疗中或放疗后保护照射野皮肤，穿纯棉衣服，防止化学(局部涂抹或敷贴刺激性化学药品、清洁剂、化装品)及物理(烈日暴晒、冷热敷、衣领摩擦、搔抓)刺激等。放疗中及放疗后坚持做头颈部功效保健操，进行张闭口练习、颈部肌肉转

14、动、颞 颌关节按摩等。第31页放射性龋齿护理办法：放疗期间因为唾液腺内浆液腺破坏，唾液分泌降低，出现口干，此时应注意口腔清洁，每日饭后睡前片用软毛刷刷牙，刷牙方法为上下刷，并指导患者使用含氟牙膏，刷牙时用氟化物牙膏涂擦牙齿上23 min后再清洗口腔，以增加氟化物与牙齿接触时间。指导患者少饮甜饮料，以免口腔产酸增多，勤用呋喃西林液、茶水或朵贝尔氏液等含漱，以保持门腔清洁。放疗期间，勉励患者补充营养物质，增强体质以降低放射性龋齿发生。放疔后 嘱患者参加适当锻炼以增强体质，进行必要口腔健康教育，保持良好卫生习惯。口干者可利用舌在口内往返转动，左右上下各十屡次，按摩口颊和齿龈以促进局部血运，使唾液分泌

15、增加。放疗后尽可能不拔牙，若需拔牙须在放疗结束后最少2年，以防止放射性骨髓炎。放疗后应随诊，定时检验口腔，了解牙齿情况，发觉问题可及时处理，预防放射性龋齿继续发生与发展。第32页放射性脑损伤（REP）亲密观察病婧改变头痛、头晕，言语不清是REP主要病状，要亲密观察头痛程度、生命体征、意识、瞳孔改变、警觉脑疝发生。呕吐时保持呼吸道通畅，防止窒息。严重头痛者及时汇报医师，应用降脑压治疗，慎用中枢镇静、镇痛。对肢体乏力、直路不稳者，做好防跌倒护理。对定向障碍者，要留心其动向。瘫痪者应定时翻身拍背，预防褥疮发生。做好药品治疗护理REP治疗伎俩主要是大量糖皮质激素、脱水剂、神经营养药及脑细胞活化剂、抗凝

16、剂及抗血管药品及理疗等。大量应用糖皮质激素药品时，要指导患者按时服药，不能私自停药。长时间用甘露醇联合糖皮质激素者应注意观察尿液、定时检测肾功效和电解质，注意消化道和口腔黏膜在无出血及感染。应用抗凝剂者，注意观察其有没有皮下出血及消化道出血症状。做好生活护理嘱患者注意休息，保持充分睡眠，保持情绪稳定，进高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。对吞咽困难、饮水呛咳患者，饮水、进食时要慢咽，预防呛咳。第33页PICC导管相关并发症定时维护：合理选择敷料 妥善固定 正确冲封管 检测评定输液通路情况 明确通路留置时间 统计和搜集相关数据控制导管相关并发症测量患者臂围，听取患者主诉做好患者宣传教育：嘱患者多饮水、防止提重物、正确穿脱衣服、加强置管侧手臂功效锻炼第34页血糖