血管性痴呆的诊断与治疗

1、血管性痴呆诊疗与治疗第1页介绍19世纪90年代，人们认识到重复临床卒中和无临床症状多发性小缺血性损害能造成进行性认知功效减退，从而有了血管性痴呆当代概念。20世纪初，人们注意到动脉硬化能引发脑血管进行性狭窄，之后产生脑损害，进而造成痴呆，所以，很长一段时间里，惯用动脉硬化来命名不一样类型痴呆综合征，甚至病人没有血管性损害时也是如此。第2页20世纪70年代Hachinski提出了多发性梗塞性痴呆（multi-infarct dementia ，MID）这一术语，使血管性痴呆概念基本成型。能够了解为有局灶性神经体征和症状屡次临床卒中支持MID诊疗。实际临床工作中，MID也被用于诊疗全部单次卒中后发

2、生痴呆，所以，当前我们认识到由血管性疾病（不论缺血、出血、单发或多发）所致任何类型综合征都应归类于VaD.第3页然而，临床上VaD诊疗却并非轻易，问题是：1、脑血管病本身就存在着异质性，有些病人可在单次或屡次损害后发生痴呆，有些病人出现了进行性认知功效减退 ，影像学上也可见多发性缺血损害，但无临床卒中表现；第4页2、AD能够与严重脑血管病同时存在，这种情况下极难识别认知功效减退是单纯血管原因造成还是潜在AD结果。第5页一些研究发觉伴有脑血管病AD患者仅仅需要较轻AD病理学改变就会表现为痴呆综合征。神经病理研究发觉超出50%血管性痴呆患者有AD病理学改变，于是有些人假想是否因为有脑血管病，从而降

3、低了AD临床症状表现阈值。病理研究还发觉与无颞叶内侧萎缩者相比，有萎缩者在卒中后发生痴呆风险更高。第6页血管性痴呆血管性痴呆（Vascular dementia，VaD）是各种脑血管病引发取得性智能损害和认知障碍综合征，是一个慢性进行性疾病。在造成痴呆各种病因中，VaD是仅次于Alzheimer disease第二大病因。在亚洲，VaD发病率和患病率似乎高于西方国家。第7页血管性痴呆流行病学 关于血管性痴呆发病率，各家汇报不一，这和研究人群、筛选方法、诊疗标准相关。欧美调查表明AD占痴呆病50-60%，而VD仅占1020%，而亚洲VD发病率却较高，且研究表明随年纪增加，VD发病率呈指数上升。

4、第8页 大约在十几年前，在巴黎痴呆研究会上日本长谷川和夫教授曾发表论文，说在日本VD比AD多，当初就有代表说，你是不是把诊疗搞错了，尽管会上日本教授再三强调亚洲人一过性脑缺血发作机制和欧美不一样，欧美以微小栓塞为主，而日本则是小梗塞多，且这一点已被剖检证实。又动脉硬化类型两地也不一样，日本人血管性痴呆多，主要是颅外脑动脉硬化轻，而脑内动脉硬化显著。欧美学者还是表示不能了解。第9页伴随病例汇报增加，欧美学者逐步地了解了血管性痴呆现况，对VD认识及关心程度也不停提升。即使如此，在美国精神病学会精神障碍诊疗和统计手册（DSMR）中，对脑血管病痴呆也仅以多发梗塞痴呆为题，做了以下记载：第10页A、痴呆

5、（参考痴呆一项） B、疾病早期症状为断片样分布，如一些机能障碍，但其它无障碍；C、局灶性神经症状（如：深反射亢进、病理反射、假性球麻痹、步行异常、肢体无力等） D、既往史、物理检验或检验所见能从病因学角度判断有脑血管病存在第11页类型：多发梗塞痴呆 有谵妄 有妄想 有抑郁状态 无合并症 从以上标准看，能够说较简单，甚至有些敷衍，又，仅提及了多发梗塞痴呆。另外，关于谵妄、妄想、抑郁、无合并症和AD项目中是一样，且也不一定适当，也就是说当初起码在欧美对脑血管性痴呆缺乏足够关心。 第12页血管性痴呆诊疗VaD诊疗标准都强调：1.必须有痴呆；2.要有CVD证据（病史、临床表现和神经影像学证据）；3.二

6、者之间存在着相关性，即卒中后一定时间内发生痴呆。比较认同是卒中后3个月内出现痴呆可被认为与血管事件相关，但，完全是人为要求。当前，VaD诊疗都是以AD标准来判别，没有恰当用于诊疗VaD认知损害模式。第13页 脑血管病痴呆终究有多少，美国纽约十年前，60岁以上缺血性脑血管病生存者中，有痴呆占26.3%，以此推断，仅美国就有43万人即有脑血管病，又有痴呆，其中最少有26.6万（62%）是因卒中结果造成痴呆。 又，Cambridge uk 7579岁女性，100人中就有1.5人，Appignano，意大利超出80岁男性100人中有16.3人，男性较多。 意大利调查表明70岁以上者脑血管性痴呆比AD多

7、。 日本证实脑血管性痴呆占剖检证实痴呆5465%，可是脑血管性痴呆绝非少见。 第14页关于脑血管性痴呆危险原因 因为VD是能够预防痴呆，因而危险原因确实定就显得格外主要，遗憾是除年纪原因外，尚无充分证据表明下面介绍诸原因就是VD危险原因。 年纪原因：发病率随年纪增加而成倍增加 人种差异：VD更多见于中国、日本、俄罗斯，而黑人VD及Alzheimer型老年痴呆二者均较多性别：男性较女性易发生VD 第15页受教育程度：相对较高学历被认为是痴呆保护原因。 动脉硬化：含有较多血管疾病危险原因者易发生VD，如高血压、吸烟、心梗、糖尿病及高胆固醇血症等，这些原因均与卒中相关，而卒中可造成VD。 糖尿病，看

8、来是最强危险原因。与VaD相关神经放射学危险原因包含左侧大脑半球卒中，大脑前动脉和大脑后动脉供血区病变（而不是其它供血区）以及大动脉粥样硬化，对患者在诊疗VaD前4-5年放射学特征研究发觉，脑室容积和白质损害与痴呆相关。第16页基因原因与无痴呆个体相比，载脂蛋白（apoE）4等位基因在相对年轻（70岁）中进行研究则未发觉VaD与apoE 4等位基因相关。基因原因与VaD关系尚不清楚，但CADASIL CARASIL分别为常染色显性遗传及隐性遗传家族内发病血管性痴呆。 当前，多数人认为，只有极少VaD病人发病可能与纯粹基因原因相关，多数VaD病人为基因与其它原因相互作用结果，许多环境原因（如吸烟

9、)也是由基因决定。第17页正因如此，极难确定VaD真实患病率，因为有些患者可能在卒中发病前就存在其它疾病造成痴呆（如AD）。在因急性卒中住院患者中，约6-30%在发病3个月内出现痴呆，流行病学研究发觉VaD患病率为1-8.8%，发病率为每年1-3/1000人，假如将合并ADVaD病例也包含在内，则可到达14/1000人，之所以之间差异较大，可能因为诊疗标准不一样。第18页尽管VaD与AD有很多相同之处，实际上仍存在很大差异，应用AD标准就很轻易将临床表现类似于ADVaD诊疗为AD，也很轻易将伴随脑血管病AD诊疗为VaD 。这是以往VaD诊疗中存在最大问题之一。其次是，诊疗VaD时认知障碍已经很

10、重，不利于发觉早期病例。众所周知，全部VaD标准都对痴呆有不一样定义，这是可靠性研究中评价者之间存在较大差异主要原因。第19页标准DSM- 标准（神经疾病诊疗与统计手册第四版）是11标准，即要求存在记忆缺损和最少一项其它认知功效方面障碍。NINDS-AIREN标准（美国国立神经系统疾病和卒中研究中心与瑞士神经科学研究国际协会）要求存在记忆和最少2项其它认知方面损害。ADDTC标准（美国加利福尼亚州Alzhermer病诊疗和治疗中心）要求存在认知功效减退至影响日常生活能力水平，而不是强调详细认知功效方面损害。第20页按照DSM- 标准、NINDS-AIREN标准，就可能发觉损害较重病例，且有将A

11、D患者纳入其中风险，尤其是NINDS-AIREN标准。第21页血管性痴呆分类 多发梗塞性痴呆 大血管闭塞出现了包含皮质、皮质下，多发性、大完全闭塞。 主要部位单一梗塞痴呆 角回栓塞、大脑后动脉闭塞、大脑前、中动脉等支配皮质、皮质下主要区域梗塞。 记忆回路单发梗塞（海岛、丘脑） 前交通动脉瘤破裂继发脑血管痉挛出现重度健忘及行为异常也包含在内。 第22页有痴呆症状小血管病变 小血管病变所致痴呆包含位于皮质、皮质下病灶，皮质下病灶包含腔隙梗塞及白质病变，多见于老年脑，包含在皮质下痴呆中，其特征是记忆力下降，实施能力障碍、精神运动拖延，人格、情绪改变等，病因种种，因丘脑背内侧核、尾状核、额叶皮质背外侧

12、部，及联络这些部位白质病变所致 如为基底节及桥脑多发腔隙梗塞，可出现假性球麻痹，如为多发额叶白质腔隙梗塞则出现伴显著额叶症状痴呆综合征。 Binswanger病也归类到此项中（限局在白质弥漫性脱髓）。 淀粉样血管病也可出现血管性痴呆第23页低灌流性痴呆 心脏骤停或显著高血压所致广泛灌流量降低（包含脑室周围），分水岭梗塞出现限局性缺血。 出血性痴呆 慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血后遗症、脑内血肿等，另外，淀粉样血管病引发出血，亦可致血管性痴呆。 从这一角度看，以往多发性梗塞性痴呆做脑血管性痴呆代名词，不一定适当。 另外，慢性硬膜下血肿致痴呆、SHA致痴呆是否应属脑血管性痴呆，当前看法不一。 第2

13、4页其它 除上述障碍外，其它不明原因参加也可能在痴呆出现病理机制上起作用，如神经介质等。 血管病变发生部位不一样，临床表现不尽相同。其共同点是急性发病，阶段性症状加重，进展，中等度记忆力减退，做为额叶症状出现意欲及自发性低下，感情失禁。左半球出现言语及计算力障碍，右半球出现认知障碍及人格改变。与AD不一样，血管性痴呆常呈“掉牙状”智能障碍，且伴神经系统局灶症状，偏瘫、语言障碍，锥体束征等。 第25页血管性痴呆诊疗 当前关于其诊疗可分，国际上普遍采取“很可能”“可能”和“必定”诊疗血管性痴呆诊疗标准。第26页很可能VD诊疗标准 （1）痴呆：认知能力由原来水平显著减退，伴有记忆力及下述二项以上认知

14、水平障碍（定向力、注意力、语言、视空间能力、利用、运动掌握及行为）要由临床及神经心理学测试证实，且其受累应不单是中风引发纯粹躯体性影响所致日常生活障碍。 排出标准：意识障碍、谵妄、神经症、重症失语或显著感觉运动障碍等，及如AD这么可致认知及记忆障碍疾患。第27页（2）不论既往有没有脑血管病，如有偏瘫、巴氏征阳性、构音障碍等有神经系统缺失症状脑血管病，且经CT、MR证实有脑血管病存在（包含梗塞及脑室周围白质病变）。（3）上述二者相关联，且含有以下一个或两个特点：a)痴呆发生于脑中风后3个月内；b)认知水平急剧下降或呈波动性、渐进性进展。 应提及是这里提3个月，无明确依据。第28页与血管性痴呆诊疗

15、一致临床征候有以下几点： a.早起步行障碍（小步症、步行失调或呈帕金森样步行） b.走路不稳、经常跌倒 c.假性球麻痹 d.人格、情感改变、意志丧失、抑郁状态、情感失禁或其它精神运动迟滞、实施机能异常等皮质下机能障碍。第29页注意有以下情况时，诊疗应慎重：a.画像诊疗上无与病灶相对应局灶体征，但疾病早期有记忆力下降进行性恶化。且伴有其它认知能力如言语（超皮质感觉失语，失用及失认等水平下降）；b.缺乏除认知能力受损外其它神经系统定位体征；c. CT 、MR 上无脑血管病病变。第30页可能诊疗 痴呆存在 有神经系统局灶性缺失症状但无明确诊疗为脑血管病影像学所见或痴呆与卒中关连时期不确切；或认知能力

16、下降隐袭出现，或呈波动性 第31页必定诊疗 有很可能诊疗临床诊疗标准活检或剖检证实有脑血管病病理所见不存在超出年令范围阿尔采默神经元缠结及老年斑不存在痴呆以外其它临床病理所见。这个诊疗标准过于严格第32页脑血管性痴呆影像学诊疗 诊疗血管性痴呆在影像学上要尤其注意其损伤部位及重症度。注意重症度标准中应除外小梗塞如1-2个腔梗或脑室周围帽等。另外如是AD，在影像学上有大血管卒中，发病超出3个月，即使存在脑血管病影像学改变也不应诊疗为混合性痴呆。第33页血管性痴呆影像所见 1、局部所见最少包含以下之一或有二个以上 （1）因以下领域大血管病变所致卒中两侧大脑前动脉包含大脑后动脉，丘脑旁中央梗塞、颞叶下

17、内侧病变。连合区域、顶颞、颞枕（包含角回）分水岭区：额、顶区 （2）小血管病变基底节及额叶白质病变广泛脑室周围病变两侧丘脑病变 第34页2、重症度包括上述领域，伴有相关影像学病变优势半球大血管病变最少包含全部白质1/4受累第35页支持血管性痴呆几个临床症状 1）卒中3个月内出现急速进展智能减退，呈波动性，阶段性。但Binswanger病迟缓发病智能减退呈迟缓进展，阶段性加重。2）有步行障碍或常跌倒这么既往病史；3）痴呆出现早期有尿频或尿失禁；4）神经系统体征有偏瘫，颜面下部无力等局灶症状，包含视野缺损在内感觉障碍；假性球麻痹，以肌张力增强，运动降低为主锥体外路症状尤其是Binswanger病多

18、见，抑郁、情绪改变及其它精神症状等。 第36页诊疗血管性痴呆时几点注意 1.不要过分强调使用Hachinski缺血量表，因为无显著脑卒中发作病史痴呆，剖检发觉最终诊疗为脑血管性痴呆者约占20%。有脑卒中发作病史，一打分，很轻易超出7分，可能使诊疗面过宽。 2.有偏瘫等后遗症，之后认为又出现了血管性痴呆时，应诊疗为脑梗塞或脑出血后遗症+血管性痴呆。第37页 3混合性痴呆，应仅限于AD与VD混合。 4脑卒中发作3个月内出现痴呆无理论依据。日本学者大有英一曾观察平均约78.9岁老年脑卒中病例，出现痴呆时期是六个月27.5，一年41.2%，2年68.7%，三年86，当然病例平均年纪较大，但依据标准不知

19、这些病例应怎样诊疗。第38页记忆+最少其它2个认知方面障碍，并影响日常生活活动智能减退并足以影响生活中日常事务（并不但限于单纯智能执行范围），而与意识水平无关体检发觉局灶性神经体征+CT和MRI上对应CVD证据由病史、神经体征和（或）影像学证据判断2次或2次以上卒中病史；或与痴呆发病有明确时间关系1次卒中CT和（或）T1加权MR证实存在最少1个小脑以外梗塞灶卒中3个月内出现痴呆，认知功效突然恶化并呈波动性和阶梯样病程痴呆CVD相关性NINDS-AIRENADDTCNINDS-AIREN 和ADDTC中VaD标准诊疗三要素明确时间关系第39页脑血管性痴呆诊疗标准不多，其间差异不小，比较广泛应用有

20、DSM- (美国精神病协会精神障碍诊疗与统计学手册、第四版)ICD-10（世界卫生组织国际疾病分类、第10版）NINDS-AIREN（美国国立神经系统疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会诊疗标准）及ADDTC（美国加利福尼亚州Alzheimer病诊疗和治疗中心诊疗标准）。第40页几个标准共通点是用脑血管病痴呆替换了以往多发性梗塞性痴呆，均强调了诊疗中一定有痴呆，且经过病史、体检、CT、MRI等证实有脑血管病存在。不一样是有标准没有强调脑血管病与痴呆发生之间有明确时间关系。 第41页最近，多数学者非常强调二者之间关系。NINDS-AIREN就指出要在脑卒中后3个月内发生痴呆，ADDTC则以

21、强调影像诊疗及病理学诊疗为特征。值得指出是3个月内这个明确时间界限并无详细依据，完全是人为划定，这么就出现了诸如Binswanger病这种迟缓发病认知功效减退逐步进展、阶段性加重应怎样判定，又实际上老年卒中病人在卒中后六个月、一年、二年、甚至三年出现痴呆百分比显著比卒中后3个月内高，这些病人怎样诊疗。另外，影像学改变与痴呆发生相关性有时极难界定，包含病灶大小、部位、表现形式等。所以，有可能把AD诊疗成VD。第42页尽管大家都知道早期诊疗“血管性痴呆”并对其治疗有主要意义，但当前为止尚无统一标准。Wetterling连续抽取神经精神科老年病人167人，对照以上四个标准进行比较分析，显示各标准之间

22、一致性较差，原因是各标准对VD卒中史、神经系统症状和体征、影像学检验等方面要求不一样；面向临床应用标准较松，因而敏感性高而特异性较差，用于研究目标标准则较严，所以，特异性高，敏感性差。当前国际和国内应用较为广泛是NINDS标准。第43页血管性痴呆治疗对VaD治疗应该包含对脑血管危险原因控制和对症治疗。研究表明，收缩压升高能够使认知功效缺损出现时间提前。降低收缩压能够降低痴呆发生率第44页一些药品已经试验性地用于血管性痴呆治疗，包含抗栓及抗凝药品，黄嘌呤衍生物（己酮可可碱等）、益智药品等，但多数因样本量小，存在临床异质性和缺乏明确转归评价指标，尚缺乏高级别临床证据支持。从循证医学角度，当前证据级

23、别最高治疗药品为胆碱酯酶抑制剂（ChE1）和N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受体拮抗剂。第45页20世纪70年代，Deutsch提出了中枢胆碱能突触就是记忆突触假说，强调胆碱能突触是记忆结构和生理基础。VaD病人脑内胆碱能功效下降支持ChEI在其治疗中作用。病理证实：AD70病人胆碱能神经元脱失；VaD40病人胆碱能神经元脱失；第46页且皮质、海马、纹状体和脑脊液中乙酰胆碱（acetylcholine，Ach）活性下降。VaD患者常有海马萎缩，而高血压、糖尿病常引发海马萎缩。海马CA1区神经元对缺血敏感，胆碱能神经元对缺血不耐受。人前脑基底部胆碱能神

24、经元接收穿通动脉供血，而穿通动脉受高血压影响轻易发生动脉硬化，使胆碱能神经元脱失，基底节及其临近白质缺血能够阻断胆碱能纤维皮质投射，造成VaD患者脑内胆碱能功效不足。第47页研究表明：VaD患者认知障碍程度与Ach合成降低和AchE活性相对增高相关。关于安理申治疗VaD：安理申（多奈哌齐）属于六氢吡啶衍生物，为中枢可逆性ChEI。有2项研究观察了1219例符合NINDS-AIREN诊疗标准轻、中度很可能或可能VaD患者。入组者受试前均经CT、MR证实有对应脑血管病变并排除了AD及混合性痴呆病例。第48页分为抚慰剂组 安理申5mg 及10mg组观察了24周，从认知功效、整体功效及日常生活和社会功

25、效角度评价。结论是，安理申能改进轻、中度VaD患者认知功效、整体功效和日常生活能力，对重度患者治疗作用还有待深入观察。第49页非胆碱能药品尼莫地平美金刚：为兴新型低到中度亲和力、电压依赖、非竞争性NMDA受体拮抗剂，能降低谷氨酸毒性又具神经保护作用。当前有两组大宗汇报，应用美金刚20mg，与对照组相比较，结果显示美金刚20mg能显著改进患者认知功效，但对临床印象改进和整体功效评价无显著影响。表明认知功效改进还未转换为临床可观察到改变。第50页VaD治疗研究中极待处理问题1.因为对VaD采取诊疗标准不一样，其特异性及敏感性不一样，结果造成入选人群差异影响了研究结果判定。2.VaD为异质性临床情况

26、；MID型：以突发局灶性神经症状和皮质受累为特点。主要部位梗塞型第51页皮质下缺血型：主要是小血管病变所致多发性基底节和白质腔隙性病灶，或广泛白质病变。这些患者能够有感觉和运动功效缺损，步态障碍，锥体外系症状，构音困难，假性球麻痹，尿失禁，抑郁情绪，情感冷淡和情绪不稳。在神经心理学方面，能够表现为执行功效缺损，信息处理速度减慢和任务转换能力缺损。甚至表现为额叶认知障碍。最近研究认为，皮质下梗塞造成认知功效缺损是基底核到新皮质胆碱能通路破坏所致。额叶前皮质下环路受损，以执行功效损害和精神行为异常为突出表现，对药品治疗反应与MID有所不一样。第52页混合型（AD+脑血管病）临床研究发觉， 药品只能

27、对某一特殊亚型而非全部VaD有效，这种异质性造成了研究结果差异。3.VaD功效评价仍沿用AD评价工具，影响了疗效评价敏感性，尤其在前额叶和皮质下功效方面。4.对VaD自然病程了解甚少。有些研究结果显示抚慰剂组比治疗组行为能力改进好，提醒血管危险原因和合并症方面差异可能对VaD病程产生影响。第53页脑血管病造成认知功效损害占百分比很大，在认知功效显著损害前干预是及其主要。以往VaD概念，其内涵和诊疗标准较混乱。VaD诊疗通常是沿用AD型痴呆诊疗标准，所以有些因CVD造成认知功效障碍不能被发觉，尤其是未到达痴呆者。不利于早期预防和治疗。1995年Bowler和Hachinski提出了血管性认知功效

28、损害概念。第54页血管性认知功效障碍概念（VCI）VCI是指各种脑血管病变所引发认知功效障碍。血管原因主要指脑内血管，能够是血管本身病变，也能够是颅外大血管及心脏病变间接影响脑内血流灌注。认知功效障碍包含了各种水平认知功效下降。可见VCI是一个很实际概念，有利于发觉可治疗血管性原因和危险原因，诊疗出早期或处于症状前期病例，有利于早期进行二级和一级预防。第55页不但如此，VaD与AD神经心理学损害有所不一样，AD早期损害位于颞叶内侧，所以记忆和学习能力下降为早期突出症状，而VaD除MID和关键部位梗死型外，多数为皮质下缺血性血管性痴呆（SIVD）。额叶和基底节是小血管病变好发部位，执行功效损害和情感行为异常最早及突出，其特征是思维过程慢，决议困难，组织能力差，注意力不及中，表情冷淡，其原因是基底节与前额叶联络中止。VaD患者神经心理学改变