消化系统疾病与精神病讲解

1、消化系统疾病与抑郁北京回龙观医院潭淑平张培琰第1页 第一篇功效性胃肠疾病与精神障碍第2页概述功效性胃肠道疾病功效性胃肠（FGID）疾病概念流行病学概况常见疾病与症状病因FGID与精神疾患治疗标准第3页器质功效？临床上许多消化科医生发觉：一些患者症状无法用器质性病变来解释，而提出“功效性胃肠疾病”（Functional Gastrointestinal Disorders，FGID）这一概念；“功效性胃肠疾病”：一组症状改变不定，以慢性或重复发作胃肠道症状为主要表现且不能用对应结构和化学改变来解释综合症。 a variable combination of chronic or recurren

2、t gastrointestinal symptoms which cannot be explained by structural or chemical abnormalities (Irritable Bowel Syndrome Working Team Report, 1988). 第4页流行病学-美国成年人约50-70%存在FGID症状Harvey et al (1983) 对名被试进行了5年随访观察，发觉近50人存在功效性胃肠疾病；美国：Drossman et al（1993）经过分层随机抽样方法对5430名美国成人进行流调结果表明： 69有过FGI症状；主要集中于食道 (42

3、%),胃和十二指肠 (26%), 肠道 (44%), 肛门和直肠(26%)四个部位, 女人和年轻人多见，伴随年纪增加逐步缓解； 有FGI症状者就医和误工次数显著增加。第5页流行病学-加拿大加拿大：Thompson WG（）采取罗马2标准对1149名加拿大成人进行调查表明：FGID发生率为61.7%，其中女性为65.6%，男性为57.6%，性别间有显著差异，最常见是功效性肠病（41.6%），其次是食道（28.9%） 澳大利亚：Koloski NA（）采取罗马1标准对5400名澳大利亚成人流调结果为：FGID 患病率34.6%, 其中62.1% 就医，其中19.2%患有两种以上FGID，预测因子有

4、神经过敏，焦虑等。第6页流行病学-欧洲欧洲：Tone Tangen Haug,et al（）对62651名挪威人进行流调结果表明：48%人存在FGID。 FGI症状多变，50患者一年内症状发生改变（Agreus L,et al,1995）。第7页流行病学-国内国内：平丽等（）用随机整群抽样方法对广州地域1519 名1579岁，部分体检人群按罗马标准统计各种功效性胃肠病患病率结果: 功效性消化不良()19.8%,肠易激综合征8.3%,功效性腹胀11.0%,功效性便秘10.1%,功效性腹泻4.1%,合并功效性肠病6.8%。 男女两性间各功效性胃肠病患病率无显著差异。 在2050岁为最高患病率年纪段

5、。 功效性肠病在各年纪段差异无统计学意义。第8页病因详细病因不明，可能与以下原因相关：胃肠道动力异常 abnormal gastrointestinal motility (Snape WJ,et,al,.1976)；内脏痛觉阈增加 increased visceral pain sensation (Mayer EA,et al，1990)；血清胃肠道激素和肽类水平改变 changes in serum levels of gastrointestinal hormones and peptides (Harvey RF,et al，1973)；回肠末端肥大细胞增多 increased nu

6、mbers of mast cells in the terminal ileum (Weston AP,et al，1993)； 心理疾病躯体化表现 somatization of psychological disorders (Whitehead WE,et al，1991；Schwarz SP,et al，1993）第9页常见疾病与症状 食道痉挛 oesophageal spasm； 心因性呕吐 psychogenic vomiting； 非溃疡性（功效性）消化不良 nonulcer dyspepsia； 肠易激综合征 irritable bowel syndrome； 痉挛性肛痛 p

7、roctalgia fugax 以 功效性消化不良 和 肠易激综合症 最为常见 常见症状： 腹部不适abdominal discomfort 恶心nausea 烧心heartburn 腹泻diarrhea 便秘constipation第10页分类诊疗标准（一） 60多名国际著名学者经过4年10个步骤重复讨论修改,和非委员会教授评阅修正,于1999年经过了FGIDs诊疗罗马（Rome criteria) 国际标准。与DSM-IV 类似，依据解剖部位将FGI分为六大类21种： 食道 esophageal; 胃及十二指肠 gastroduodenal; 肠道 bowel; 功效性腹痛 functio

8、nal abdominal pain; 胆道 biliary; 肛门与直肠 anorectal 每大类又包含各种亚类。第11页分类诊疗标准（二）三方面分类依据: 1、部位特异性,即使FGIDs表现、运动和感觉异常定位有重合,但症状仍有部位特异性,形成不一样症状群,按部位分类有利于诊治。 2、流行病学显示在不一样人群不一样研究中FGIDs分类有类似发病率。 3、临床和科研需要明确诊疗标准,但无生理和解剖特征供诊疗,而以症状为基础早获认可标准如罗马标准、风湿病和精神心理紊乱诊疗标准。 除特殊说明外,新标准症状时间要求均为1年内累积达12周,能够是连续,也能够是间断。第12页分类诊疗举例 1 食管功

9、效性疾病 1 1癔球症：咽部连续性或间断性团块或异物感, 在餐间 无吞咽困难。 1 2反刍综合征：刚摄入食物反流到口腔,并再咀嚼后 咽下,多发生在餐后, 至反流物酸性时停顿。 1 3食管源性功效性胸痛：胸部中线处内脏源性胸痛但 非烧灼感。 1 4功效性胃烧灼感：胸骨后烧灼样不适或疼痛。 1 5功效性吞咽困难：吞咽时固体或液体食物粘附、停 留于食管或经过食管时异常感觉。 1 6非特异性功效性食管紊乱：原因不明食管源性症 状,但未达上述标准。第13页FGI与精神疾病-发病率 抑郁、焦虑 最常见，60-85%FGI患者伴发 焦 虑和抑郁（Walker E,et al 1990；Haug TT,et

10、al 1994） MacDonald(1980) 调查了87名被试，32人有 FGI症状，其中17人有精神方面疾病。 Tone Tangen Haug,et al（）对60998名被 试流调结果表明：有恶心症状者其焦虑和抑郁 发生率为41.3%和24.5%。第14页FGID与精神疾病-抑郁与FGID同时焦虑和抑郁使FGI风险显著增加，焦虑伴发恶心风险最高（OR 3.42). 抑郁为（OR 1.47).（Tone Tangen Haug,et al ）Howell S（）对980名26岁澳大利亚年轻人进行一项出生队列研究表明：抑郁与全部FGID相关(OR=1.69),其中与胃肠动力不足(OR=2

11、.16)，便秘(OR=2.07）关系尤为亲密。与这类似，焦虑也与FGID相关(OR=1.42)。 第15页FGID与精神疾病 生活事件 Craig和Brown (1984) 发觉功效性胃肠疾病患者在症状出现之前38周内，发生过重大生活事件百分比显著高于器质性胃肠疾病患者和正常人。这些生活事件大都会使人产生失落，失望情绪，与诱发抑郁症生活事件非常相同。国内田虹等（1999）对功效性消化不良（FD）患者精神原因调查发觉,26.3%有焦虑情,31.7%有抑郁情绪,评分显著高于正常人群,消化不良症状程度与焦虑和抑郁分数成正相关。第16页治疗 - 内科饮食调整 (增加粗粮摄入,防止食用一些食物)； 解痉

12、药 (颠茄,双环胺等）；止泻剂 (地芬诺酯,易蒙停,消胆胺）；抗惊厥药（苯二氮卓类）；胃肠动力药 (西沙必利,吗丁啉；薄荷油，中草药 ；第17页治疗 - 精神科心理治疗 集体心理治疗能改进FGID患者症状，提升生活质量。经过六个月到2年集体心理治疗后，FGID患者胃肠症状，生活治疗，心理情况分别改进了53%, 63%, 和67%（Poitras MR ）精神科药品治疗 Jackson JL（）反抗抑郁剂治疗FGID疗效进行了荟萃分析，在纳入统计11项研究中，抗抑郁治疗有效率有7项，抗抑郁治疗总优势比（OR值)为4.2, 疼痛减轻平均值为0.9个标准差。第18页FGID与抑郁分论肠应激综合征 I

13、rritable bowel syndrome非溃疡性消化不良 Nonnlcer dyspepsia阑尾切除术与腹痛 Appendicectomy and abdominal pain第19页肠易激综合征概况肠易激综合征 Irritable bowel syndrome（IBS）肠道本身无器质性病变而出现肠道功效失调一个综合征。是一组包含腹痛、腹泻、便秘、粘液便、症状连续存在或间歇发作，而无形态学和生化学改变综合征。特征是肠道功效易激性。常伴自主神经功效紊乱症状，病程呈良性经过。IBS可发生在任何年纪，以2050岁为多，西方IBS发病率约15%20%,男女之比为1：3，在我国约为1：1.51.

14、8。女性多见,可与其它FGID共存,症状餐后加重,月经期恶 化。依据症状分为腹泻为主型和便秘为主型。第20页IBS与精神心理原因（一）国外研究表明社会心理原因对IBS影响是毫无疑问。社会应激能够改变小肠和大肠功效, 在IBS发病之前或者最少在就诊前常有生活事件发生。人格特征,社会应激及情绪状态对IBS发生和症状加重有主要影响。忧郁、焦虑、恐怖、强迫性,人际敏感等连续精神刺激等社会应激与发病和病情改变相关。第21页IBS与精神心理原因（二）生活事件与疾病,并非是因果关系,其中有心理社会、神经内发泌及免疫系统三个步骤制约。临床心理研究认为问题指向性应对方式或/和有较多社会支持有利于预防疾病发生和/

15、或恢复。情绪指向性应对方式或/和缺乏社会支持源,较易罹患心身疾病。国外资料表明IBS患者含有一些个性缺点。第22页IBS与精神心理原因-发病率7090IBS患者共患精神科疾病，主要是 抑郁和焦虑，同时精神科患者共患IBS几率也显著高于常人，精神分裂症共患IBS百分比为19%， 抑郁为29%，焦虑障碍46% Garakani A（）Lydiard RB（）进行文件综述发觉，约二分之一IBS患者会去就医，这些患者中，约50-90存在精神问题，主要表现在惊慌障碍，广泛性焦虑，社交恐怖，创伤后应激障碍和抑郁症，而未到医院就诊患者其精神情况靠近正常。其精神情况靠近正常。第23页IBS与抑郁-发病率研究证

16、实住院治疗IBS患者中精神疾病发病率显著升高(Creed and Guthrie, 1987)。Walker(1990)对28名IBS患者和19名炎性肠病(IBD)患者进行比较后发觉，28名患者中有26人存在某种或一些精神疾患，远高于IBD患者，主要表现为抑郁、焦虑障碍和恐怖症，且绝大部分患者在发生IBS症状之前已出现精神科问题。Toner et al (1990)将IBS患者与正常对照进行比较后一样发觉，IBS病人发生焦虑、抑郁百分比显著升高，虽低于前面Walker et al (1990)报道，但终生患病率仍达61。第24页IBS与抑郁-生活事件Blanchard et al (1990)

17、也发觉IBS患者焦虑抑郁发生率病IBD高，而IBD比正常人高。Lydiard et al(1993)也有类似报道，在35名IBS中，有33人符合最少一个DSM-IIIR关于精神疾病诊疗，其中9人符合抑郁症诊疗，2人符合心境恶劣，1人诊疗为双相障碍。Walker et al (1995)在另一项大样本研究中也证实了IBS患者中抑郁和焦虑共患率高存在，同时还汇报IBS患者幼年遭受性虐待发生率显著增高。这一发觉在Leserman et al (1996)以后研究中得到部分重复：先前有过性虐待女性患者其疼痛、非胃肠躯体化症状以及手术史比没有遭受虐待女性显著增加。这一结果可能能够解释为何患有IBS女性常

18、会出现性功效障碍 。第25页IBS与抑郁-高发病率推测IBS患者中存在高精神障碍发生率似乎能够认为IBS就是一个胃肠动力异常心身疾病；但这一推论难以解释在另外一些研究中发觉：未到医院就诊IBS患者存在精神问题百分比与正常人并无差异(Whitehead et al., 1988;Smith et al., 1990)；所以，有些人认为IBS患者中精神心理问题存在仅仅影响了患者是否就医而非IBS发生原因Whitehead and Crowell (1991)。第26页非溃疡性消化不良(FD)非溃疡性（功效性）消化不良(nonulcer dyspepsia)又称功效性消化不良(Functional

19、Dyspepsia,FD)：1年内最少累积12周有连续性或间断性消化不良症状,无器质性病变,症状不因排便而缓解,也无大便性状或频率异常即无肠易激综合征()。消化不良症状指位于上腹正中疼痛或不适(非疼痛性不愉快感觉),可伴早饱、胃胀(食物停留在胃内感觉)、上腹胀(上腹紧束感)或恶心等。与I可共存(除上腹正中症状外,还有其它部位腹痛和不适且与排便相关)。第27页FD与抑郁Morris (1991)在一篇综述中指出，有相当一部分患者存在精神科疾病，主要是焦虑、抑郁和人格问题。Langeluddecke et al (1990)研究发觉，非溃疡性消化不良患者与溃疡病患者相比，其焦虑，担心，及敌意症状显

20、著增多。但在抑郁程度或愤恨控制方面并无差异。Haug et al(1994)发觉FD同正常相比，神经过敏，焦虑，抑郁以及其它精神疾病发生率显著增加。一些食物过敏常伴伴随消化不良症状出现。不过许多自称过敏者在进行过敏试验时，并未有过敏反应出现。 所以Rix (1984)认为与食物过敏相关症状有心因性基础。第28页阑尾切除术与腹痛有许多因腹痛接收了阑尾切除术患者其实并没有急性阑尾炎组织学改变，被切除阑尾并无异常或仅轻度感染。在这些患者中，心理原因经常是发病主要原因。Creed (1981)现，非炎性阑尾切除术患者中，其抑郁症发生率远远高于因急性阑尾炎而接收阑尾切除术患者，且在术后多年中，这些患者还

21、会出现连续性腹痛。这些患者在接收手术之前常经历过重大生活事件。第29页腹痛与抑郁腹痛是一个非经常见身体不适，大多数人并不认为这是一个医学症状，因而常被忽略、忍耐和遗忘。Heaton (1992）预计大约每100名2039岁女性中有80名有复发性腹痛，其中56人会伴随时间推移而忘记腹痛存在。在能回想起24人中，仅有10人会因腹痛就诊。第30页腹痛与抑郁生活事件和精神症状，尤其抑郁是决定患者是否因腹痛就医并获取治疗主要原因。生活事件可能经过抑郁症而直接或间接影响患者就医行为，因为一旦出现抑郁，患者肠动力会减弱，而造成疼痛敏感性升高。另外，抑郁本身也会使痛觉增加，难以忍受，而使得就医可能性增大。所以

22、，在碰到功效性肠病患者时，问询其生活情况，人际关系以及心理症状会对临床工作十分有益。这些原因可能是患者在忍受了多年痛苦后最终选择寻求医疗帮助主要原因，因为它们可能使患者症状突然加重，但也可能使症状迁延，时好时坏。第31页FGID治疗功效性肠病躯体症状经过医生直接提议、确保并结合饮食调整后经常能得到缓解。许多IBS患者担心自己得了癌症，但在确知未患癌后绝大部分病人症状显著缓解。对症治疗，如止痉剂利用，即使这些药品并不具备特异性,但有效。许多临床医生认为三环类抗抑郁剂对FGID有奇效，不论是改进患者抑郁心境还是减轻胃肠道症状。第32页FGID治疗催眠疗法Whorwell (1991)曾开创性地用催

23、眠疗法来直接改进FGID患者肠动力。在患者进入催眠状态后，医生告诉病人把手放在腹部，放松，并诉说自己感受到了腹部温暖，以减轻疼痛，痉挛和胀气。然后让患者想象一条流动河流，而自己肠道就像这条流动河流，最终治疗师让患者用意念改变这条河流流动，以此暗示自己胃肠道活动愈加有规律。Whorwell认可催眠不太轻易被普通医生接收，但临床实践证实它对患者是有益(Whorwell 1984; Harvey 1989) 。第33页FGID治疗行为疗法Schwarz (1990)报道了一项为期4年行为疗法随访研究，行为治疗包含IBS健康宣传教育，应对策略指导，循序渐进地肌肉放松训练和热生物反馈。27名患者完成了研

24、究，其中19名患者完成了4年随访，最终17名患者自评显示其临床改进到达50以上。Corney et al. (1991) 对42名IBS患者进行了行为治疗对照研究，其中二分之一患者接收传统药品治疗，另二分之一患者接收行为治疗：包含疼痛管理，肠道再训练，以及曾经逃避过一些处境及行为应对。9个月治疗结束后，两组在许多方面都有显著改进，但行为治疗组在两项相关疾病症状回避改进愈加显著。总来看，行为治疗效果与药品相当。第34页FGID治疗心理动力疗法短期认知治疗对功效性消化不良一些躯体症状有效，但对伴随心理症状效果不佳(Haug et at, 1994)。相关心理治疗有效最具说服力证据起源于两项相关心理

25、动力疗法（dynamic psychotherapy)随机对照研究(Svedlund et al., 1983; Guthrie et al., 1991),两项研究均证实心理治疗优于常规药品治疗。在Guthrie研究中，伴有显著焦虑和抑郁患者其肠道症状改进尤为显著，这可能与心理状态改进亲密相关。第35页FGID治疗心理动力疗法心理动力治疗需要一个亲密，且经常含有一定依赖性医患关系。对患者胃肠道症状与情绪状态以及生活中各种问题之间相互关系进行分析是心理治疗中一个非常主要步骤。这种治疗不利原因在于需要较长时间才能见效，病人经常需要每七天与医生最少见面一次，且要连续数月甚至多年。这对大多数慢性患者

26、来说几乎是不可能，所幸是最近这种治疗疗程在缩短，治疗内容也更具针对性。第36页 第二篇 器质性胃肠疾病与精神障碍第37页器质性疾病与抑郁十二指肠溃疡胃肠道恶性肿瘤炎性肠病第38页器质性胃肠道疾病与抑郁器质性疾病患者发生精神疾病几率比健康人显著升高，不论是在小区，初级保健所还是综合医院都如此。最常见还是抑郁与焦虑障碍，经常两病共患。各种原因影响这些患者心理症状发生与发展：人格特征，既往有抑郁和焦虑病史，疾病发生时存在社会问题以及社会支持情况等。胃肠疾病患者经常有令人难以忍受症状，如呕吐，腹泻，直肠出血等，严重影响患者生活方式。同时这些症状也会带来一些继发症状，如出血或吸收不良引发营养缺乏会造成贫

27、血而出现疲乏症状；第39页器质性胃肠道疾病与抑郁限制饮食是这类疾病治疗中一个非常主要方面，这使许多患者为此十分苦恼，同时在社交活动中也会让人十分难堪。另外，一些创伤性外科手术如永久性结肠或回肠造瘘本身会给病人带来相当大痛苦，放疗也会带来短暂情绪低落。一些消化科药品也会加重甚至造成抑郁，如类固醇，镇痛药，细胞毒素，环孢霉素。第40页十二指肠溃疡与抑郁十二指肠溃疡曾经被认为是一个经典心身疾病，但有研究表明心理原因在该病发生中作用微小(Lewin and Lewis, 1995)。虽有研究证实此病与抑郁相关，但多是溃疡症状慢性迁延继发后果，而非溃疡病发生危险原因(Tennant et al., 19

28、86)。第41页胃肠道恶性肿瘤与抑郁 （一）肿瘤患者出现抑郁者非常多见，一些研究指出发生率甚至高达50(McDaniel et al., 1995)。以前认为胰腺癌患者尤易发生抑郁，但实际上并非如此，在临床上观察到二者之间相关性，可能反应了胰腺癌在诊疗上困难，因为胰腺癌症状非常不具特异性，如食欲减退，体重减轻，疲劳和弥漫性腹痛等症状十分常见，与抑郁症症状有很多相同，因而在肿瘤特异性症状未出现之前常被看成抑郁症处理。第42页胃肠道恶性肿瘤与抑郁（二）胃肠道恶性肿瘤患者发生抑郁情况与其它部位恶性肿瘤患者相比并无特异之处。疾病本身对心境影响，生存时间缩短，加之连续疼痛以及其它躯体并发症使得患者生活质

29、量下降，会诱发抑郁，另外放疗，化疗本身也会造成一过性抑郁。肠癌患者结肠造瘘术会使患者形象及自信大打折扣，而成为抑郁症发生另一主要诱因。第43页胃肠道恶性肿瘤与抑郁（三）肿瘤患者发生抑郁后常被忽略而未得到及时治疗。 面对致命疾病出现抑郁心境是可了解且不可防止，因而易忽略抑郁症存在。 食欲减退，体重减轻，以及其它躯体症状等抑郁症常见症状也是肿瘤常见表现，所以伴发抑郁难以发觉。一旦肿瘤患者出现了异常体重下将并伴随抑郁症状，尤其是兴趣丧失，快感缺乏，及自杀观念时应注意抑郁症存在。第44页炎性肠病与抑郁（一）炎性肠病Inflammatory bowel disease：克隆病和溃疡性结肠炎是一个慢性重复

30、发作疾病，其症状多令人痛苦异常，如腹痛，大量腹泻和出血。常伴发贫血，营养不良和全身虚弱。治疗效果欠佳，相当一部分患者需要一个永久性腹瘘，所以，这类患者常出现精神障碍。相关这类患者发生精神障碍情况研究较少。Helzer et at(1984)发觉克隆病患者精神障碍尤其是抑郁症终生患病率显著高于其它慢性疾病患者。但精神疾病严重程度与炎性肠病是否处于活动期并无相关。Andrews et al. (1987)也发觉这两类疾病患者焦虑，抑郁发生率较高。第45页炎性肠病与抑郁（二）在克隆病患者中，精神障碍出现与躯体疾病严重程度亲密相关，但溃疡性结肠炎不存在这种相关。North et al(1990) ：溃疡性结肠炎患者精神疾病发生率并未升高，并认为此病并非亚历山大七个经典心身疾病之一，以往得出溃疡性结肠炎是心身疾病结论源于方法学上错误，而在一些研究方法愈加合理研究中，并未发觉此病是心身疾病依据。Walker et at(1995) 发觉炎性肠病患者情感障碍，焦虑和躯体化症状发生率比普通人群高，但低于IBS患者。炎性肠病伴发精神疾病与性伤害史，躯体疾病史，残疾和较多医学上难