抗菌药物的合理应用和监护

1、抗菌药品合理应用和监护1第1页临床药师基本情况临床药师有专职临床药师7名，其中包含一名信息药师专业：呼吸、心血管、ICU、儿科、血液、肾脏临床药师培训专业：抗菌药品、心血管、ICU 2第2页临床药师培养 获批卫计委临床药师培训基地 年成为卫计委临床药师制试点单位 专科临床药师深入临床一线参加临床治疗3第3页汇报提要 抗菌药品相关基本概念抗菌药品分类及代表药品抗菌药品临床应用特点实践和体会抗菌药品临床应用监护4第4页 抗菌药品病原体抗菌作用耐药性抗病能力防治作用&不良反应体内过程人 体致 病5第5页细菌形态与结构按基本形态分为球菌双球菌链球菌葡萄球菌杆菌螺形菌弧菌螺菌 6第6页抗菌药品 病原体抗

2、菌作用耐药性抗病能力防治作用&不良反应体内过程人 体致 病7第7页1928年弗莱明发觉青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代8第8页抗菌药品发觉与发展1929Alexander Fleming发觉青霉素1940Florey &. Chain分离提纯青霉素G成功，使其成为全身应用抗生素并应用于临床1940-1950从土壤中分离到各种抗生素产生菌，研制成功有临床应用价值抗生素包含链霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素1953Neuton & Abraham 发觉头孢菌素C，对青霉素酶稳定1959Beecham研究组从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核，6-氨基

3、青霉烷酸（6-APA）成功9第9页60年代半合成青霉素快速发展，头孢菌素萌芽70年代头孢菌素快速发展，半合成青霉素中推出酰脲类青霉素80年代头孢菌素发展到第三代，新型-内酰胺类出现，喹诺酮类抗菌药崛起80年代后期90年代中后期耐药机制研究，针对耐药机制开发新品种，主攻方向中仍为-内酰胺类与氟喹诺酮类二大类。头孢菌素发展到第四代。90年代头孢烯类，碳青霉烯类，-内酰胺酶抑制剂及口服高效头孢菌素上市。氟喹诺酮类新品种开发，侧重在扩大抗菌谱，改变药代动力学特点与降低不良反应10第10页应用现实状况药品使用和销售量前100位药品中，抗菌药品占30%；住院患者抗菌药品使用率为80%；外科手术患者抗菌药品

4、使用率为95%；住院患者抗菌药品费用约占总费用近50%11第11页应用现实状况抗菌药品使用结果：细菌耐药速度加紧大肠埃希氏对喹诺酮类药品耐药大于70%金黄色葡萄球菌对青霉素耐药大于80%不停涌现耐药性问题2. 药品不良反应增多耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐万古霉素葡萄球菌（VRSA）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包含NDM-1）多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）泛耐药不动杆菌（PDR-AB）产ESBL肠杆菌科细菌多重耐药结核杆菌（XTB）12第12页法律法规 抗菌药品临床应用指导标准年 关于深入加强抗菌药品临床应用管理通知4820

5、关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知382010 年 中国国家处方集 20 医疗机构抗菌药品临床应用管理方法84号 20 抗菌药品专题整改活动方案32号13第13页抗菌药品临床应用基本标准 诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药品尽早查明感染病原，依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品按照药品抗菌作用特点及体内过程特点选择用药 （PK/PD)14第14页抗菌药品临床应用基本标准 抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订药品选择 给药剂量给药路径给药频次用药疗程15第15页抗菌药品临床应用基本标准抗菌药品联合应用要有明确指征病原菌还未查明严重感染，包含免疫缺点者严重感

6、染单一抗菌药品不能控制需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药品不能有效控制感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗，但病原菌易对一些抗菌药品产生耐药性感染因为药品协同抗菌作用，联适用药时应将毒性大抗菌药品剂量降低剂量可适当降低16第16页抗菌药品预防性应用基本标准 内科及儿科预防用药外科手术预防用药病毒性感染17第17页抗菌药品在特殊病理、生理情况患者中应用基本标准肾功效减退患者抗菌药品应用基本标准肝功效减退患者抗菌药品应用老年患者抗菌药品应用新生儿、小儿患者抗菌药品应用妊娠期、哺乳期患者抗菌药品应用18第18页肾功效减退感染患者抗菌药品应用 抗 菌 药 物肾功减退大环内

7、酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松哌酮/舒巴坦氨苄/舒巴坦阿莫/克拉替卡/克拉哌拉/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟、头孢噻肟头孢吡肟、氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需降低庆大霉素、妥布霉素奈替米星、阿米卡星卡那霉素、链霉素万古霉素、去甲万古霉素替考拉宁、氟胞嘧啶伊曲康唑注射剂防止使用，有指征应用者调整给药方案*四环素、土霉素呋喃妥因、萘

8、啶酸特比萘芬不宜选取注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐去除率(也可自血肌酐值计算取得)调整给药剂量或给药间期。 19第19页肝功效减退感染患者抗菌药品应用 抗菌药品肝功效减退时应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大、妥布、阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时防止应用注： * 活动性肝病时防止应用。20第2

9、0页抗菌药品分级管理非限制使用经临床长久应用证实安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低抗菌药品。限制使用与非限制使用级抗菌药品相比较，该类药品在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在不足，不宜作为非限制级药品使用。特殊使用1.含有显著或严重不良反应2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而造成严重后果抗菌药品3.新上市不足五年抗菌药品，其疗效或安全性任何首先临床资料尚较少，或并不优于现用药品；4.药品价格昂贵抗菌药品21第21页相关制度（要求）手术预防使用抗菌药品点评制度抗菌药品处方点评制度抗菌药品临床应用相关指标控制抗菌药品遴选定时评定制度22第22页23第23页细菌基本结

10、构细胞壁细胞膜细胞质细胞核24第24页25第25页26第26页青霉素G青霉素类半合成耐酶广谱复合青霉素一代:头孢唑啉-内酰胺类头孢菌素非经典-内酰胺类二代:头孢呋辛三代:曲松、他啶、头孢哌酮/舒巴坦四代:头孢吡肟头霉素类:头孢西丁、头孢美唑碳青霉烯类:亚胺培能、美罗培南单环类:氨曲南氧头孢烯类：拉氧头孢 氟氧头孢临床使用最广、用量最大抗菌药品27第27页青霉素类特点繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒低对敏感菌感染疗效必定价廉28第28页青霉素类抗菌谱不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、 绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨青+哌拉+29第29页药名抗菌谱特点青霉素窄谱G+菌不耐酸不耐酶抗菌谱窄

11、轻易引发过敏反应磺苄西林广谱G+菌、G-菌对耐药金葡菌有效对泌尿、胆道感染优势显著耐药性低哌拉西林他唑巴坦广谱G+菌、G-菌、厌氧菌耐药金葡菌基本无效对铜绿假单胞、肺克作用强可经过血脑屏障30第30页头孢菌素抗菌谱 G+ G-一代 + +二代 + +三代 + +四代 + +31第31页一代头孢 代表用药：五水头孢唑林钠革兰阳性球菌都有良好抗菌活性心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术（葡萄球菌）32第32页二代头孢头孢呋辛、盐酸头孢替安、头孢孟多酯钠II类切口及III类污染切口手术（革兰阴性肠道杆）对金葡菌、链球菌、脑膜炎球菌、流感杆菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌、志贺

12、菌等限制使用级特殊使用级33第33页三代头孢对G+菌抗菌活性弱于一、二代，对G-杆菌、绿脓杆菌及厌氧菌作用强对-内酰胺酶高度稳定 对肾脏基本无毒性 半衰期长，分布广用于治疗尿路感染及危及生命败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎等（大肠杆菌、克雷伯氏肺炎） 34第34页第三代头孢肠杆菌科绿脓耐酶排泄其它噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+ +耐肝胆半衰期长，肾入CSF多他定+耐肾免疫缺点者感染35第35页36第36页四代头孢临床应用可用于治疗对第三代头孢菌素耐药细菌感染。主要用于治疗各种严重感染，如呼吸道感染、泌尿系统感染、胆道感染、败血症等代表用药头孢吡肟头孢噻利四代头孢临床应用存在一定争议

13、！37第37页单环类氨曲南 Aztreonam窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感、淋菌对不动杆菌、产碱、厌氧菌差耐酶、低毒与青、头孢无交叉过敏38第38页头霉素抗菌活性与（二代头孢+抗厌氧菌）相当代表用药 头孢西丁 Cefoxitin 头孢美唑 Cefmetazole 头孢咪诺 Cefminox39第39页氧头孢烯类抗菌活性与三代头孢抗厌氧菌相当代表用药 拉氧头孢 Moxalactam （出血倾向）40第40页第1类广谱碳青霉烯类, 对非发酵革兰阴性杆菌 (如假单胞菌、不动杆菌)活性较弱(如厄他培南)第2类广谱碳青霉烯类, 对非发酵革兰阴性杆菌有效(如帕尼培南，亚胺培南和美罗培南)第3类对甲氧西林

14、耐药葡萄球菌有活性碳青霉烯类(Doripenem)碳青霉烯类* Shah PM & Isaacs RD. J Antimicrob Chemother ; 52:538-54241第41页碳青霉烯类抗生素 抗菌谱极广 需氧G+菌：链球菌属、MSSA等 肠杆菌科，对ESBL稳定性高 铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快,厄他培南无活性） 厌氧菌 适应证 多重耐药革兰阴性杆菌所致严重感染 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染重症患者 病原菌还未查明免疫缺点患者中重度感染经验治疗42第42页-内酰胺酶抑制剂43第43页临床常见复方制剂及其应用 替卡西林 + 克拉维酸 阿莫西林 + 克拉维酸氨苄西林 + 舒巴

15、坦阿莫西林 + 舒巴坦哌拉西林 + 舒巴坦美洛西林 + 舒巴坦头孢哌酮 + 舒巴坦哌拉西林 + 他唑巴坦头孢曲松+他唑巴坦44第44页三种酶抑制剂比较 (注:高+较高+中等+低+)45第45页大环内酯类特点抗菌谱窄对G+作用强，对G-球菌、厌氧菌具一定作用对非经典病原体（支原体、衣原体等）具良好作用快效抑菌剂口服吸收,组织分布广，胞内浓度高不良反应少，酯化物肝毒性较显著46第46页大环内酯类天然品种（第一代）半合成新红霉素衍生物（第二代）14元环红霉素克拉霉素罗红霉素氟红霉素地红霉素15元环阿奇霉素16元环柱晶白霉素罗他霉素麦迪霉素欧美卡霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素47第47页红霉素阿奇霉

16、素克拉霉素罗红霉素抗革兰阳性菌+抗革兰阴性球菌+抗流感杆菌+抗厌氧菌+抗军团菌+抗衣原体+抗肺炎支原体+抗溶脲脲原体+口服吸收少普通很好完全48第48页万古霉素对革兰阳性菌包含MRSA，MRSE和肠球菌作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好，透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引发重视 (耳、肾毒性、红人综合征等)肾功效不全者应作血药浓度监测49第49页监护关键点定时复查尿常规、肾功效1并注意听力改变对老年患者及肾功效不全者2应监测血药浓度血药谷浓度不超出510mg/L 谷浓度最少保持在10mg/L以上；复杂感染，谷浓度应到达15-20mg/L 2. 大剂量（

17、谷浓度欲到达1520mg/L）肾损害高风险（联用氨基糖甙类药品）不稳定肾功效（显著改进或恶化）长程治疗（大于35天）1. 肾毒性判断标准：数日后出现血清肌酐浓度连续升高（增加0.5 mg/dl或较基线水平增加50%以上50第50页氟喹诺酮类上市时间主要代表药品抗菌普第1 代6269年萘啶酸、吡咯酸G第2 代6979年吡哌酸、西诺沙星G、部分G第3代8096年诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星G或G菌分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体第4代97格帕沙星、莫西沙星、吉米沙星、曲伐沙星G或G菌、分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体厌氧菌51第51页氟喹诺酮类广谱：G为主，非经典（衣原体，支

18、原体等）口服生物利用度较高，分布广细菌耐药快，交叉耐药小儿，孕妇不宜应用52第52页喹诺酮: 安全性与耐受性GAT=加替沙星, GRX=格帕沙星, LOM=洛美沙星, LVX=左氧氟沙星, OFX=氧氟沙星, SPX=司帕沙星, TVA=曲伐沙星Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.皮肤:光毒, 潮红 (LOM, SPX)跟腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (all)CNS: 眩晕 (TVA 11%, GAT 3%),失眠 (OFX),中风 (LOM),头痛 (GAT 4%)Heart: QT间期延长 (SPX, GRX)胃肠道：恶心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹泻 (GAT 4%)53第53页硝基咪唑类第一代：甲硝唑第二代：替硝唑第三代：奥硝唑适应症：用于各种厌氧菌感染、伪膜性肠炎、与其它抗菌药品联适用于盆腔、肠道、腹腔等手术预防用药。54第54页我们能做什么？55第55页1. 六步洗手法56