急性胸痛诊断流程及鉴别诊断思路

1、清水县人民医院胸痛中心后勤、总务等人员培训张自强清水县人民医院第1页有些人拨打120，发觉有些人胸痛。马上出诊现场抢救 接入院马上监护 首份心电图第2页心源性胸痛非心源性胸痛第3页病例患者 男 39岁 清水县永清镇人。因“胸痛伴出冷汗1小时”入院。既往有高血压、冠心病病史。未检验及正规服用药品治疗。1小时前患者因劳累后突感心前区猛烈疼痛，向左肩背部放射，呈连续性，压榨样，伴有气紧、出冷汗、濒死感，无咳嗽、咯血，无黑曚、晕厥，无血尿、呕吐等。第4页查 体T：36C，P：91次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正

2、常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，上腹轻压痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及，双下肢无水肿。第5页病危通知书入院首份心电图（首次医疗接触10min内完成）心电图第6页该患者考虑什么病？接下来需要怎样治疗？如考虑ACS引发胸痛，依据指南要求，是否给予“双抗+抗凝”治疗，该病人是否能够静脉溶栓治疗？有没有风险？排除其它原因引发胸痛，辅助检验。向家眷书面通知病危，并请示上级医师。 第7页一、急性胸痛可能病因心脏原因非心脏原因肺部疾病神经肌肉疾病皮肤疾患第8页冠心病心脏原

3、因缺血原因 ACS 主动脉瓣狭窄 肥厚型心疾病 冠状动脉痉挛非缺血原因 心包炎 急性主动脉综合征（主动脉夹层） 二尖瓣脱垂胃食道疾患 返流性食道炎 食道痉挛 食道穿孔 胃炎 消化道溃疡肺部疾患 气胸 肺栓塞 胸膜炎 肿瘤 支气管炎神经肌肉疾患 肋软骨炎 肋骨骨折 压迫型神经根病变皮肤疾患 带状疱疹非心脏原因胸痛病因众多第9页什么是致命性胸痛？一定注意排除致命性胸痛第10页致命性胸痛第11页二、急性胸痛诊疗流程和判别诊疗第12页急性胸痛诊疗流程 (1)稳定性心绞痛 原因明确、低危患者（如神经肌肉疾患）对症处理、随访病史、查体、屡次ECG、生化指标急性胸痛参摄影应指南 确定ACS STEMINST

4、EMI参摄影应指南 UA确定ACS 可能冠心病 原因不明确危险度较高 进入胸痛判别诊疗流程 危险度较低 观察 症状重复 入院深入诊治 症状未重复 运动心电图、核素心肌显像等评价有没有可逆性心肌缺血 异常 正常、低危患者、随访 第13页急性胸痛诊疗流程(1) 稳定性心绞痛 原因明确、低危患者（如神经肌肉疾患）对症处理、随访病史、查体、屡次ECG、生化指标急性胸痛参摄影应指南 确定ACS STEMINSTEMI参摄影应指南 UA确定ACS 可能冠心病 原因不明确危险度较高 进入胸痛判别诊疗流程 危险度较低 观察 症状重复 入院深入诊治 症状未重复 运动心电图、核素心肌显像等评价有没有可逆性心肌缺血

5、 异常 正常、低危患者、随访 第14页急性冠脉综合征（ACS）概念：急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础一组临床综合征，包含急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）。 第15页1616症状：部位 性质 诱因 连续时间 缓解方式 胸骨中段或上段之后可涉及心前区，放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指、或至颈、咽或下颌部范围约手掌大小急性冠脉综合征胸痛临床症状、体征第16页1717症状：部位 性质 诱因 连续时间 缓解方式 压迫、发闷或紧缩性，也可有灼烧感偶伴濒死感（仅有胸闷不适）急性冠脉综合征胸痛

6、临床症状、体征第17页1818症状：部位 性质 诱因 连续时间 缓解方式 急性冠脉综合征胸痛临床症状、体征第18页1919症状：部位 性质 诱因 连续时间 缓解方式 急性冠脉综合征胸痛临床症状、体征心绞痛连续时间普通小于15min，舌下含服硝酸甘油3-4min后缓解急性心肌梗死疼痛时间普通在30min以上，舌下含服硝酸甘油无缓解。第19页ACS诊疗流程第20页Class I对全部伴有胸部不适或提醒有ACS其它症状病人都应排除ACS。（证据级别：C）2.ECG：在抵达急诊科后510分钟内, 对全部胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提醒有ACS症状病人,应该尽快完成一个十二导联心电图检验，（证据级别

7、：B）首先每间隔15到30分钟行连续心电图检验，方便发觉发展为ST段抬高或压低可能。（证据级别：B）3. 心肌酶学：对全部胸部不适符合ACS病人应该测定心肌生物标志物。（证据级别：B）心脏特有肌钙蛋白是首选标志物。（证据级别：B） 病人症状符合ACS,若发作6小时内心肌生物标志物阴性，应该在症状发作后8到12小时内重复测定生物标志物。（证据级别：B）ACS指南提议第21页2、心电图和心肌酶学价值心肌梗死心电图心梗对应部位第22页Kudenchuk PJ, et al. Utility of the Prehospital electrocardiogram in Diagnosing Acut

8、e Coronary Syndromes: The Myocardial Infarction Triage and Intervention (MITI) Project. J Am Coll Cardiol 1998;32:1727.应行屡次心电图屡次心电图检验能够降低漏诊第23页心肌缺血心电图心电图：ST段压低0.1mV以上；变异性心绞痛时ST段抬高。T波倒置，或由倒置变为直立。第24页STEMI心电图演变和分类急性心肌梗死发生后，心电图改变伴随心肌缺血、损伤、坏死发展和恢复表现为：超急性期急性期近期（亚急性期）陈旧期第25页超急性期 （AVF T波高尖）第26页急性期（、avl，V1-

9、V6 ST弓背上抬 似“红旗飘飘”）第27页陈旧期 （v1-v3 Q波形成，T波低平）第28页右束支传导阻滞（RBBB）合并心梗第29页下壁心梗 ：下壁和侧壁导联ST段抬高第30页LBBB合并心肌梗死第31页Eggers KM, et al. Diagnostic value of serial measurement of cardiac markers in patients with chest pain: limited value of adding myoglobin to troponin I for exclusion of myocardial infarction. Am

10、Heart J ;148:57481.屡次生化指标检验可提升检出率第32页急性心梗心肌标志物第33页急性冠脉综合征病人护理平卧休息或休息，鼻导管给氧，马上做床旁心电图，心电监护，严密监测心率、心律、血压和氧饱和度改变，心电除颤抢救。做好静滴硝酸甘油护理严格观察病情改变。多用抚慰性语言，医务人员操作要巧，熟练、灵敏自信，要给患者以最大信任感和安全感。清淡饮食、预防并发症。第34页肺栓塞引发胸痛包含胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛。该病临床表现各种多样，缺乏特异性，除胸痛症状外，还能够伴有胸闷、呼吸困难、晕厥、咯血、烦躁不安、甚至濒死感等。部分患者心电图可出现异常，经典心电图表现为SQT图形，或表现非特

11、异V1V4T波倒置和ST段异常等肺栓塞第35页第36页肺栓塞临床表现第37页肺栓塞诊疗流程第38页第39页肺栓塞心电图表现第40页主动脉夹层概念：主动脉夹层(aortic dissection) 即主动脉动脉壁夹层形成，过去曾称为主动脉夹层动脉瘤(dissection aortic aneurysm)。系指由各种原因造成主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内，造成血管壁分层，剥离内膜片分隔形成“双腔主动脉”。但Coady报道有8%15%病例并无内膜撕裂，这可能是因为主动脉壁中层出血所致，又称为壁间血肿(intramural hematoma)。 第41页连续胸背部疼痛加高血压是急性主动脉夹层经典

12、症状，四肢脉搏搏动不对称临床表现突发胸背部撕裂样疼痛伴有大汗淋漓第42页主动脉夹层分型第43页主动脉夹层特殊心电图表现第44页胸痛2小时第45页张力性气胸概念：胸壁、肺、支气管或食管上创口呈单向活瓣,与胸膜腔相交通,吸气时活瓣开放,空气进入胸膜腔,呼气时活瓣关闭,空气不能从胸膜腔排出,所以伴随呼吸,伤侧胸膜腔内压力不停增高,以致超出大气压,形成张力性气胸,又称压力性气胸或活瓣性气胸。 临床表现：严重呼吸困难、紫绀，伤侧胸部叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。若用注射器在第2或第3肋间穿刺，针栓可被空气顶出。这些均含有确诊价值。另外，检验时可发觉脉搏细弱，血压下降，气管显著向健侧偏移，伤侧胸壁饱满，

13、肋间隙变平，呼吸动度显著减弱。并可发觉胸部、颈部和上腹部有皮下气肿，扪之有捻发音，严重时皮下气肿可扩展至面部、腹部、阴囊及四肢。X线胸片虽可直观显示胸腔大量积气，肺萎缩成小团，纵隔显著向健侧移位，以及纵隔内、胸大肌内和皮下有气肿表现，但应强调指出，千万不可依赖和等候X线检验而致耽搁时间，引发不良后果。 第46页食管破裂概念：食管破裂可发生于钝性损伤，锐器伤及火器伤，也可因猛烈呕吐致自发性食管破裂。因为含有各种细菌食物及返流胃内消化液溢入纵隔内，可引发严重纵隔感染。 临床表现：突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有发烧，气促及呼吸困难等。第47页病例分析：患者中年男性，既往有高血压，冠心病

14、病史。突发连续性心前区疼痛伴大汗，含服硝酸甘油无缓解。查体：T：36C，P：91次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg。 神志清楚，急病痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，上腹轻压痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及，双下肢无水肿心电图检验： 窦性心律、avl，V1-V6 ST-T改变 异常心电图 心脏彩超检验节段性室壁异常，左室收缩功效减低。心肌标志物：Myoglobin,Mb 440ng/L

15、第48页初步诊疗：急性冠脉综合征STEMI急性心肌梗死（高侧壁+广泛前壁）高血压第49页肌红蛋白定量（入院时）肌红蛋白I440ng/ml正常值100第50页急诊科处理硝酸甘油 （10ug/min起）阿司匹林 （300mg嚼服）替格瑞洛 （180mg口服）普通肝素 （稀释到4000u静脉推注）重组尿激酶原（150万u 30min内静滴）第51页陇东南心梗微信平台与胸痛时间节点记录表第52页急诊病历以及溶栓知情同意书第53页转上级医院PCI急诊造影溶栓再通转运途中连续监护直达导管室急诊造影第54页患者选择了静脉溶栓我院急诊医生诊疗明确，并给予指南要求对应治疗，开通“绿色通道”，经过微信平台陇东南心

16、梗群将患者信息公布上去，上级医院心内科安排医生术前准备，经皮冠状动脉介入(PCI)治疗，争取在90min钟内开通血管。该患者无溶栓禁忌症，发病3小时内溶栓效果相当于PCI。该患者经急诊造影，上级医院医师在微信群公布，患者溶栓再通患者受益，我们积德。第55页胸痛25%ACS65%?10%原因明确低危患者 急性胸痛患者初步诊疗后病因组成比判别诊疗主要对象第56页急性胸痛诊疗流程(2) 稳定性心绞痛 原因明确、低危患者（如神经肌肉疾患）对症处理、随访病史、查体、屡次ECG、生化指标急性胸痛参摄影应指南 确定ACS STEMINSTEMI参摄影应指南 UA确定ACS 可能冠心病 原因不明确危险度较高

17、进入胸痛判别诊疗流程 危险度较低 观察 症状重复 入院深入诊治 症状未重复 运动心电图、核素心肌显像等评价有没有可逆性心肌缺血 异常 正常、低危患者、随访 第57页58运动心电图运动前 运动中 运动后运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv连续2min以上第58页59心电活动平板试验活动板试验是冠心病诊疗主要筛选伎俩，对CAD预测，特异性70，敏感性90，ST压低越深，表示病变越广泛。女性CAD运动ECG异常率高于男性（32对23）。对症状不经典病人，运动试验阴性可排除心绞痛和CAD第59页急性胸痛诊疗流程(3) 稳定性心绞痛 原因明确、低危患者（如神经肌肉疾患）对症处理、随访

18、病史、查体、屡次ECG、生化指标急性胸痛参摄影应指南 确定ACS STEMINSTEMI参摄影应指南 UA确定ACS 可能冠心病 原因不明确危险度较高 进入胸痛判别诊疗流程 危险度较低 观察 症状重复 入院深入诊治 症状未重复 运动心电图、核素心肌显像等评价有没有可逆性心肌缺血 异常 正常、低危患者、随访 第60页急性胸痛判别诊疗流程（4）胸痛病史、查体+ECG+生化标志物检验冠心病STEMINon-STEMI不稳定心绞痛稳定心绞痛屡次ECG+生化标志物检验非冠心病原因CT急性主动脉综合征（如主动脉夹层）肺动脉栓塞肺部疾患（如肺炎、胸膜炎、气胸等）心脏解剖异常Echo瓣膜疾病、心肌肥厚、心肌病、心包炎等Triple rule-out原因明确、低危险（如神经肌肉原因）第61页