临床路径与单病种管理培训

1、临床路径与单病种管理培训九江学院临床医学院/附属医院医务部临床路径管理培训第一部分什么是临床路径临床路径(Clinical pathway,CP) 是由管理、临床医师、护士和医技等多学科专家共同参予，针对特定病种或病例组合的诊疗流程，整合检查、检验、诊断、治疗和护理等多种诊疗措施制定的有顺序性和时间性的、标准化、表格化的诊疗规范和医护计划。一般包括诊断、化验及检查项目、药物治疗、医疗干预、护理、监测项目、疾病知识教育、治疗阶段目标、时间要求及运动、饮食、营养、康复指导等。实施临床路径工作的准备组织体系的建立试点病种的确立文本的细化和本院个体化实施前的动员、宣传、学习、培训组织体系的建立领导小组

2、指导评价小组实施小组领导小组领导小组领导小组下设办公室，办公室挂靠医务处，涵盖医务、护理、药剂、院感、医保、财务、信息、总务、设备、纪检等部门。领导小组主要制定规划和相关制度，确定实施临床路径的病种，审核路径文本，组织临床路径相关的培训工作，协调解决临床路径开发与实施过程中遇到的问题 ，审核临床路径的评价结果与改进措施。 各 级 组 织 构 成 及 职 责 指导评价小组成员为各临床、医技专业专家，包括医务处督查人员。指导评价小组的主要职责是指导临床路径的开发、实施，制订临床路径的评价指标和评价程序，对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析，根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。指导评价小

3、组实施小组由科室主任任组长，科室医护人员任成员，成员中设立一名个案管理员，负责科室临床路径管理。实施小组负责 临床路径相关资料的收集、记录和整理 结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议 参与临床路径的实施过程和效果评价与分析 并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。个案管理员负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络，牵头临床路径文本的起草工作，指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通，根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。实施小组选 择 实 施 病 种发病率高、费用比重

4、大；诊断明确、治疗或处置方式简单；住院日或医疗费用差异小；疾病诊疗过程中变异相对较少的病例。 原则目前我院各科路径管理病种共18个科室61个病种序号科室表单目录1肾内科急性肾盂肾炎、泌尿系统疾病行肾穿刺活检、终末期肾脏病2心内科急性非ST段抬高性心肌梗死、不稳定性心绞痛、阵发性室上性心动过速介入治疗、室间隔介入治疗、房间隔介入治疗、动脉导管未闭介入治疗3消化内科胆总管结石、大肠息肉、胃十二指肠溃疡、4呼吸内科支气管扩张、支气管哮喘（非危重）5神经内科癫痫、短暂性脑缺血发作、脑出血、病毒性脑炎6普外科急性阑尾炎、结节性甲状腺肿、腹股沟疝7肝胆外科门脉高压症、胆囊结石伴慢性胆囊炎8神经外科慢性硬脑

5、膜下血肿、外伤性蛛网膜下腔出血、急性硬膜外血肿（保守治疗）、急性硬膜下血肿（保守治疗）、脑挫裂伤（轻型）、创伤性急性硬脑膜下血肿9心胸外科食道癌、支气管肺癌、乳腺癌、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭10泌尿外科良性前列腺增生经尿道前列腺电切术、输尿管结石、精索静脉曲张11妇产科子宫平滑肌瘤、卵巢良性肿瘤、计划性剖宫产12骨科股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折、腰椎间盘突出症、肱骨外科颈骨折13内分泌2型糖尿病、Graves病14血液肿瘤APL、多发性骨髓瘤、慢性髓系白血病（慢性期）、特发性血小板减少性紫癜15眼科老年性白内障、共同性斜视、16口腔科唇裂、腭裂、腮腺多形性腺瘤17耳鼻喉慢性鼻-鼻窦炎

6、、声带息肉、慢性化脓性中耳炎18皮肤科带状疱疹（不伴有并发症）、丹毒（不伴有并发症）路径表单的细化和个体化 以卫生标准路径表单为基础 根据本院实际情况作出调整 1.标准诊疗项目的确定（检查项目、抗生素的使用） 2.标准住院日的确定 临床路径表单细化的要求例如： 急性阑尾炎 同一病种可根据不同的病情需要，制作出不同的临床路径表单 1. 急性单纯性阑尾炎临床路径表单 2.急性化脓性阑尾炎临床路径表单临床路径管理工作的日常运行临床路径实施流程图变异分析与记录临床路径准入标准患者进入临床路径的患者护理人员下发患者版临床路径告知单医疗计划护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测 科室接收患者，明确诊断后

7、，经实施小组讨论同意入径。并报医务科。 医务科等相关职能科室对患者入径标准、出院标准、有无变异及原因（实施小组负责）、实施内容与临床路径文本的一致性和及时性的进行实时监控。 药剂科对临床路径用药情况进行实时监管。 数据统计分析。效果评价。 召开临床路径管理工作会议，反馈信息，提出操作过程中的问题，讨论解决方案，整改问题。临床路径工作步骤临床路径协调机制汇总、分析督查小组（含医务处、院感办、药剂科）细节问题现场整改报告问题召开个案管理员会议落实改进措施讨论制定改进措施科室实施小组科 室变异的处理方法临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出

8、现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：（一）记录：医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。（二）分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。（三）报告：经治医师应当及时向个案管理员报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。（四）讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。退出临床路径标准进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床

9、路径：（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；（病情因素的变异）（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；（患者个人意愿因互的变异）（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（不属于变异）（四）其他严重影响临床路径实施的情况。我院临床路径实施现状开展时间 我院自2010年4月份开始进行临床路径试点工作。 开展科室 共18个内外科室61个常见病种入径。文件二、九临院附院字【2013】45号 根据医院评审要求，医院出台九江学院临床医学院/附属医院20132015年度临床路径管理实施规划 规划中明确了下一步临床路径工作的目标

10、、内容和质量标准。下一步工作1扩大临床路径病种：对2010年医院临床路径病种进行调整，剔除发病率低的病种，要求不少于15个专业60个病种开展临床路径管理，至少包括心血管介入、神经血管介入、骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种。2加强临床路径质量控制：入组率50%，入组后完成率70%，变异率15%。3细化完善各病种临床路径及分路径：明确临床路径病种治疗药物，限定使用的耗材，确定入、出院标准。对于同一疾病诊疗方案差异较大的，进一步制订并细化各诊疗方案的分路径。4利用信息化手段加强临床路径管理工作：将临床路径管理与医院现有信息系统相衔接。加强临床路径管理数据收集、分析工作，及时向卫生部临床路径管理信息网

11、络直报系统上传数据。5临床路径管理与医疗质量考核相结合：通过建立以医疗质量、医疗安全、医疗服务量、医疗服务效率、费用控制和患者满意度等为主要内容的综合绩效评估机制，引导医务人员主动开展临床路径管理工作。6探索单病种收费模式：通过临床路径管理，控制不合理医疗费用，为开展单病种付费、按疾病诊断相关组付费（DRGs）等付费方式改革奠定基础。 质量评价标准1平均住院日：临床路径病种平均住院日较以前缩短。2抗菌药物合理使用：临床路径病种预防性抗菌药物使用率较以前下降。3质量与安全指标：临床路径病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降。4单病种

12、费用：临床路径管理病种单病种总费用较前下降，尤其心血管介入、神经血管介入、肿瘤、骨科等重点科室单病种医疗费用较前下降。单病种管理培训第二部分单病种管理模式实施背景2006年至2008年在卫生部医政司的指导和支持下，深入学习国际上质量管理先进理念与方法，开始尝试我国单病种质量管理评价的新模式，旨在通过选择代表医院医疗核心质量管理和监控的部分病种进行评价，促进医院从医疗管理体系中进行系统的持续改进什么是单病种质量管理？是以病种为管理单元，是全过程的质量管理可以进行纵向（医院内部）横向（医院之间）比较运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些医疗质量指症具有统计学特性的指标，用数据进行质量管理评价单病

13、种质量管理起到什么作用？这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制是提高医疗技术、进行持续改进的方法在某种程上反映出医疗质量的变化趋势是评价医师诊疗行为是否符合规范，及合理性是反映出全院在医疗质量管理能力的重要的一个新途径是医院医疗质量管理的一项重要手段三级综合医院评审与评价标准-1第一部分三级综合医院评审标准，重点用于对医院实地评审评价第四章 医疗质量管理与持续改进二十七、单病种质量管理与持续改进三级综合医院评审与评价标准-2第二部分日常运行不质量追踪评价指标，重点用于对医院日常运行与质量追踪评价第二章、医疗质量与安全指标二、病种质量指标（一）急性心肌梗死（月报）（二）心力衰竭（月报）（三）社区

14、获得性肺炎（月报）（四）脑梗死（月报）（五）髋、膝关节置换术（月报）（六）冠状动脉旁路移植术（月报）网上报告分工与职责（建议）临床科室：由熟悉病历不质控指标，幵主管床位的医师（具有病种代码与密码）负责网上报送相关质控信息临床科主任、或主管质控人员（具有医院代码不管理员密码）负责最后确认初始入选病例标准（心梗、心衰、脑梗、肺炎）符合定义标准病例包括下列4个要素：ICD-10 的第一诊断编码入院日期出生日期（入院日期-出生日期， 18岁）出院日期住院日（出院日期-入院日期）120天，评价对象、方法、原则对象:符合ICD-10 病种，或ICD-9-CN 手术方法:从病历中获得”证实”，即眼见为实!原

15、则:有标准的，必须做到! 做到了的，必须记录! 未做到的，必须说明! 未记录的，等于未做!例急性心肌梗死单病种表单急性心肌梗死质量控制评价流程监测与评价的重点 到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。到达医院后首次心功能评价的时间与结果。实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI病人，但本院无条件实施时，转院的时间。到达医院后使用首剂-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。住院期间使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB。（有适应证，无禁忌症者）住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间。出院时继续使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）住院期间为病人提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。病人住院天数与住院费用。患者对服务满意程度评价我院单病种目录序号病种开展科室单病种管理员1脑梗死神经内科吴向斌2社区获得性肺炎呼吸内科夏武3冠状动脉旁边路移植术心胸外科孙红斌4髋关节置换术骨一科、骨二科、骨三科张景业、张群5膝关节置换术骨一科、骨二科、骨三科张景业、张群6心力衰竭心血管内科罗康华7急性心肌梗死心血管内科罗康华8围手术期预防感染临床手术科室科室质控员组织结构医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管