医院质量环境管理手册

1、0.1 批准发布令本医院依据GB/T19001:2000 idt ISO9001:2000质量、环境管理体系要求及GB/T24001:1996 idt ISO14001:1996环境管理体系规范及使用指南编制的质量、环境管理手册规定了本医院质量及环境管理体系的范围和医疗、服务过程的质量及环境控制要求，阐明了医院质量、环境方针，是描述其两位一体管理体系的纲领性文件，对内作为质量及环境管理、确保服务质量满足顾客要求和法律法规要求、依照环境方针和目标控制医疗、服务或服务对环境的影响的体系文件和行为准则，对外阐明医院的质量及环境管理体系要求并通过质量及环境管理体系的有效运行增强顾客满意程度及向社会证实

2、医院良好的环境表现及对遵纪守法的自发性，其主要内容为：医院质量、环境管理体系的范围；医院质量、环境管理体系编制的形成文件程序的引用；医院质量量、环境境管理体体系包括括的各过过程的相相互关系系及作用用的描述述。现予批准准发布实实施。任命为质质量、环环境管理理体系的的管理者者代表，负责质质量、环环境管理理体系的的建立实实施和保保持。本管理手手册是医医院质量量、环境境管理体体系的法法规性文文件，是是指导医医院实施施质量、环境管管理体系系的依据据，医院院所属部部门、全全体医务务工作者者必须遵遵照执行行。 院长长：20044年122月1日质量、环环境方针针注重信誉誉对病人人负责节能降耗耗可持续续发展追求

3、卓越越为人类类造福遵纪守法法让社会会满意质量目标标确诊率995%；诊断符合合率955%；满意率不不低于991%。环境目标标 院院长 220044年122月1日日0.2 医院简简介河北省霸霸州市专专科医院院简介霸州市专专科医院院建于一一九九八八年八月月，一九九九九年年九月正正式开业业。该医院前前身是类类风湿病病医院和和正骨医医院两个个专科医医院，类类风湿医医院始建建于一九九九二年年，正骨骨医院始始建于一一九九三三年，九九八年经经市政府府批准，为填补补霸州市市开发区区医疗机机构的空空白，两两个医院院合建为为霸州市市专科医医院。该医院建建筑面积积56000平米米，用于于医疗业业务用房房面积44200

4、0平米，设置病病床800张。拥拥有美国国飞利浦浦SR110000CT机、电视透透视X光光机、美美国飞利利浦超凡凡彩超、半自动动生化分分析仪、高压氧氧舱、增增强性十十六项血血细胞分分类计数数仪、尿尿十项自自动分析析仪、中中风预报报仪等大大型医疗疗设备近近三十台台件。主主要设置置类风湿湿病、椎椎间盘、妇产科科、甲状状腺、四四大专科科，还设设有检验验、放射射、CTT、B超超、理疗疗、骶疗疗、按摩摩、高压压氧、三三维脊柱柱牵引床床等辅助助检查和和治疗科科室。类风湿病病专科（原霸州州市类风风湿病医医院），该专科科在过来来的8年年中，曾接接待过全全国二十十多个省省、市、自治区区的风湿湿类疾病病患者88万余

5、人人次，收收住院患患者8千千余人次次。该专专科主要要针对风风湿寒性性关节痛痛、风湿湿性关节节炎、类类风湿性性关节炎炎、强直直性脊柱柱炎、系系统性红红斑狼疮疮、皮肌肌炎、脉脉管炎、骨质增增生、坐坐骨神经经痛等风风湿类疾疾病患者者进行综综合治疗疗。在治治疗原则则上采用用补肾坚坚骨、固固本培元元为基础础，运用用辛凉解解表、泻泻热养阴阴之药几几年来以以其独特特的治疗疗手段和和显著的的治疗效效果，在在临床应应用中得得到了社社会力量量的公认认。在具具体治疗疗方法上上则根据据不同患患者的情情况分别别以对症症口服自自研的海海马补肾肾壮骨散散、龙蛇蛇散、麻麻黄湿痹痹散、除除痹胜湿湿丸、芪芪己茯黄黄散等多多种中成

6、成药制剂剂为主，以西药药、针灸灸、按摩摩及外敷敷痹痛灵灵散等其其它方法法为辅，从而形形成了一一个中西西医结合合、标本本兼攻、综合调调理、立立体治疗疗的鲜明明独特的的诊疗特特色。多多年来，赢得了了广大风风湿病患患者的信信赖和赞赞誉。二、腰椎椎间盘突突出专科科（原霸霸州市正正骨医院院），该该专科主主要采用用盘内注注射法、骶椎管管冲击疗疗法、经经皮穿刺刺切吸术术（APPLD）、开窗窗摘髓术术、胶原原酶髓核核化学溶溶解术等等治疗方方法，对对腰间盘盘突出患患者进行行治疗，均取得得较好疗疗效，自自93年年8月至至今，共共接待本本省各地地、市及及其它省省、地、市腰间间盘突出出患者近近40000名，经腰椎椎切

7、吸术术和开窗窗摘髓术术治疗患患者18800左左右人次次。切吸吸术的特特点：11、不损损伤神经经。2、不留后后遗症。3、不不破坏椎椎体结构构。4、疗程短短，患者者痛苦小小，恢复复快。开开窗术主主要适用用于：椎椎体滑脱脱、纤维维环钙化化、腰椎椎明显不不稳定、腰椎退退行性病病变严重重、椎间间隙明显显狭窄、侧隐窝窝狭窄、骨质增增生、黄黄韧带肥肥厚、骨骨化等构构成神经经根、硬硬膜囊受受压等情情况。本本疗法具具有治疗疗彻底、不易复复发的特特点。胶胶原酶髓髓核溶解解术是主主治保守守治疗无无效的腰腰椎间盘盘突出症症的有效效方法，其操作作简单、安全无无创伤、患者痛痛苦小、费用低低、疗程程短。适适用于腰腰椎间盘盘

8、突出症症引起的的腰腿疼疼及下肢肢麻木、感觉异异常等症症状。此此方法是是广大腰腰椎间盘盘突出症症患者的的健康福福音。妇产科专专科，它它主要针针对妇科科与产科科两大诊诊疗体系系对病症症展开治治疗，妇科科采用现现代高科科技术，运用中中西医结结合的疗疗法对妇妇女不孕孕、男子子不育等等病症彻彻底诊治治，效果果倍佳；对患子子宫肌瘤瘤的妇女女采用最最新技术术阴式子子宫全切切术（不不必开腹腹）切除除瘤体，该方法法痛苦小小、恢复复快、费费用低、腹部不不留瘢痕痕，是为为广大患患病妇女女解除痛痛苦的先先进方法法；该科科利用新新法引产产，此方方法不穿穿刺、无无创伤、痛苦小小、住院院时间短短（只需需2天）；采用用新法无

9、无痛流产产。产科科利用穴穴位注射射，为产产妇减痛痛分娩；对需行行手术的的产妇，采用新新式剖宫宫术，手手术时间间短（115分钟钟左右）、痛苦苦小、无无须拆线线、恢复复快、腹腹部无明明显瘢痕痕。甲状腺专专科，该该科引用用中国人人民解放放军3007医院院技术采采用1331治疗甲亢，它它是利用用甲状腺腺能高度度集汞碘碘的特点点给病人人一定计计量的1131口服，吸收进进入血循循环后，大量被被甲状腺腺摄取。这些1131衰变时时，释放放出B射射线破坏坏甲状腺腺的滤泡泡上皮细细胞从而而减少甲甲状腺激激素的形形成，达达到治疗疗甲亢的的目的。1311治疗甲甲亢的疗疗效已被被国内外外认可，一般诊诊疗后334周出出现

10、明显显疗效，3个月月绝大多多数病人人甲状腺腺功能恢恢复正常常。对于于凸眼、周期性性麻痹、重症肌肌无力、肝脏损损害问题题及甲亢亢性心脏脏病、甲甲亢合并并糖尿病病等一些些并发症症都将随随甲亢治治疗而痊痊愈。本本疗法治治疗简便便，患者者只需一一次性服服用一粒粒含有治治疗计量量的1331服用即即可。该该科特邀邀北京3307医医院甲亢亢专家张张友仁副副主任医医师于每每周六来来院应诊诊并设有有专业医医师门诊诊，每一一位甲亢亢病患者者在这里里就诊都都会很快快得到康康复。地 址址：河北北省霸州州市开发发区翠竹竹道8号（报报税大厅厅西500米） 邮 编：00657700 医院办公公室：003166-722227

11、760 传真：003166-722359923 0.3质质量、环环境管理理手册的的管理 医院的的质量、环境管管理手册册分为受受控版本本及非受受控版本本。受控控文件加加盖红色色“受控”印章作作为有效效的标准准文件发发至医院院各部门门及认证证中心。向医院院以外的的相关部部门及人人员提供供本手册册时，必必须加盖盖蓝色“非受控控”印章，并经院院长或管管理者代代表批准准，且该该文件为为非受控控版本，不受文文件修改改的控制制。 质量、环境管管理手册册受控版版本根据据办公室室确定的的发放范范围由院院长办发发至相关关部门、人员，并按文文件控制制程序予予以登记记。 质量、环境管管理手册册在以下下情况进进行修改改

12、：医院组织织结构有有较大变变动时；外部环境境有重大大变化时时；国家相关关法律、法规有有重大变变化时；医院质量量、环境境方针有有重大变变化时。管理手册册的修改改可采用用更改、换页或或换版的的方式，手册的的修改覆覆盖全部部受控版版本。“非受控控”的手册册修改时时不予更更改，不不通知手手册持有有者，作作废文件件也不回回收。 质量、环境管管理手册册的修改改由办公公室实施施，经管管理者代代表审核核后，报报院长批批准，同同时更改改质量、环境管管理手册册修改状状态或版版本号。1.0 范围1.1 总则 A.适适用于本本医院 类风湿湿、正骨骨、妇产产科、甲甲状腺医医疗服务务全过程程。通过过质量、环境管管理体系系

13、的有效效运行和和持续改改进，保保证符合合顾客要要求及适适用的法法规要求求，增强强顾客满满意，提提高全员员环境意意识，自自觉遵纪纪守法。B.适用用于医院院的质量量、环境境管理体体系的建建立、实实施和保保持以及及质量、环境管管理体系系的内审审、管理理评审、第三方方认证与与监督审审核。1.2 应用本手册涵涵盖了GB/T244001119996iddtISSO1440011:19996环环境管理理体系规范及及使用指指南的的全部117个要要素；另另因我医医院未涉涉及到开开发与设设计，故故对GGB/TT19000120000iddtISSO90001:20000质量量、环境境管理体体系要求中的77.3 “

14、开发与与设计”要求进进行删减减，删减减仅限于于标准第第七章中中的不影影响本医医院提供供满足顾顾客和适适用法律律法规要要求的服服务的能能力和责责任的要要求。2.0 引用标标准2.1 GB/T1990000-20000 idtt ISSO90000：20000 质量量、环境境管理体体系 基础和和术语2.2 GB/T1990011-20000 idtt ISSO90001：20000 质量量、环境境管理体体系 要求2.3 GB/T1990044-20000 idtt ISSO90004：20000 质量量、环境境管理体体系 业绩改改进指南南2.4 GB/T1990233-19996 idtt ISS

15、O1000133：19995 质量量、环境境管理手手册编制制指南2.5 GB/T244001119996iddtISSO1440011:19996 环境境管理体体系规范及及使用指指南2.6 ISOO140004：19996 环环境管理理体系原则、体系和和支持技技术通用用指南3.0 术语和和定义3.1 引用GGB/TT190000-20000 iidt ISOO90000：220000 质质量、环环境管理理体系 基础础和术语语。3.2 本手册册的供应应链为：供方组织织顾客客3.3 引用GGB/TT24000119996iddtISSO1440011:19996环环境管理理体系 规范及及使用指指南

16、4.0质质量、环环境管理理体系要要求4.1 总要求求：医院按照照GB/T1990011-20000、GB/T2440011-19996标标准要求求，结合合本医院院实际情情况建立立文件化化的二位位一体的的管理体体系，并并加以实实施、保保持，并并实现持持续改进进。在建立质质量、环环境管理理体系过过程中，本医院院充分遵遵循了八八项管理理原则、应用PPDCAA循环的的管理模模式，将将使服务务满足质质量和环环境要求求的所有有活动按按过程方方法加以以识别和和管理，并为实实现质量量、环境境方针及及目标将将这些过过程采用用系统的的方法加加以控制制，且对对相关方方进行有有效控制制和施加加影响。各部门门应严格格按

17、文件件规定实实施和保保持体系系，并通通过有关关信息的的分析实实现体系系的保持持改进，为有效效实施、保持并并持续改改进医院院质量、环境管管理体系系，医院院应：充分识别别和确定定顾客要要求的服服务提供供过程以以及达到到顾客满满意的服服务实现现的各个个过程及及其在医医院的应应用；确定这些些过程的的顺序并并确定这这些过程程、要素素之间的的相互作作用；确定为确确保这些些过程的的有效运运行和对对这些过过程、要要素的有有效控制制所需的的准则；以管理职职责和资资源保证证作为支支持，确确保可以以按规定定的方法法获得必必要的资资源和信信息，以以支持这这些过程程的运作作，并对对本医院院关键、特殊过过程及重重要环境境

18、因素进进行监视视和控制制；通过内部部审核及及管理评评审，对对体系进进行监视视、测量量和分析析，并采采取纠正正和预防防措施，以实现现对质量量、环境境管理体体系过程程与策划划的持续续改进。实施必要要措施实实现对这这些过程程策划的的结果及及对这些些过程的的持续改改进。本医院不不涉及外外包过程程。4.2 文件要要求4.2.1 总总则医院质量量、环境境管理体体系文件件包括：形成文件件的质量量、环境境方针：由院长长正式发发布的本本医院总总的质量量、环境境宗旨和和方向；目标、管管理方案案: 依依据质量量、环境境方针制制定的本本医院在在质量、环境方方面所追追求的目目的，并并为其实实现制订订相应的的方案；质量、

19、环环境管理理手册：向医院院内部和和外部提提供关于于质量、环境管管理体系系一致信信息的文文件，由由院长批批准发布布；质量、环环境标准准要求形形成文件件的程序序：如何何一致地地完成活活动或过过程提供供信息的的文件，按标准准要求和和本医院院为确保保过程有有效策划划运行和和控制所所需的文文件（附附：程程序文件件清单）；工作规程程：确保保质量、环境管管理体系系运行的的第三层层次文件件及其他他运作文文件，包包括相关关的法律律法规、医疗方方案及相相关管理理制度等等；质量、环环境记录录：为完完成的活活动或达达到的结结果提供供客观证证据的文文件。4.2.2质量量、环境境管理手手册本医院按按照GBB/T11900

20、01-220000、GBB/T2240001-119966标准编编制了适适用于本本医院的的质量、环境管管理手册册，阐明明了医院院的质量量、环境境方针和和目标，对医院院的质量量、环境境管理体体系做了了概括性性描述，对影响响医疗质质量的活活动，进进行了总总体策划划。描述了质质量、环环境管理理体系的的范围；本手册包包括形成成文件的的程序和和引用的的其它文文件；管理体系系所包括括的过程程顺序和和相互作作用及重重要环境境因素在在本手册册各章节节和其所所包含的的程序文文件中作作出明确确的表述述。4.2.3文件件控制4.2.3.11总则为保证质质量、环环境管理理体系文文件的适适用性、系统性性和完整整性，确确

21、保对质质量、环环境管理理体系有有效运行行起重要要作用的的各个场场所都能能得到相相应文件件的有效效版本，防止失失效文件件的误用用，医院院已建立立并保持持文件件控制程程序。4.2.3.22文件件控制程程序在在以下方方面作出出规定：文件发布布前得到到审核、批准，以确保保文件的的充分性性和适宜宜性；定期对文文件进行行评审，必要时时对文件件进行更更新，并并再次得得到批准准，文件件修改由由该文件件原审批批职能部部门或人人员进行行；规定文件件编号，编制文文件发放放记录和和受控文文件清单单，确保保文件的的更改和和现行修修订状态态按规定定的标识识得到识识别；确保管理理体系运运行的各各个场所所都能使使用文件件的有

22、效效版本；加强文件件管理，确保清清晰，易易于识别别；确保外来来文件得得到识别别，由相相关授权权人员作作出确认认和审核核，并控控制其分分发；防止作废废文件的的非预期期使用，并对所所保留的的作废文文件进行行适当标标识。记录控制制医院院根据体体系运行行情况，已建立立记录录控制程程序，在记录录的标识识、贮存存、保护护、检索索、保存存期限和和处置所所需的控控制方面面作出了了相应规规定。医院提供供适宜的的环境，配备必必要的设设备，防防止记录录的损坏坏、变质质和丢失失，记录录填写清清晰，内内容完整整真实，保管方方式便于于存取和和检索；确定与管管理体系系运行有有关的记记录（包包括培训训记录和和审核与与评审结结

23、果），其中包包括来自自相关方方的记录录；记录的收收集、标标识、编编目、查查阅、归归档、存存储、保保管和处处理。4.3相相关程序序文件4.3.1文文件控制制程序4.3.2记记录控制制程序5.0 管理理职责5.1 管理理承诺医院通过过质量、环境方方针明确确守法的的承诺；满足顾顾客要求求和期望望的承诺诺；污染染预防的的承诺。医院最高高管理者者通过以以下活动动，确保保实现建建立、实实施质量量、环境境管理体体系并持持续改进进其有效效性所作作出的承承诺：向医院所所有医务务人员传传达满足足顾客和和法律法法规要求求的重要要性；制定质量量、环境境方针，明确本本医院的的质量宗宗旨和方方向；依据质量量方针制制定医院

24、院的质量量、环境境目标，并确保保医院在在相关职职能和层层次上进进行质量量目标的的分解；进行管理理评审对对质量、环境管管理体系系文件的的有效性性进行评评价，寻寻求改进进机会，制定并并实施改改进措施施；确保为满满足顾客客和法律律法规要要求所需需的资源源提供。5.2 以顾顾客为关关注焦点点遵循八项项管理原原则，医医院依据据国家的的有关法法律法规规，在与与患者确确认服务务需求和和服务要要求的基基础上，通过顾顾客满意意度的测测量和与与顾客的的沟通，改进质质量、环环境管理理体系，不断地地识别顾顾客当前前和未来来的需求求，并以以增强顾顾客满意意为目的的，持续续地改进进质量、环境管管理体系系。具体体活动开开展

25、参见见7.22、8.2.11、5.6 章章节5.3 质量量、环境境方针5.3.1 质质量、环环境方针针的制定定应确保保考虑以以下因素素：方针与本本医院的的管理体体系的宗宗旨和方方向相适适应；包括对满满足规定定要求、污染预预防和持持续改进进的管理理体系有有效性的的承诺，以提高高体系运运行的适适宜性和和有效性性；应包括遵遵守环境境法律法法规和组组织应遵遵守的其其它要求求的承诺诺；提供建立立和评审审目标、指标的的框架；要形成文文件并付付诸实施施，组织织宣传、学习方方针和目目标、指指标，确确保医院院各级人人员均能能理解管管理方针针，在医医院内部部得到沟沟通和理理解；方针发布布和更改改由院长长签字批批准

26、，以以对其进进行控制制。5.3.2医院院院长制制定质量量、环境境方针，内容如如下： 注重重信誉 对病病人负责责 节能降耗耗 可可持续发发展 追求卓越越 为为人类造造福 遵纪守法法 让让社会满满意“注重信信誉 对病人人负责” 是医医院质量量、环境境管理的的宗旨，反映了了医院对对顾客和和相关方方期望和和需要的的承诺。 节能能降耗 可持持续发展展是医院院环境管管理、清清洁医疗疗的基本本要求，体现了了医院坚坚持可持持续发展展的人文文精神。“追求卓卓越 为人类类造福 ”是医院院以人为为本提高高企业发发展核心心竞争力力的保证证。“遵纪守守法 让社会会满意”是医院院遵守法法律法规规，对社社会服务务的承诺诺。

27、5.3.3 为为了保证证质量、环境方方针的有有效实施施，通过过管理手手册的分分发、医医院刊物物、宣传传栏等方方式以确确保对质质量、环环境方针针的理解解。院长以适适当的方方式公开开质量、环境方方针；办公室负负责组织织对全体体医务工工作者进进行质量量、环境境方针的的讲解培培训。5.3.4每次次管理评评审时需需对质量量方针的的适宜性性、有效效性、充充分性予予以评价价。5.4 规划划（策划划）5.4.1质量量、环境境目标5.4.1.11医院院院长制定定的质量量目标如如下：确诊率995%；诊断符合合率955%；满意率不不低于991%。5.4.1.22医院院院长制定定的环境境目标如如下：125.4.1.3

28、3每年初初，管理理者代表表组织各各部门对对上一年年度部门门质量、环境目目标的完完成情况况进行考考核及总总结，并并对医院院质量、环境目目标的完完成情况况进行分分析和测测量，作作为管理理评审的的输入资资料，并并组织各各部门围围绕医院院的质量量、环境境目标在在各职能能和层次次上进行行本年度度的目标标分解，制定各各部门的的质量、环境目目标，并并以文件件形式予予以发布布。具体体要求如如下：以医院质质量、环环境目标标为框架架；制订目标标时应充充分考虑虑医院的的法律及及其他要要求、相相关方的的期望、重要环环境因素素、经营营要求、目标实实施的可可操作性性及可测测评性;通过管理理评审评评价质量量、环境境目标的的

29、有效性性、适宜宜性、充充分性，体现持持续改进进；质量、环环境目标标应保证证满足服服务质量量、环境境管理方方案所需需要的内内容及对对污染预预防的承承诺。当医院的的服务发发生变化化时，应应及时调调整更新新环境目目标和指指标，正正常情况况下每年年对环境境目标与与指标评评审一次次。环境因素素5.4.2.11医院院建立并并保持环境因因素识别别与评价价控制程程序，确保围围绕医院院的活动动和服务务，为了了识别医医院能够够控制的的以及可可以期望望施加影影响的环环境因素素，判定定那些对对环境有有重大影影响或可可能具有有重大影影响的重重要环境境因素，并在适适当时予予以更新新。5.4.2.22识别别环境因因素，应应

30、覆盖服服务及活活动的全全过程和和相关范范围的管管理活动动，并充充分考虑虑六个方方面、三三种时态态、三种种状态，并适当当考虑相相关服务务的生命命周期。（一）六六个方面面：向大气气的排放放；向水体体的排放放；废弃物物管理； 土地污污染；原材料料与自然然资源的的使用；其他环环境问题题。（二）三三种时态态：过去去、现在在、将来来。（三）三三种状态态：正常常、异常常、紧急急。要针对不不同对象象，以恰恰当有效效的方式式对相关关方施工工影响，以减少少其环境境因素对对环境的的影响。5.4.2.33评价价环境因因素时应应考虑对对环境影影响的范范围、影影响程度度、发生生频次、社会关关注程序序、法规规符合性性、资源

31、源消耗及及可节约约程度等等。5.4.2.44 管管理者代代表负责责批准医医院重要要环境因因素。5.4.2.55当活活动、服服务及服服务发生生较大变变化或法法律及其其他要求求更新时时，应及及时对环环境因素素进行补补充识别别，以重重新确定定重要环环境因素素;办公公室定期期组织识识别环境境因素、评价重重要环境境因素，并及时时更新。法律与其其他要求求5.4.3.11医院院建立并并保持法律法法规及其其他要求求控制程程序，确定医医院活动动、服务务及服务务中环境境因素的的适用法法律、法法规及应应遵循的的其他要要求，跟跟踪其变变化并及及时予以以更新。5.4.3.22为确确保相关关法律与与其他要要求适用用性及跟

32、跟踪其变变化，以以及时予予以更新新，相关关部门需需做到：建立获取取法律、法规及及其他要要求的渠渠道，确确保渠道道畅通;确保及时时获取适适用的法法律法规规和其他他要求，并能予予以识别别、控制制,并传传递到相相关使用用部门;其它部门门在获得得法律法法规和其其它要求求时应及及时按相相关要求求到院长长办予以以确认，并由院院长办及及时将其其传递到到相关使使用部门门;定期评价价法律法法规及其其他要求求，及时时补充更更新。院长办应应建立适适用法律律法规、标准及及其它要要求的台台帐；5.4.3.44 其其他要求求包括：与官方的的机构的的协定;非法规性性指南。5.4.4 质量、环境管管理体系系策划5.4.4.1

33、1 按按GB/T1990011-20000、GB/T2440011-19996标标准建立立的质量量、环境境管理体体系，是是由院长长、管理理者代表表组织各各部门负负责人及及内审员员基于达达到所确确定的质质量、环环境目标标及施加加影响的的环境因因素的前前提下进进行全面面体系策策划的结结果，策策划内容容包括：识别和确确定质量量、环境境管理体体系的过过程及相相互作用用；确定为确确保上述述过程有有效运作作所需的的准则和和方法；确保提供供为实现现质量、环境标标所需的的资源和和信息；监视测量量和分析析上述过过程，评评价质量量、环境境管理体体系文件件的有效效性，寻寻求改进进机会；实现改进进措施，持续改改进并逐

34、逐步实现现对污染染预防的的承诺。5.4.4.22当质量量、环境境管理体体系文件件发生变变更时，院长、管理者者代表组组织相关关人员对对如何保保证质量量、环境境管理体体系的正正常有效效运行和和变更前前后质量量、环境境管理体体系的完完整性进进行全面面策划。如：因体制改改变引起起的较大大组织结结构的调调整；目标、指指标发生生变化医院活动动、服务务或服务务发生显显著变化化医疗场所所、顾客客要求的的较大变变化;适用的法法律法规规发生变变化。 策划内内容包括括： a.因因变化引引起的职职能调整整应及时时做出规规定； b.因因变化引引起的质质量、环环境管理理体系文文件变化化应及时时组织修修订。5.4.5环环境

35、管理理方案5.4.5.11环境管管理方案案的制定定：办公室负负责组织织有关职职能部门门研究提提出并修修订环境境管理方方案的草草案；环境管理理方案应应明确所所要实现现的环境境目标指指标；环境管理理方案应应具有可可行的技技术措施施；环境管理理方案应应有明确确的完成成时间和和进度表表；环境管理理方案要要有完成成的责任任部门；所制订的的环境管管理方案案必须包包括所有有的重要要环境因因素。5.4.5.22环境管管理方案案的审批批和实施施制订修订订后的环环境管理理方案报报部门领领导审核核，主管管副院长长批准；为确保环环境管理理方案的的有效实实施，医医院最高高管理层层要保证证所需资资源的落落实；各责任部部门

36、要制制定落实实环境管管理方案案的具体体措施，由办公公室负责责对其进进行监督督。5.4.5.33当项目目涉及到到新的开开发和新新的或修修改的活活动、服服务或服服务时，应对环环境方案案的有亲亲内容进进行修订订或更新新，实施施动态管管理，确确保方案案的适宜宜性。环境管理理方案应应随着医医院活动动、服务务或服务务的变化化而及时时调整和和修订；在环境目目标指标标发生重重大变化化时，办办公室应应组织有有关职能能部门对对环境管管理方案案进行修修订或补补充；在管理评评审或审审核过后后，应针针对评审审或审核核的要求求对管理理方案进进行适当当的修订订。更改由办办公室提提出，执执行原审审批程序序。5.5 职责责、权

37、限限与沟通通（组织织结构和和职责）5.5.1 职责和和权限5.5.1.11医院院院长根据据医院的的管理需需要设立立医院的的管理架架构，明明确各职职能部门门的职责责、权限限（详见见质量体体系职能能分配表表、环境境体系职职能分配配表）。5.5.1.22组织结结构图及及职能分分配表：见附表表5.5.1.33职责、权限院长：贯彻院长长负责制制的管理理体制，规定各各级管理理级别的的职权范范围，协协调管理理关系，完善医医院运作作机制，保证医医院管理理的正常常运转。研究医院院战略目目标和服服务宗旨旨，制定定相应的的质量、环境方方针和质质量、环环境目标标并组织织实施。建立以顾顾客为关关注焦点点、满足足顾客和和

38、法律法法规要求求的管理理机制并并不断完完善和持持续改进进医院的的质量、环境管管理体系系，建立立医院的的沟通和和培训机机制，以以使医院院各职员员理解其其重要性性并贯彻彻实施，向医院医医务人员员传达满满足顾客客和法律律法规要要求的重重要性，提高全全员守法法意识；配备充分分合理的的资源，以确保保医院质质量、环环境管理理体系的的有效实实施，保保证实现现质量方方针和质质量目标标，实现现持续改改进，不不断完善善、改进进管理体体系。主持院长长办公会会，协调调指导副副院长及及各部门门工作。负责医院院各级管管理人员员职务的的鉴定、录用、辞退等等工作，负责医医院人力力资源管管理工作作。负责医院院重要公公关接待待工

39、作和和处理患患者重大大投诉。负责任命命质量、环境管管理者代代表，审审批质质量、环环境管理理手册，组织织、主持持质量、环境管管理评审审，审批批管理评评审报告告；。履行医院院安全、消防第第一责任任人的所所有职责责。向董事会会提出需需由董事事会讨论论通过或或决定的的议案，完成董董事会授授权或交交办的其其它工作作。管代a. 负负责测量量、分析析和改进进总则b. 负负责不合合格控制制c. 负负责纠正正措施和和预防措措施d. 负负责环境境管理体体系文件件办公室负责文件件控制和和记录控控制；负责人力力资源；负责服务务实现的的策划；负责监视视和测量量装置的的控制；负责顾客客满意调调查、内内部审核核、过程程的监

40、视视和测量量；负责环境境因素、法律与与其他要要求、目目标和指指标、环环境管理理方案、监视和和测量、环境管管理体系系审核；负责培训训、意识识和能力力、信息息交流、文件控控制、记记录、管管理评审审。总务科a. 负负责基础础设施、工作环环境b. 负负责运行行控制、应急准准备和响响应类风湿科科a.与服服务有关关的要求求、医疗疗和服务务提供的的控制、标识和和可追溯溯性、服服务的监监视和测测量；b.负责责运行控控制。正骨科a负责责与服务务有关的的要求、医疗和和服务提提供过程程的确认认、标识识和可追追溯性、服务的的监视和和测量；b. 负负责运行行控制妇产科a. 负负责与服服务有关关的要求求、医疗疗和服务务提

41、供过过程的确确认、标标识和可可追溯性性、服务务的监视视和测量量；b. 负负责运行行控制甲状腺科科a. 负负责与服服务有关关的要求求、标识识和可追追溯性、服务的的监视和和测量；b. 负负责运行行控制防保科a. 负负责与服服务有关关的要求求、标识识和可追追溯性、服务防防护；b. 负负责运行行控制。护理部a. 负负责与服服务有关关的要求求、标识识和可追追溯性、服务防防护；b. 负负责运行行控制。手术室a. 负负责与服服务有关关的要求求、标识识和可追追溯性、服务防防护；b. 负负责运行行控制。药库a. 负负责与服服务有关关的要求求、标识识和可追追溯性、服务防防护、采采购；b. 负负责运行行控制。病案室

42、负责标识识和可追追溯性、服务防防护、服服务的监监视和测测量、数数据分析析；化验室负责医疗疗和服务务提供的的控制、标识和和可追溯溯性、运运行控制制。功能科 负责责与服务务有关的的要求、医疗和和服务提提供的控控制、标标识和可可追溯性性、运行行控制。内审员经过培训训取证，根据内内审需要要可请为为内审员员；在内审前前经管理理者代表表或审核核组长同同意，按按审核计计划参加加内审；按审核组组分工、编制检检查表；按审核组组长批准准的检查查表执行行现场审审核；按审核取取得客观观证据开开具不合合格报告告；对纠正措措施实施施验证；审核组长长依据审审核结果果对受审审核方开开具审核核报告，并向管管理评审审传递信信息；

43、内审员学学习新标标准，不不断提高高自身素素质，适适应审核核需要。5.5.2 管理者者代表 院长任任命管理理者代表表，其职职责和权权限如下下：确保按照照GB/T1990011-20000 idtt ISSO90001：20000和GGB/TT240001-19996 iidt ISOO140001：19996标准准要求建建立、实实施和保保持有效效的管理理体系，审核质量、环境管管理手册册，批批准程程序文件件并指指导、监监督运行行。负责组织织内部质质量、环环境体系系审核工工作，并并对质量量、环境境管理体体系有效效性进行行评价、分析，向院长长报告体体系运行行情况及及改进需需求。负责进行行管理评评审策划

44、划，制定定管理理评审计计划，筹备管管理评审审，协助助院长做做好管理理评审工工作，并并负责组组织人员员对评审审提出的的纠正和和预防措措施情况况进行跟跟踪；审批医院院重要要环境因因素登记记表；负责环境境目标、指标和和管理方方案的审审查和实实施。负责就质质量、环环境管理理体系有有关事宜宜与外部部各方面面的联络络工作。5.5.3信息息交流（内部沟沟通）5.5.3.11内部信信息交流流的主要要内容：质量、环环境方针针、目标标指标、管理方方案；重要环境境因素及及相关信信息；职责和权权限的信信息；培训信息息；过程和监监视和测测量的信信息；不符合、纠正与与预防信信息；内审、外外审及管管理评审审信息；相关的法法

45、律、法法规及其其他要求求变更的的信息；质量、环环境及其其处置信信息。5.5.3.22各部门门与政府府机关、供方、患者等等进行必必要的信信息交流流 ，对对涉及服服务质量量管理及及重要环环境因素素的外部部信息应应进行及及时处理理，外部部交流的的主要内内容:顾客对服服务质量量的投诉诉或要求求；相关法律律、法规规的变更更信息；质量、环环境的有有关信息息；环境监测测测量结结果的信信息；外部审核核与监督督检查的的信息；相关方的的投诉信信息等。5.5.3.22医院采采用简报报、会议议、布告告栏、内内部刊物物、电子子媒体等等各种方方式就质质量、环环境管理理体系过过程的有有效性，包括质质量要求求、质量量目标及及

46、其完成成情况以以及实施施的有效效性进行行内部沟沟通，在在不同职职能部门门和不同同层次人人员之间间建立纵纵向和横横向的联联系，确确保质量量方针、质量目目标及顾顾客需求求和期望望的有关关信息在在医院内内得到及及时沟通通，达到到全员参参与的效效果。医院内定定期召开开各级别别的管理理会议，并以会会议纪要要的形式式将会议议内容予予以传达达。会议议包括：医院定期期召开各各级别的的管理会会议；院长办公公会；其他会议议。5.6 管理理评审5.6.1 总则为确保质质量、环环境管理理体系，包括质质量方针针、质量量目标持持续的适适宜性、充分性性和有效效性，医医院建立立并保持持管理理评审控控制程序序。管管理评审审资料

47、按按照要求求由办公公室管理理。5.6.2 评审输输入5.6.2.11 管管理者代代表组织织办公室室编制管管理评审审计划。5.6.2.22 办办公室组组织有关关部门按按计划内内容的要要求收集集整理有有关文件件和数据据资料提提交管理理评审，包括：质量、环环境管理理体系内内外部审审核报告告（包括括内部、顾客和和认证机机构的审审核报告告）；质量、环环境方针针、目标标、指标标及方案案完成情情况和重重要环境境因素的的控制情情况及纠纠正预防防实施状状况;顾客投诉诉的处理理结果及及顾客满满意度的的测量分分析报告告；法律法规规执行情情况;检验结果果及目标标完成情情况；过程及服服务的质质量趋势势及服务务质量因因素

48、关键键特性的的控制结结果；上次管理理评审的的跟踪措措施的执执行情况况；影响质量量、环境境管理体体系有效效运行的的因素，即可能能引起管管理体系系的变化化（如医医院的组组织机构构、服务务结构、资本结结构的重重大改变变和调整整、相关关法律法法规、标标准及其其它要求求的变更更）； 各部门提提出管理理体系持持续改进进建议。5.6.3 评审输输出按照质量量、环境境方针和和目标对对上述信信息进行行全面的的讨论、评价、分析，由院长长批准的的管理评评审报告告作为评评审的输输出，该该报告中中应包含含：质量方针针、目标标的有效效性、充充分性、适宜性性的评价价结论，需要时时制定新新的质量量方针和和目标；质量、环环境管

49、理理体系和和过程有有效性的的改进措措施，如如质量、环境管管理体系系的修改改计划。与顾客要要求及相相关方有有关的服服务质量量改进活活动安排排。质量、环环境管理理体系改改进活动动所需的的资源安安排。5.6.4办公公室负责责收集管管理评审审资料，做好管管理评审审记录，写出管管理报告告，经管管理者代代表审核核后报院院长批准准，然后后分发各各相关部部门。5.7相相关文件件：5.7.1 环境境因素识识别与评评价控制制程序5.7.2 环境境目标指指标和管管理方案案控制程程序5.7.3 法律律与其他他要求控控制程序序5.7.4 信息息交流控控制程序序5.7.5 新改改扩项目目环境管管理控制制程序5.7.6 管

50、理理评审控控制程序序6.0 资源源管理6.1 资源源提供 医院建建立并保保持人人力资源源管理控控制程序序、医疗疗设施管管理控制制程序，医院院各级管管理者负负责及时时确定并并提供质质量、环环境管理理体系所所需的资资源，并并确定和和提供通通过满足足顾客要要求、增增强顾客客满意的的资源。资源可可包括人人员、信信息、供供方、基基础设施施和工作作环境以以及资金金资源等等。人力资源源：确保保从事影影响服务务质量工工作和能能够对环环境因素素施加影影响的人人员都是是能够胜胜任的；基础设施施：确保保医疗工工具、机机器设备备、办公公设备、办公场场所、通通讯设备备、服务务管理软软件等均均可达到到服务要要求的需需要；

51、工作环境境：确保保满足服服务质量量和控制制环境因因素的工工作环境境，如温温湿度、清洁度度、办公公条件等等;信息资源源：确保保医院对对内、对对外相关关信息得得到传递递和处理理，加强强内部沟沟通及体体系的持持续改进进；财务支持持：确保保体系质质量、环环境活动动的资金金支持。6.2 人力力资源6.2.1 总则 为确保保从事影影响服务务质量工工作和能能够对环环境因素素施加影影响的所所有人员员都是能能够胜任任的，医医院通过过适当的的教育、培训使使其具有有相应的的岗位能能力、素素质和意意识。6.2.2 能力、意识和和培训6.2.2.11 办办公室组组织各职职能部门门对所有有岗位人人员能力力要求基基于教育育

52、、培训训、技能能和经验验四个方方面做出出规定，制定职位说说明书，以确确保：从事影响响质量、环境工工作人员员具备必必须的能能力;根据岗位位要求，由办公公室制定定培训计计划并组组织实施施，使需需持证上上岗的持持证上岗岗；对医务人人员培训训情况、能力组组织考核核，以评评价培训训的有效效性；通过培训训确保医医务人员员认识到到所从事事工作的的相关性性和重要要性，并并满足其其所从事事工作所所需达到到的目标标、指标标的能力力；6.2.2.22 培培训包括括:a.入职职培训：通过此此项培训训使新医医务人员员尽快熟熟悉工作作环境，掌握岗岗位规范范、标准准及有关关要求，具有独独立完成成本职工作作的能力力；b.在职

53、职培训：通过在在职培训训提高医医务人员员的技能能和素质质，提高高人力资资源的质质量；c.转岗岗培训：使因工工作需要要调整工工作岗位位的职员员得到新新岗位所所必备的的素质和和技能，以保证证医院的的服务质质量。6.2.2.33 办办公室通通过培训训后的考考核，工工作过程程中不符符合的原原因分析析和年终终培训工工作总结结评价培培训的有有效性，评价是是否保证证了相应应岗位的的人员能能力满足足要求。6.2.2.44 办办公室建建立医医务人员员培训档档案，保存有有关教育育、技能能和经验验的适当当记录，以证明明满足人力资资源控制制程序的要求求。6.3 基础础设施：总务科负负责组织织、提供供和维护护为实现现服

54、务的的符合性性所需的的基础设设施，具具体包括括根据医医院的经经营范围围，确定定了以下下基础设设施：办公区及及相关设设备;医疗设备备、检测测装置等等;支持性服服务，如如运输、通讯、供水、供电等等。针对以上上基础设设施,通通过加强强运行医疗设设施管理理控制程程序确确保达到到服务符符合要求求的需要要。6.4 工作作环境为保证服服务质量量的有效效实现和和质量、环境管管理体系系的有效效实施，医院为为医务人人员提供供必要、良好的的工作环环境。提供适宜宜的医疗疗、办公公条件;创安全医医疗、文文明施工工现场；确保必要要的劳动动保护措措施;提供专业业培训的的机会，营造良良好的企企业文化化氛围，鼓励全全员参与与服

55、务质质量的改改进。6.5相相关文件件6.5.1人力力资源控控制程序序6.5.2医疗疗设施管管理控制制程序7.0 服务务实现（运行控控制）7.1 服务务实现的的策划7.1.1服务务实现过过程是本本医院质质量、环环境管理理体系的的主要过过程，只只有对过过程进行行策划并并使其在在受控条条件下进进行，才才能确保保实现增增值。7.1.2医院院服务实实现过程程的策划划同样遵遵循了八八项管理理原则，针对质质量、方方针和目目标的实实现及影影响服务务质量的的各重要要因素环环境进行行分析，结合医医院的经经营运作作方式，在应用用过程方方法对服服务实现现所需的的过程和和相互作作用进行行识别、管理的的基础上上进行策策划

56、，并并为达到到服务质质量标准准采用系系统的方方法予以以管理，并保证证与质量量、环境境管理体体系文件件策划的的其他过过程要求求相一致致。根据据策划的的结果，以适当当的方式式形成文文件，确确定以下下内容：建立满足足服务的的质量、环境管管理目标标和要求求，以便便策划确确保实施施； 针对服务务建立的的工作流流程，服服务环节节相关的的文件和和资源配配置等；明确服务务(环境境控制)所要求求的验证证、确认认、监视视、检验验和试验验活动以以及服务务接收准准则；服务实现现过程和和服务中中的重要要环境因因素及环环境管理理方案;建立服务务实现过过程及其其满足目目标和要要求所需需的质量量、环境境记录。7.2与与顾客有

57、有关的过过程7.2.1与服服务有关关的要求求的确定定导医和各各科室对对病人进进行分诊诊和问诊诊并按各各科室的的工作手手册要求求、与服服务有关关的要求求及其它它要求予予以确定定。7.2.2与服服务有关关的要求求的评审审 医院有有能力满满足规定定的要求求。顾客沟通通7.2.3.11医院应应对质量量、环境境管理体体系内部部或外部部有关信信息，建建立沟通通与交流流渠道，办公室室负责与与患者的的沟通，就治疗疗效果与与患者保保持沟通通。沟通通可采用用走访、函件、传真等等形式，不断了了解意见见和需求求，将信信息及时时传递到到有关部部门并积积极采取取措施，使患者者和相关关方满意意。向患者介介绍本医医院服务务，

58、回答答患者的的咨询，必要时时为患者者提供有有关服务务宣传资资料及服服务技术术资料，并予以以记录;接受患者者对医疗疗问询；收集患者者对服务务的需求求及对服服务应用用情况的的反馈，并将信信息转发发至有关关部门。7.2.3.33办公室室依据患者投投诉接接受处理理患者投投诉。7.2.3.44办公室室定期或或不定期期组织进进行患者者满意度度调查。7.3 设计计和开发发（次章章节删减减）7.4采采购 采购工工作由药药库管理理。7.4.1 采购过过程医院建立立并保持持采购购控制程程序及及相关关方管理理控制程程序对对采购过过程涉及及的影响响质量、环境因因素及相相关方进进行控制制或施加加影响，以确保保产购的的服

59、务及及选用的的供方及及相关方方符合要要求，控控制的方方式和程程度应根根据采购购的物资资类型、对的实实际影响响程度及及对环境境的影响响程度而而定。通过定期期评价合合格供方方及对采采购信息息、采购购服务验验证的有有效控制制，确保保采购药药品质量量满足要要求，相相关的结结果予以以记录和和保存。内容包包括：选择、评评价和重重新评价价供方的的准则；评价的内内容和方方法；保存必要要的记录录等。7.4.2 采购信信息：7.4.2.11采购文文件或订订单应能能明确表表述产购购服务的的信息，确保采采购的服服务符合合规定要要求。采采购文件件或订单单在发放放前，应应对其所所列要求求的充分分性和适适宜性进进行审批批。

60、药库库负责制制订采购购计划，按照标标准进行行采购。7.4.2.22采购信信息的变变更需求计划划变更时时，相关关科室应应及时通通知药库库，并提提交变更更计划;采购计划划变更时时，药库库对原计计划进行行修改;变更的采采购计划划签发程程序按原原程序进进行;采购合同同变更时时，须及及时通知知供方;当医院的的重要环环境因素素发生变变动时，应及时时供方按按新的控控制方法法进行。7.4.3 采购服服务的验验证医院应确确定并实实施对产产购服务务进行验验证所必必需的活活动，以以确保采采购服务务满足规规定的要要求。采采购药品品到医院院后，药药库按规规定进行行检验，合格后后方可办办理入库库手续。7.4.4 对供方方