医院感染管理科工作手册(印刷稿)

1、 医院感染管理工作手册年度科室性质目录1、医院院感染管管理三级级组织结结构及质质控小组组成员12、医院院感染管管理临床床一级质质控小组组人员职职责23、医院院感染管管理临床床一级质质控及持持续质量量改进方方案54、医院院感染管管理质控控督查表表65、中医医医疗技技术相关关性感染染防控措措施落实实督查表表.886、七步步洗手法法考评标标准1007、科室室医院感感染管理理年度工工作计划划1118、科室室医院感感染管理理知识培培训年度度计划139、院级级以上院院感培训训与专科科（上岗岗）培训训记录. 1410、职职业暴露露登记表表. 11511、有有关事宜宜记录单单.16612、多多重耐药药菌感染染

2、及感染染性疾病病病例登登记表.11713、医医院感染染病例登登记表.22014、科科室手卫卫生依从从性、正正确率调调查汇总总表（月月）22315、医医院感染染管理持持续改进进质量记记录（月月）.22416、科科室人员员医院感感染管理理相关知知识培训训记录（月）.2517、科科室医院院感染质质控小组组会议记记录（季季）30018、医医院感染染防控知知识考试试成绩单单（季）33119、保保洁员医医院感染染管理相相关知识识培训记记录（季季）32220、实实习/进修、见习人人员院感感防控知知识培训训记录（季）3321、科科室医院院感染管管理年度度总结6422、环环境卫生生学监测测项目及及时间安安排.6

3、6623、环环境卫生生监测报报告单粘粘贴处.699医院感染管理委员会（三级）（院领导院感科各科负责人）医院感染染管理三三级组织织结构医院感染管理办公室（二级）（院感科）医院感染管理质控小组（一级）（科主任护士长质控医生质控护士注：1、医院感感染管理理委员会会，法人人代表为为第一责责任人；2、临临床质控控小组组组成：组组长由科科主任或或科室负负责人担担任，为为第一责责任人；副组长长由护士士长或副副主任（无护士士长时）担任；科室指指定一名名质控医生生和一名名质控护士士。医院感染染管理临临床一级级质控小小组人员员科室：年年度：组长：副副组长：质控医生生：质控护士士：临床科室室医院感感染管理理小组职职

4、责 一、在医院院感染管管理科专专职人员员的业务务指导下下，负责责本科室室医院感感染管理理与监控控工作。二、负责责本科室室各类人人员预防防和控制制医院感感染、职职业防护护的培训与宣教工工作。三、认真真填写医院感感染管理理工作手手册，及时记记录本科科室培训训、督查查感染控控制方面面的问题题、整改改措施以以及会议议内容，针对医医院感染染管理工工作中出出现的问问题，采采取有效效控制措措施等。四、监督督检查本本科室医医务人员员严格执执行无菌菌操作技技术，规范各各项工作作流程，并建立立无菌物物品使用用登记制制度，要求规范范记录。做到物品品使用与与操作具具有追溯溯性。五、督促促检查本本科室各各种消毒毒隔离制

5、制度的落落实情况况、研究究存在问问题，并并及时采采取有效效控制措措施。六、负责责把好医院院感染诊诊断关，督促主主管医师师及时填填报医院院感染病病例上报报登记表表、科室室登记及讨论记记录，定定期分析析本病区区医院感感染动态态，做好好资料收收集和上上报工作作。掌握握本科院院内感染染率及常常见病原原菌。七、发现现医院感感染集聚聚、可疑疑或医院院感染暴暴发流行行时，主主动查找找原因及及时向医医院感染染管理科科汇报，主动配配合医院院感染专专职人员员进行医医院感染染暴发的的流行病病学调查查，并采采取有效效控制措措施。八、指导导本科室室合理使使用抗菌菌药物，规范围围手术期期预防性性用药，依据药药敏结果果指导

6、用用药，防防止抗菌菌药物的的滥用。九、负责责监督本本科室人人员严格格执行手手卫生规规范，并并做好相相关记录录。十、负责责本科室室实施侵侵袭性操操作评估估与次数数统计，并并每月上上报医院院感染管管理科。配合医医院感染染专职人人员做好好医院感感染目标标性监测测工作和和其它临时性工作。十一、严严格消毒毒剂的使使用管理理，并做做好相应应记录。十二、负负责本科科室紫外外线强度度监测及及环境微微生物监监测记录录。十三、严严格按照照规定做做好医疗疗废物分分类、处处置、登登记工作作。记录录本保留留3年。科室医院院感染防防控管理理小组组组长职责责 一、组组长（科科主任或或科室责责任人）为本科科室医院院感染管管理

7、第一一责任人人。 二、全全面负责责并安排排、布置置本科室室医院感感染管理理日常工工作。 三、负负责检查查、督导导本科室室是否严严格执行行医院感感染管理理法律法法规、管管理规范范、工作作标准、技术指指南、操操作流程程及各项项管理制制度的落落实。 四、负负责组织织或督促促本科室室医务人人员进行行医院感感染管理理相关培培训与考考核。 五、加加强本科科室医院院感染重重点环节节管理，对发生生的医院院感染及及多重耐耐药菌感感染病例例督促上上报并随随时监控控，负责责本科室室医院感感染集聚聚、疑似似暴发或或暴发的的报告与与处置工工作。负负责组织织讨论有有价值感感染病例例。 六、负负责本科科室抗感感染药物物合理

8、使使用，减减少多重重耐药菌菌产生。 七、负负责每季季度召开开本科室室院感质控控小组会会议，研研讨本科科室质控控存在的的问题及及整改措措施落实实情况。科室医院院感染防控管理理小组副副组长职职责一、由护护士长或或副主任任担任。负责协协助科主主任或负负责人做做好各项项感染防防控质控控工作。二、负责责检查督督导本科科室医务务人员知知晓医院院消毒隔隔离、灭灭菌原则则、无菌菌技术操操作规程程与医疗疗废物管管理等医医院感染染相关规规章制度度情况。三、负责责检查督督导本科科室清洁洁、消毒毒、灭菌菌、隔离离、防护护措施落落实。四、负责责本科室室环境卫卫生学及及消毒灭灭菌效果果监测。 五、检检查督导导本科室室医院

9、感感染和多多重耐药药菌感染染防控措措施的落落实。六、检查查督导本本科室工工作人员员手卫生生规范实实施。七、组织织本科室室医务人人员、保保洁员、实习及及进修人人员等进进行医院院感染管管理相关关知识培训训与考核核。八、协助助科主任任每季度度召开小小组会议议，分析析本科室室医院感感染管理理中存在在的问题题，并提出出改进措措施。科室医院院感染防控兼职职医生职责一、在质质控小组组组长、副组长长带领下下，负责责本病区区感染监监控工作作。二、督导导各项医医院感染染预防和和控制相相关制度度及措施施的落实实。三、熟练练掌握医医院感染染诊断标标准，参参加本科科室医院院感染病病例会诊诊；负责责督促有有价值感感染病例

10、例讨论病病，并做做好记录录。四、负责责督促本本科医师师及时上上报医院院感染和和多重耐耐药病例例；五、负责责医院感感染数据据统计、上报及感染染环节监监测。 六六、掌握握本科室室医院感感染率、高发部部位、病病原体特特点及耐耐药率；分析感感染原因因，采取取有效措措施，降降低医院院感染率率。七、协助助本科室室医院感感染管理理相关知知识培训训与考核核。科室医院院感染防控兼职职护士职责 一、在在组长、副组长长带领下下，负责责本病区区感染监监控工作作。 二、督督导各项项医院感感染预防防和控制制相关制制度及措措施的落落实。 三、督督导本科科室清洁洁、消毒毒、灭菌菌、隔离离、防护护、手卫卫生措施施的落实实。四、

11、负责责本科室室消毒灭灭菌效果果及环境境卫生学学监测。五、协助助本科室室医院感感染管理理相关知知识培训训和考核核。 六、协协助进行行医院感感染管理理相关文文件及质质控资料料的收集集整理。七、负责责对本科科室保洁洁员、实实习/进进修、试试用期人人员等进进行医院院感染防防控知识识培训与与工作指指导。八、协助助医院感感染专职职人员开开展医院院感染专专题研究究工作。 九、对对陪护、探视者者进行卫卫生学管管理。医院感染染管理临临床一级级质控及及持续质质量改进进方案 一、医院院感染管管理小组组要认真真履行职职责 。每月要要按照医院感感染管理理质量标标准逐项自自查。对对工作中中存在的的问题做做好记录录并认真真

12、分析原原因，制制定改进进措施，及时整整改，有有跟踪检检查结果果，避免免同样的的问题多多次出现现。本次持持续改进进成效自自查表于于下月的的7日前前交医院院感染管管理办公公室1份份。二、各科科根据本本科工作作实际，结合感感染管理理应知应应会内容容制定培培训计划划并实施施。每季季度考核核一次（有试卷，有成绩绩）。三、加强强手卫生生管理：1、组织织本科各各类人员员进行手卫卫生培训训、演练练，人人人过关。在诊疗疗与护理理过程中中严格执执行手卫卫生指征征。2、各科科小组每每月对本本科室人人员进行行手卫生生依从性性、正确率率、知晓率率调查，有具体体数据（每月报报医院感感染管理理办公室室），每每季度调调查覆盖

13、盖本科室室全部工工作人员员。3、各洗洗手池配配置设施施符合要要求（水龙头头、洗手手液、干手纸纸巾、生活垃垃圾桶 、洗手手图示）。4、各病病区走廊廊、隔离离病室或或隔离床床、重症症监护床床和各治治疗车、换药车车、护理理车等每车配配备手消消毒剂。 四、加强强多重耐耐药菌感感染管理理。微生生物实验验室检出出多重耐耐药菌按危急值值报告，各科室室按照多重耐耐药菌医医院感染染预防与与控制操操作流程程落实实防控措措施。主管医医生下隔隔离医嘱嘱，护士士贴标识识，科室室采取隔隔离、消消毒等防防控措施施，医院院感染管管理小组组负责查查找、分析原原因，采采取有效效控制措措施，避避免多重重耐药菌菌传播。五、加强强重点

14、部部位感染染防控，落实重重点部位位（下呼呼吸道、手术部部位、导导尿管相相关尿路路、血管管导管相相关血流流、呼吸吸机相关关性肺炎炎）感染染防控措措施。发发生重点点部位医医院感染染时，医院感感染管理理小组负负责查找找、分析原原因，采采取有效效控制措措施。六、按照照医院消消毒、灭灭菌效果果监测要要求，有有计划的的进行本本科室各各项采样样监测，超标项项目追溯溯原因，及时整整改并复查。七、对上上级督导导检查和和本院二二级质控控中发现现的问题题写出整整改报告告并积极整整改。同同时将存存在问题题的原因因分析和和整改措措施记录录于医医院感染染管理工工作手册册内。八、每季季度召开开小组会会议，进行阶阶段性总总结

15、，讨讨论、分分析本科科室医院院感染和和多重耐耐药菌感感染发生生原因及及质量管管理工作作中存在在的问题题，并提出具具体改进进措施。鹤壁爱民民医院医医院感染染管理质质控督查查表项目督查标准准分值院感质控控管理55分1、科室室有院感感管理质质控小组组与职责责12、有院院感防控控规章制制度，并并按规定定落实13、定期期开展消消毒与灭灭菌监测测，各种种登记符符合要求求14、定期期开展消消毒隔离离与无菌菌技术培培训15、规范范消毒产产品进货货检查验验收和使使用管理理，科室室不得私私进医疗疗物品1院感培训训学习77分1、医务务人员按按规定参参加院感感培训，熟练掌掌握院感感防控隔隔离措施施、职业业暴露防防护等

16、基基本防控控知识42、科室室院感防防控学习习记录，1次/月13、科室室全员参参加全院院院感考考试，22次/年2院感病例例上报44分符合医院院感染诊诊断标准准的病例例，244小时内上上报，发发现多重重耐药菌菌感染病病例，立立即上报报，特殊殊感染病病例按规规定时间间及时上上报，杜杜绝漏报报。4多耐管理理5分1、防控控和隔离离措施符符合要求求，标识识清楚。32、按规规定填报报资料齐齐全。2消毒监测9分1、科室室使用中中的消毒毒剂有开开启时间间，在有有效期内内使用；生物监监测合格格，1次/季，有有监测报报告。5监测结果果。2、紫外外线消毒毒符合规规定，有有记录；灯灯管按时时擦拭；辐照强强度按时时监测。

17、4一次性医医疗用品品使用55分1、在有有效期使使用，不不得重复复使用22、包装装完好无无破损，标记清清楚13、注射射器、输输液器等等一次性性物品使使用符合合要求，用后分分类处置置2无菌物品品使用55分1、无菌菌物品存存放符合合要求，在有效效期使用用22、包内内有化学学指示卡卡，包外外有灭菌菌标识，灭菌日日期等13、无菌菌物品（棉签、棉球、纱布等等）一经经打开，做好标标识，在在24hh内使用用。无菌物品品污染时时不得使使用，按按规定处处置。2手卫生与与无菌操操作10分1、按规规范洗手手，掌握握洗手指指征，22、严格格执行无无菌操作作规程，着装符符合要求求23、注射射一人一一针一管管一手消消24、

18、止血血带一人人一带一一消15、16、重复复使用的的梅花针针、三棱棱针等用用具一人人一用一一灭菌17、一次次性针灸灸针一穴穴一针一一用1药品管理理 5分1、无过过期药品品，在有有效期内内使用12、抽出出的药液液、开启启的静脉脉输注液液体，必必须注明明开启时时间，在在2h内使使用23、各种种抽吸的的溶媒，使用期期不超过过24hh14、贵重重、毒、麻药品品分类放放置、有有登记、专人管管理1项目督查标准准分值治疗准备备室管理理20分1、治疗疗准备室、治疗室、处置室室布局合合理，分分区与标标识明确确，室内内设流动动洗手池池、洗手手液、干干手设施施（用品品），速速干手消消液；灭灭菌、清清洁物品品、外用用消

19、毒剂剂分类分分柜存放放；环境境清洁无无肉眼可可见灰尘尘；定期期消毒并并有记录录22、医务务人员每每次操作作前后严严格洗手手或者手手消毒，着装规规范23、接触触皮肤、粘膜的的器械必必须消毒毒，一人人一用一一消毒24、进入入人体组组织或无无菌器官官的医疗疗用品必必须灭菌菌，一人人一用一一灭菌25、配药药、皮试试、胰岛岛素注射射严格执执行注射射器一人人一针一一管一用用16、多剂剂量用药药或加药药时，保保证一人人一针一一管一用用，严禁禁重复使使用针头头和注射射器27、抽出出的药液液、开启启的静脉脉输入液液体，注注明开启启日期和和时间，放置时时间超过过2小时不不得使用用18、无菌菌物品（棉签、棉球、纱布

20、、无菌巾巾等）一一经打开开，做好好标识，在244h内使使用19、有消消毒、灭灭菌记录录110、开开展消毒毒与灭菌菌效果监监测，结结果不达达标时有有整改记记录111、使使用的消消毒与灭灭菌产品品符合国国家规定定112、消消毒剂开开启后标标明时间间，在772h内内使用113、治治疗车上上物品应应严格分分层摆放放，上层层为清洁洁区，下下层为污污染区114、无无菌镊罐罐（干缸缸）无菌菌巾等有有效期为为4h，应应有标识识115、进进入病房房的治疗疗车、换换药车、抢救车车应配有有手速消消毒剂，用后应应清洁消消毒后方方可再用用1病室管理15分1、病床床应湿式式清扫一一床一巾巾一消毒毒22、病室室床头柜柜一桌

21、一一抹布一一消毒23、连续续使用的的氧气湿湿化瓶224h更更换一次次，消毒毒后干燥燥备用14、各种种导道、引流管管、引流流瓶、呼呼吸机管管道、面面罩、湿湿化瓶等等使用、消毒、更换、处理符符合要求求25、重复复使用的的物品，应及时时消毒与与灭菌16、感染染病人与与非感染染病人分分开处置置，特殊殊感染应应单独安安置，有有隔离标标识与措措施27、病人人床单、被套每每周更换换一次，枕芯、被子、床垫定定期消毒毒，遇有有血液、体液污污染及时时更换18、病人人出院、专科或或死亡后后，床单单元必须须进行终终末消毒毒，有登登记29、体温温计一人人一用一一消毒110、拖拖布与抹抹布分区区使用，标记明明确，定定期消

22、毒毒，悬挂挂晾干1医疗废物物管理44分1、生活活垃圾（黑袋）与医疗疗废物（黄袋）分类处处置。感感染性废废物置双双袋并做做好标识识，损伤伤性医疗疗废物置置利器盒盒，其它它医疗废废物根据据其性质质分类放放黄色塑塑料袋；医疗废废物分类类、毁型型、包装装、处置置规范。22、用后后的贵重重药品包包装要毁毁型；医医疗废物物交接登登记完善善，保存存三年2环境卫生4分1、地面面无痰迹迹、纸屑屑、棉签签、无吸吸烟、墙墙壁无灰灰尘、卫卫生间清清洁22、紫外外线消毒毒等消毒毒设施有有保养、使用登登记、监监测符合合要求13、空气气培养结结果符合合要求，有记录录1防护措施施 2分1、有必必要的防防护用品品，按规规定使用

23、用12、做好好标准预预防，职职业暴露露按规定定处置1中医医疗疗技术相相关性感感染防控控措施落落实督查查表检查项目检查内容分值综合项目（14分） 科室是否成立院感小组，科内每月开展院感知识相关培训、资料及讨论记录是否完整，存在问题是否及时整改、落实、追踪、并有记录，有无季度培训考试。4 诊室通风与消毒条件是否遵循医院空气净化管理规范要求。2 物体表面清洁与消毒是否按照医疗机构环境表面清洁与消毒管理要求。2 手卫生设施配置是否完善。2 织物的清洗与消毒是否一人一用一更换。医疗废物是否分类处置。2 本科室医务人员是否熟练掌握利器，伤害事件处理报告流程，是否会正确使用防护用品。2一、中医针刺类技术相关

24、性感染预防与控制（18分）本科医务人员是否熟练掌握中医针刺技术诊疗操作规程，是否掌握中医针刺技术相关性感染的预防要点与感染的防控制措施。3物品放置是否规范，有无过期产品2无菌操作是否规范，操作前物品准备、局部消毒4手卫生执行情况2是否遵循针刺操作规程2可重复使用的针具与器具消毒与灭菌应遵守医疗机构消毒技术规范要求一人一用一灭菌，是否遵照清洗、修针、整理、灭菌、保存程序处理。3 一次性针具是否一人一用一废弃，是否按照医疗废物管理条例规定处理。 2二、中医微创类技术相关性感染预防与控制（20分） 本科医务人员是否熟练掌握中医微创技术诊疗操作规程，是否掌握中医微创技术相关性感染的预防要点，是否落实相

25、关性感染防控措施。3 微创治疗室是否划分区域有明显标识：无菌准备区、治疗区、之间有无隔断，无菌准备区手卫生设施与用品配备是否符合要求。2 无菌操作是否规范，操作前物品准备、局部消毒3手卫生执行情况与个人防护4 医务人员着装与无菌操作是否执行外科手术程序要求4微创器具的使用及处理原则是否规范，一次性的微创针具羊肠线、生物蛋白线是否一人一用废弃，可复用微创针具是否遵照一人一用一灭菌。4检查项目检查内容分值三、中医刮痧类技术相关性感染预防与控制（11分） 本科室医务人员是否熟练掌握中医刮痧类技术诊疗操作规程，是否熟练掌握相关性感染的预防要点，是否落实相关感染的防控措施。3 物品与环境准备2符合操作规

26、范与手卫生原则。3、刮痧类器用的使用与处理，是否一人一用一清洁一消毒，干燥保存盛刮痧类器具容器是否每周清洁消毒一次。3四、中医拔罐类技术相关性感染预防与控制（11分） 本科室医务人员是否熟练掌握中医拔罐类技术诊疗操作规程，是否熟练掌握相关性感染的预防要点，是否落实相关感染的防控措施。3物品与环境准备。2操作前后进行手卫生，无菌物品是否在有效期使用，针罐或刺络拔罐时，是否按无菌操作原则进行。3拔罐类器具的使用与处理，是否一人一用一清洗一消毒。3五、中医敷熨熏浴类技术相关性感染防控（9分） 本科室医务人员是否熟练掌握中医敷熨熏浴类技术诊疗操作规范，相关性感染的预防要点，落实改进措施。3 物品与环境

27、准备。2 敷熨熏浴类器具的使用及处理的原则，是否熟练掌握纱布、胶布、毛巾、木桶或水桶、塑料袋，可复用的是否一人一用一消毒，可丢弃的是否一人一用一丢弃。4六、中医灌肠类技术相关感染防控（9分）应熟练掌握中医灌肠技术诊疗操作规程与感染预防要点，落实相关感染防控措施。3 灌肠治疗室应独立设置，不应与药室共用，应划分区域：准备区与操作区，临近卫生间，准备区手卫生设施完善，用品齐全。2 医务人员着装符合标准预防要求。2灌肠器具的使用与处理，一次性一人一用一废弃，可复用一人一用一消毒原则。2七、中医灸类技术和推拿类技术相关性感染防控（8分） 本科室医务人员熟练掌握中医灸类技术，推拿类技术诊疗操作规程，与相

28、关性感染的预防要点，落实防控措施。2物品与环境准备。2操作原则与手卫生符合要求。 2 推拿使用的治疗巾一人一用一更换一消毒。2鹤壁爱民民医院七步洗手手法考核核评分标标准科室： 操操作者： 考核核时间： 年 月月 日 成绩： 程序规范项目目分值评分标准准素质要求求仪表大方方、举止止端庄；衣帽整整洁。2一项不符符合要求求扣1分分操作前准备1、物品品准备：洗手液液、干手手纸或小小毛巾、盛污物物容器等等2少一样或或不规范范扣1分分2、洗手手前去下下手表和和手饰物物2少一样或或不规范范扣1分分3、解开开袖扣，挽起衣衣袖。2未做一项项扣1分分操作流程程洗手前1、打开开水龙头头，使双双手充分分淋湿；关水。5

29、污染一处处扣1分分。2、取适适量洗手手液，均均匀涂抹抹整个手手掌、手手背、手手指和指指缝、手手腕等。5使用方法法不对全全扣，污污染一处处扣2分分。洗手中1、洗手手掌：五五指并拢拢，掌心心相对互互搓；5一处不符符合要求求扣1分分2、洗手手背：手手心对手手背沿指指缝揉搓搓，左右右手交替替；5一处不符符合要求求扣1分分3、洗指指缝：掌掌心相对对，十指指交叉互互搓；5一处不符符合要求求扣1分分4、洗指指背关节节：弯曲曲手指关关节放另另一手掌掌心旋转转揉搓，左右手手交替进进行；5一处不符符合要求求扣1分分5、洗大大拇指：一手握握另一手手大拇指指旋转揉揉搓，左左右手交交替进行行；5一处不符符合要求求扣1分

30、分6、洗指指尖和指指甲：五五指尖并并拢放另另一手心心旋转揉揉搓，左左右手交交替进行行；5一处不符符合要求求扣1分分7、洗手手腕：一一手握另另一手腕腕旋转揉揉搓，左左右手交交替进行行；）5一处不符符合要求求扣1分分8、清洁洁水龙头头后开水水或非手手触式开开水。2一处不符符合要求求扣1分分9、流动动水冲洗洗干净双双手。5一处不符符合要求求扣1分分洗手后1、关水水龙头：（用避避免手污污染的方方式）。5不符合要要求扣55分2、干手手：用一一次性纸纸巾或小小毛巾（清洁干干燥）彻彻底擦干干。5用物不符符合要求求扣2分分，二次次污染手手扣3分分。3、污纸纸巾或小小毛巾放放置符合合规定。5不符合要要求扣55分

31、回答问题题注意事项项：1、洗手液液不过期期，流动动的水下下洗手；2、不不佩戴手手饰物，注意清清洁皱褶褶处； 3、每每部揉搓搓不少于于五次；4、注注意水龙龙头二次次污染；5、擦擦手时防防止再污污染。10不会，扣扣10分分； 少答一一项扣22分； 回答答不熟练练扣3分分。洗手指征征：（两两前三后后）1、接触病病人前；2、接接触病人人后；33、无菌菌操作或或侵袭性性操作前前； 44、接触触病人血血液、排排泄物及及分泌物物后；55、接触触病人周周围物品品后。10不会，扣扣10分分； 少答一一项扣22分； 回答答不熟练练扣3分分。熟练程度度洗手稳重重、熟练练、准确确，操作作时间在在4060秒秒。5一处不

32、符符合要求求扣1分分_科医院院感染管管理_年年度工作作计划 _科科医院感感染管理理_年度度工作计计划 _科科_年度院院感管理理知识培培训计划划月份题目主讲人或主持人人1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月注：要求求科室每月月培训一一次，培培训内容容为本科科相关的的医院感感染管理理法律、法规、制度、职责、操作流流程等相相关知识识。 科室人人员参加加院级以上上院感培培训与专专科（上上岗）培培训记录录时间级别地点学习内容容参培人员员说明：省省级以上上院感培培训及专专科培训训填实名名，院内内培训人人多时只只填人员员类别。医务人员员职业暴暴露登记记表序号时间姓名职业暴露方式式暴露部位位

33、病原体体 是否处处置是否报告告是否用药药12345678910111213141516171819职业暴露露后处置置易记口口诀：一挤二冲冲三消毒毒，四报报五检六六用药。职业暴露露后处置置要领：反复冲冲洗、离离心挤血血、消毒毒包扎、上报院院感、检检测用药药。有关事宜宜记录单单多重耐药药菌感染染病例登登记（横横表）11张医院感染染病例登登记（横横表1张）年度科室室手卫生生依从性性调查表表人员执行情况况1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份份11月份份12月份份合计医生调查人次次依从性人人次依从性执执行率%手卫生正正确人次次正确率%护士调查人次次依从性人人次依从性执执行率%手

34、卫生正正确人次次正确率%医技调查人次次依从性人人次依从性执执行率%手卫生正正确人次次正确率%保洁或其其他调查人次次依从性人人次依从性执执行率%手卫生正正确人次次正确率%合计调查总人人次执行依从从性总人人次依从性执执行率%手卫生正正确人次次正确率%填写说明明： 1、根据手手卫生依依从性调调查表，每月科科室抽查查医生、护士、保洁等等工作人人员手卫卫生依从从性执行行情况，月底汇汇总、 统计、填入此此表； 2、依从性性执行率率计算方方法：实实际执行行手卫生生依从性性人次被调查查人员人人次1000%； 3、执执行正确确率计算算方法：洗手正正确次数数实际执执行手卫卫生次数数1000%科室医院院感染管管理持

35、续续改进质质量记录录1月份自查时间间存在问题题原因分析析整改措施施追踪时间间整改结果果护士长签签字月小结： 11、培训训：是否；2、本月月发生医医院感染染 人人次 ，上报 人次次，讨论论记录： 有 无；3、发发生多重重耐药菌菌感染 例例，采取取隔离措措施 例例： 4、发生医医院感染染集聚或或疑似医医院感染染暴发现现象：有有 无无；5、是否采采取有效效防控措措施：科室负责责人： 年年 月 日日院感科评评估： 督查者者： 年 月 日日科室医院院感染管管理相关关知识培培训记录录1月份培训题目目主讲人职称时间地点培训对象象参加人数数培训人员员（签字）：培训内容容摘要：培训目的的：培训效果果评价：科室医

36、院院感染管管理持续续改进质质量记录录2月份自查时间间存在问题题原因分析析整改措施施追踪时间间整改结果果护士长签签字月小结： 11、培训训：是否；2、本月月发生医医院感染染人次 ，上报 人次次，讨论论记录： 有 无；3、发发生多重重耐药菌菌感染 例，采采取隔离离措施 例： 44、发生生医院感感染集聚聚或疑似似医院感感染暴发发现象：有 无； 5、是是否采取取有效防防控措施施： 科室负责责人： 年 月月 日院感科评评估： 督查者者： 年 月 日日科室医院院感染管管理相关关知识培培训记录录2 月份份 培训题目目主讲人职称时间地点培训对象象参加人数数培训人员员（签字字）：培训内容容摘要：培训目的的：培训

37、效果果评价：科室医院院感染管管理持续续改进质质量记录录3月份自查时间间存在问题题原因分析析整改措施施追踪时间间整改结果果护士长签签字月小结： 11、培训训： 是否；2、本月月发生医医院感染染人次 ，上报 人次次，讨论论记录： 有 无；3、发发生多重重耐药菌菌感染 例，采采取隔离离措施 例： 44、发生生医院感感染集聚聚或疑似似医院感感染暴发发现象：有 无； 5、是是否采取取有效防防控措施施： 科室负责责人： 年 月月 日院感科评评估： 督查者者： 年 月 日日科室医院院感染管管理相关关知识培培训记录录3月份 培训题目目主讲人职称时间地点培训对象象参加人数数培训人员员（签字字）：培训内容容摘要：

38、培训目的的：培训效果果评价：科室医院院感染管管理质量量监控小小组会议议记录（ 1季季度）会议时间间参加人员员会议主题题会议纪要要：科室人员员医院感感染管理理相关知知识考试试成绩单单 第_1_季度姓名得分姓名得分姓名得分保洁员医医院感染染管理相相关知识识培训记记录 （ 1季度）培训题目目主讲人职称时间地点培训对象象参加人数数培训人员员签到：培训内容容摘要：培训目标标（达到到的要求求）：培训考核核情况：培训效果果评价：实习/进进修、见习人员医院感感染防控控知识培培训记录录（ 1季季度）时间主讲人培训主要要内容学生签字字科室医院院感染管管理持续续改进质质量记录录4月份自查时间间存在问题题原因分析析整

39、改措施施追踪时间间整改结果果护士长签签字月小结： 11、培训训： 是否；2、本月月发生医医院感染染 人人次 ，上报 人次次，讨论论记录： 有 无；3、发发生多重重耐药菌菌感染 例，采采取隔离离措施 例： 44、发生生医院感感染集聚聚或疑似似医院感感染暴发发现象：有 无； 5、是是否采取取有效防防控措施施： 科室负责责人： 年 月月 日院感科评评估： 督查者者： 年 月 日日科室医院院感染管管理相关关知识培培训记录录4 月份份 培训题目目主讲人职称时间地点培训对象象参加人数数培训人员员（签字字）：培训内容容摘要：培训目的的：培训效果果评价：科室医院院感染管管理持续续改进质质量记录录5月份自查时间

40、间存在问题题原因分析析整改措施施追踪时间间整改结果果护士长签签字月小结： 1、培训：是否；2、本月月发生医医院感染染人次 ，上报 人次次，讨论论记录： 有 无；3、发发生多重重耐药菌菌感染 例，采采取隔离离措施 例： 44、发生生医院感感染集聚聚或疑似似医院感感染暴发发现象：有 无； 5、是是否采取取有效防防控措施施： 科室负责责人： 年 月月 日院感科评评估： 督查者者： 年 月 日日科室医院院感染管管理相关关知识培培训记录录5 月份份 培训题目目主讲人职称时间地点培训对象象参加人数数培训人员员（签字字）：培训内容容摘要：培训目的的：培训效果果评价：科室医院院感染管管理持续续改进质质量记录录

41、6月份自查时间间存在问题题原因分析析整改措施施追踪时间间整改结果果护士长签签字月小结： 11、培训训： 是否；2、本月月发生医医院感染染 人人次 ，上报 人次次，讨论论记录： 有 无；3、发发生多重重耐药菌菌感染 例，采采取隔离离措施 例： 44、发生生医院感感染集聚聚或疑似似医院感感染暴发发现象：有 无； 5、是是否采取取有效防防控措施施： 科室负责责人： 年 月月 日院感科评评估： 督查者者： 年 月 日日科室医院院感染管管理相关关知识培培训记录录6月份 培训题目目主讲人职称时间地点培训对象象参加人数数培训人员员（签字字）：培训内容容摘要：培训目的的：培训效果果评价：科室医院院感染管管理质

42、量量监控小小组会议议记录（2季度度）会议时间间参加人员员会议主题题会议纪要要：科室人员员医院感感染管理理相关知知识考试试成绩单单 第_22_季季度姓名得分姓名得分姓名得分保洁员医医院感染染管理相相关知识识培训记记录 （ 22季度）培训题目目主讲人职称时间地点培训对象象参加人数数培训人员员签到：培训内容容摘要：培训目标标（达到到的要求求）：培训考核核情况：培训效果果评价：实习/进进修、见见习人员员医院感感染防控控知识培培训记录录（2季度度 ）时间主讲人培训主要要内容学生签字字科室医院院感染管管理持续续改进质质量记录录7月份自查时间间存在问题题原因分析析整改措施施追踪时间间整改结果果护士长签签字月

43、小结： 11、培训训：是否；2、本月月发生医医院感染染 人人次 ，上报 人次次，讨论论记录： 有 无；3、发发生多重重耐药菌菌感染 例，采采取隔离离措施 例： 44、发生生医院感感染集聚聚或疑似似医院感感染暴发发现象：有 无； 5、是是否采取取有效防防控措施施： 科室负责责人： 年 月月 日院感科评评估： 督查者者： 年 月 日日科室医院院感染管管理相关关知识培培训记录录7月份 培训题目目主讲人职称时间地点培训对象象参加人数数培训人员员（签字字）：培训内容容摘要：培训目的的：培训效果果评价：科室医院院感染管管理持续续改进质质量记录录8月份自查时间间存在问题题原因分析析整改措施施追踪时间间整改结

44、果果护士长签签字月小结： 11、培训训：是否；2、本月月发生医医院感染染人次 ，上报 人次次，讨论论记录： 有 无；3、发发生多重重耐药菌菌感染 例，采采取隔离离措施 例： 44、发生生医院感感染集聚聚或疑似似医院感感染暴发发现象：有 无； 5、是是否采取取有效防防控措施施： 科室负责责人： 年 月月 日院感科评评估： 督查者者： 年 月 日日科室医院院感染管管理相关关知识培培训记录录8月份 培训题目目主讲人职称时间地点培训对象象参加人数数培训人员员（签字字）：培训内容容摘要：培训目的的：培训效果果评价：科室医院院感染管管理持续续改进质质量记录录9月份自查时间间存在问题题原因分析析整改措施施追

45、踪时间间整改结果果护士长签签字月小结： 1、培训：是否；2、本月月发生医医院感染染人次 ，上报 人次次，讨论论记录： 有 无；3、发发生多重重耐药菌菌感染 例，采采取隔离离措施 例： 44、发生生医院感感染集聚聚或疑似似医院感感染暴发发现象：有 无； 5、是是否采取取有效防防控措施施： 科室负责责人： 年 月月 日院感科评评估： 督查者者： 年 月 日日科室医院院感染管管理相关关知识培培训记录录9月份 培训题目目主讲人职称时间地点培训对象象参加人数数培训人员员（签字字）：培训内容容摘要：培训目的的：培训效果果评价：科室医院院感染管管理质量量监控小小组会议议记录（3季度度）会议时间间参加人员员会

46、议主题题会议纪要要：科室人员员医院感感染管理理相关知知识考试试成绩单单 第_3_季度姓名得分姓名得分姓名得分保洁员医医院感染染管理相相关知识识培训记记录 （ 33季度）培训题目目主讲人职称时间地点培训对象象参加人数数培训人员员签到：培训内容容摘要：培训目标标（达到到的要求求）：培训考核核情况：培训效果果评价：实习/进进修、见见习人员员医院感感染防控控知识培培训记录录（ 3季季度 ）时间主讲人培训主要要内容学生签字字科室医院院感染管管理持续续改进质质量记录录10月份份自查时间间存在问题题原因分析析整改措施施追踪时间间整改结果果护士长签签字月小结： 11、培训训： 是否；2、本月月发生医医院感染染 人人次 ，上报 人次次，讨论论记录： 有 无；3、发发生多重重耐药菌菌感染 例，采采取隔离离措施 例： 44、发生生医院感感染集聚聚或疑似似医院感感染暴发发现象：有 无； 5、是是否采取取有效防防控措施施： 科室负责责人： 年 月月 日院感科评评估： 督查者者： 年 月 日日科室医院院感染管管理相关关知识培培训记录录 100 月份份 培训题目目主讲人职称时间地点培训对象象参加人数数培训人员员（签字字）：培训内容容摘要：培