临床医学内科学教学查房COPD教学查房慢性阻塞性肺疾病教学查房模板课件

1、临床医学内科学教学查房COPD教学查房慢性阻塞性肺疾病教学查房模板临床医学内科学教学查房COPD教学查房慢性阻塞性肺疾病教学查教学查房目的熟悉COPD病因、发病机制熟悉COPD临床表现掌握COPD诊断标准掌握COPD 治疗原则教学查房目的熟悉COPD熟悉COPD掌握COPD掌握COPD本次教学查房流程（一）第一阶段 地点：全科示教室 时间510分钟 介绍参加查房人员，病种、床号、患者姓名； 交待查房重点和难点内容，指出需注意的事项，宣布查房开始。（二）第二阶段 地点：病房 时间2530分钟 学生汇报病历，专科体格检查，床旁教学（三）第三阶段： 地点：全科示教室 时间 2530分钟 指导病历、病

2、情分析 、提问与讨论、对此次教学进行总结和评价。本次教学查房流程（一）第一阶段 地点：全科示教室 时间5Company Logo病历汇报主诉：反复咳嗽、咳痰、气促10年，再发加重15天。 病例报告：患者熊某某，男性，56岁，于2021年05月03日09点入院。Company Logo病历汇报主诉：反复咳嗽、咳痰、气促1Company Logo现病史 患者于10年前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰、气促，咳嗽呈阵发性连声咳，咳白色粘液痰，不易咳出，无痰中带血，气促、喘息以活动加重，休息后可稍缓解，曾在当地医院诊断为“支气管炎”，予以抗感染、解痉平喘等治疗后好转。此后每遇受凉、季节变化或秋冬季节上述症

3、状反复发作，每年持续3月，抗感染治疗症状均可缓解。患者既往曾多次入住我院，最近一次于2019年9月9日，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重2.社区获得性肺炎3.胸腔积液4.甲状腺功能减退症5.冠心病 心脏扩大 心功能III级6.高血压病？7.脂肪胺8.胆囊结石伴胆囊炎”，予以抗感染、解痉平喘等对症治疗后病情好转出院。患者出院后继续自行服药治疗，病情时有反复，15天前患者受凉后上述症状再发，且较前明显加重，咳嗽、咳痰明显，痰多，咳白色粘痰，气促、喘息明显，活动明显加重，无畏寒发热、恶心呕吐、头晕头痛等症状。患者继续在家服药治疗感病情无明显好转，为求进一步治疗遂来我院就诊，门诊以“AECOPD”

4、收住我科。患者本次起病以来，精神、食纳、睡眠较差，大小便正常，近期体重无明显变化。Company Logo现病史 患者于10年前Company Logo相关病史吸烟40年，平均24支/日，吸烟指数：960，未戒烟。有酗酒史30年，半斤（白酒）/日。否认外出史及与新冠肺炎患者接触史，平日饮食喜油腻，运动量少，依从性一般。个人史否认家族性遗传病史家族史已婚，有2子，配偶及子健康婚姻史有“甲减”、“冠心病”病史；有“结核性胸炎”病史，规律抗结核治疗3年，现已停药。既往史Company Logo相关病史吸烟40年，平均24支/日，体格检查查体：体温：36.5，脉搏94次/分，血压130/84mmHg，

5、呼吸22次/分。口唇轻度发绀，颈软，颈静脉充盈，气管居中，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外0.5cm，心界向左扩大，心率94次/分，律齐。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无明显水肿。体格检查查体：体温：36.5，脉搏94次/分，血压130/入院辅查实验室结果回报：三大常规：(-)肝功能：谷酰转肽酶64.0IU/L；凝血五项：D二聚体1.30mg/L；血糖：9.41mmol/L； 肾功能、BNP、血气分析、甲状腺功能无明显异常。入院辅查实验室结果回报：入院辅查心电图示：1.窦性心律 2.T波改变入院辅查

6、心电图示：1.窦性心律 2.T波改变入院辅查胸部CT：1.右中肺结节灶，考虑增殖灶可能；3.左心增大；3.左侧胸膜增厚，右侧胸腔包裹性少量积液。4.慢支、肺气肿，双下肺部感染。单击此处添加正文具体内容入院辅查胸部CT：单击此处添加正文具体内容思考该患者COPD诊断成立吗？思考诊断依据1.患者老年男性。有多年吸烟史。2.反复咳嗽、咳痰、气促10年，再发加重15天。3.体温：36.5，脉搏94次/分，血压130/84mmHg，呼吸22次/分。口唇轻度发绀，颈软，颈静脉充盈，气管居中，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外0.

7、5cm，心界向左扩大，心率94次/分，律齐。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无明显水肿。4.肺功能：提示重度阻塞性通气功能障碍，FEV1/FVC=72.71。5.胸部CT：1.右中肺结节灶，考虑增殖灶可能；3.左心增大；3.左侧胸膜增厚，右侧胸腔包裹性少量积液。4.慢支、肺气肿，双下肺部感染。诊断依据1.患者老年男性。有多年吸烟史。COPD的定义：慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致。2018版GOLDCOPD的定义：慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的、可

8、以当前中国COPD管理现状未得到充分重视未被认知诊断治疗当前中国COPD管理现状未得到充分重视未被认知 AECOPD 定义AECOPD定义：COPD急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。GOLD 2018 AECOPD 定义AECOPD定义：COPD急性COPD的危险因素COPD的危险因素 COPD发病机制宿主因素增强机制吸烟或有害气体/颗粒肺部炎症氧化应激COPD病理学蛋白酶 COPD发病机制宿主因素吸烟肺部炎症COPD存在持续气流受限的原因小气道病变气道炎症气道重建肺实质破坏 肺泡支撑结构丧失弹性回缩减弱气流受限即气流受限=

9、呼气的气流 呼气的驱动力(肺实质破坏)呼气的阻力(小气道病变)COPD存在持续气流受限的原因小气道病变气道炎症气道重建肺实COPD的症状和体征COPD的典型症状是慢性进行性呼吸困难、咳嗽和咳痰，这些症状可能有日常波动。呼吸困难: 进行性、持续性，表现为运动后加重的特点。慢性咳嗽: 可能为间歇性，可能无痰。慢性咳痰: COPD患者常常会咳痰。 COPD的体征：视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，胸骨下角增宽，呈桶状胸；触诊：双侧语颤减弱；叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；听诊：双肺呼吸音减弱，呼气期延长。COPD的症状和体征COPD的典型症状是慢性进行性呼吸困难、肺功能测试存在

10、持续气流受限应用短效支气管扩张剂后FEVl/FVC%70可确定为气流受限肺功能检查是确诊COPD的必备条件肺功能测试存在持续气流受限肺功能肺功能COPD患者常用的其他检查胸片或肺部CT: 很少用于确诊，但可以排除其他诊断，确定有无明显合并症。血常规: 痰培养: 血氧饱和度检测和动脉血气分析: 可采用脉搏血氧饱和度检测评价患者的血氧饱和度以及是否需要支持性氧疗。 COPD患者常用的其他检查胸片或肺部CT: 很少用于确诊，但COPD的诊断症状慢性咳嗽咳痰呼吸困难危险因素暴露吸烟油烟或燃料产生的烟尘职业性灰尘或化学物质室内/室外空气污染考虑临床诊断COPD肺功能测试确诊COPD的诊断症状危险因素暴露

11、考虑临床诊断COPD肺功能测试COPD的鉴别诊断COPD中年起病；症状缓慢进展；有吸烟史或者危险因素接触史；充血性心衰胸部X线片提示心脏扩大，肺水肿；肺功能提示限制性通气功能障碍，没有气流受限支气管扩张症咳大量脓痰；通常伴有细菌感染；胸部X线片提示支气管扩张，管壁增厚肺结核可以发生于各年龄段；胸部X线片提示浸润性改变；微生物检查确诊；好发于结核病流行地区闭塞性支气管炎青年起病，多为非吸烟者；可有风湿性关节炎或急性烟雾暴露史；可见于肺或骨髓移植后；吸气相CT可见低密度区弥漫性泛细支气管炎大部分是男性非吸烟者；大部分患有慢性鼻窦炎；胸片和高分辨CT可见弥漫存在的小叶中心型分布的结节影COPD的鉴别

12、诊断COPD中年起病；充血性心衰胸部X线片提示COPD稳定期的治疗稳定期治疗常规治疗药物治疗支气管扩张剂 长/短效b2激动剂(LABA/SABA)，长/短效抗胆碱能制剂(LAMA/SAMA)，支气管扩张剂联合治疗，茶碱 糖皮质激素 短/长期口服激素，单用吸入激素(ICS)，ICS与支气管扩张剂联合治疗(如ICS/LABA)PDE-4抑制剂 罗氟司特其它药物治疗 疫苗，a1抗胰蛋白酶补充治疗，抗生素，祛痰剂，抗氧化剂，免疫调节剂，抗组织剂，血管扩张剂，吗啡非药物治疗康复治疗 运动锻炼，营养建议，教育避免危险因素戒烟，减少室内空气污染，减少职业粉尘暴露氧疗通气支持 无创通气按需治疗药物治疗外科治疗

13、 肺大泡切除术，肺减容术(LVRS)，肺移植25Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2014COPD稳定期的治疗稳定期常规治疗药物治疗支气管扩张剂 长/ 治疗方法：要点戒烟对COPD自然病程的影响最大。医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟。 药物治疗和尼古丁替代治疗可提高长期戒烟率。所有COPD患者都可获益于定期的体力活动，应反复鼓励患者坚持运动。 治疗方法：要点戒烟对COPD自然病程治疗方法：降低风险鼓励全面

14、的控烟政策， 反复发布清晰且一致的戒烟信息。 强调初级预防，最好通过消除或减少工作场所的暴露达到初级预防。二级预防也很重要，可通过监测和早期检出达到二级预防。在通风不良的居室内，减少或避免因燃烧生物质燃料进行烹饪和取暖而造成的室内空气污染。 建议患者关注政府部门发布的空气质量报告，根据自身疾病的严重度，在空气污染期间避免室外剧烈运动或留在室内。治疗方法：降低风险鼓励全面的控烟政策， 反复发布清晰且一致的治疗方法：康复治疗所有COPD患者均可获益于运动训练计划，可改善运动耐力及呼吸困难、疲倦症状。虽然有效的肺康复计划是6周，但时间越长，结果越有效。如果在家中保持运动训练，患者的健康状况可保持在康

15、复前的水平以上。治疗方法：康复治疗所有COPD患者均可获益于运动训练计划，可治疗方法：其他治疗氧疗: 研究显示，慢性呼吸衰竭的患者长期氧疗（每天超过15小时）可提高重度、静息性低氧血症患者的生存率。通气支持: 对于某些患者-特别是有明显日间高碳酸血症的患者-无创通气（NIV）与长期氧疗联用可能有一定的应用价值。治疗方法：其他治疗氧疗: 研究显示，慢性呼吸衰竭的患者长期COPD稳定期的治疗稳定期治疗常规治疗药物治疗支气管扩张剂 长/短效b2激动剂(LABA/SABA)，长/短效抗胆碱能制剂(LAMA/SAMA)，支气管扩张剂联合治疗，茶碱 糖皮质激素 短/长期口服激素，单用吸入激素(ICS)，I

16、CS与支气管扩张剂联合治疗(如ICS/LABA)PDE-4抑制剂 罗氟司特其它药物治疗 疫苗，a1抗胰蛋白酶补充治疗，抗生素，祛痰剂，抗氧化剂，免疫调节剂，抗组织剂，血管扩张剂，吗啡非药物治疗康复治疗 运动锻炼，营养建议，教育避免危险因素戒烟，减少室内空气污染，减少职业粉尘暴露氧疗通气支持 无创通气按需治疗药物治疗外科治疗 肺大泡切除术，肺减容术(LVRS)，肺移植30Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 201

17、4COPD稳定期的治疗稳定期常规治疗药物治疗支气管扩张剂 长/治疗方法：COPD药物治疗2-受体激动剂 短效2-受体激动剂 长效2-受体激动剂抗胆碱能制剂 短效抗胆碱能制剂 长效抗胆碱能制剂短效2-受体激动剂与抗胆碱能制剂在一种吸入剂中联用长效2-受体激动剂与抗胆碱能制剂在一种吸入剂中联用甲基黄嘌呤类吸入糖皮质激素类 长效2-受体激动剂与激素在一种吸入剂中联用全身用药的激素 磷酸二酯酶-4抑制剂 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease治疗方法：COPD药物治疗2-受体激动剂 短效 支气管扩张剂治疗是COPD症状管理

18、的核心部分。 按需使用或定期使用支气管扩张剂，以预防或减轻症状。 主要的支气管扩张剂治疗是2-受体激动剂、抗胆碱能制剂、茶碱 或联合治疗。治疗选择取决于药物的可及性及每一位患者具体的症状缓解情况和副作用。治疗方法：支气管扩张剂 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 支气管扩张剂治疗是COPD症状管理的核心部分。治疗方法对于FEV1 60% 预计值的COPD患者来说，常规吸入糖皮质激素治疗可改善症状、肺功能和生活质量，降低急性加重的频率。吸入糖皮质激素治疗与肺炎风险升高相关。停用吸入糖皮质激素治疗有可能导致某些患者

19、发生急性加重。治疗方法：吸入糖皮质激素 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease对于FEV1 60% 预计值的COPD患者来说，常规吸入对于中度到极重度的COPD患者来说，吸入糖皮质激素与长效2-受体激动剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重。联合治疗与肺炎风险升高相关。在抗胆碱能制剂（噻托溴铵）的治疗中增加长效2-受体激动剂/吸入糖皮质激素联合治疗可带来更多的获益。治疗方法：联合治疗 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease对于中度到极重度的COPD患者来说，吸入糖皮质激素与长效2治疗方法：茶碱茶碱不如吸入性长效支气管扩张剂有效，耐受性也较差，如果可以用吸入性长效支气管扩张剂并且费用可承受，则不推荐使用茶碱。 有证据表明，对于处于COPD稳定期的患者，茶碱与安慰剂相比，有一定的支气管扩张剂作用和某种程度的症状获益。在沙美特罗治疗