企业管理感染办制度 EDDDBFEFFCFFB

1、医院感染染管理制制度概述：共XXXX项XX页XXXX页传染病报报告管理理制度为认真贯贯彻实施施传染染病防治治法，加强传传染病的的科学管管理，保保证疫情情报告的的及时性性、准确确性、完完整性，防止传传染病在在院内传传播，特特制定传传染病管管理制度度。一、执行行职务的的医护人人员为传传染病责责任报告告人。实实行预检检分诊和和首诊负负责制，发现传传染病病病人及时时引导到到感染性性疾病科科规范诊诊治（小小儿传染染病病人人收儿科科，儿科科设隔离离病房。）二、门诊诊医生诊诊治病人人，必须须登记门门诊日志志，要求求登记率率1000%，登登记项目目准确、完整、字体清清楚，传传染病要要用红笔笔登记，幷及时时填写

2、传传染病报报告卡，登记在在传染病病报告本本上，注注明初诊诊、复诊诊。住院院病人诊诊断为传传染病的的，首诊诊医师填填写传染染病报告告卡，登登记在传传染病报报告本上上，出院院时用红红笔登记记在出院院登记本本上，注注明初诊诊、复诊诊。144岁以下下的传染染病病人人报告卡卡上必须须填家长长姓名，电话号号码，学学生要填填就读学学校名称称。三、责任任报告人人发现甲甲类传染染病以及及乙类传传染病中中的传染染性非典典肺炎、肺炭疽疽、高致致病性禽禽流感的的病人、原携带带者和疑疑似病人人时，22小时内内填写传传染病报报告卡同同时通知知疫情管管理人员员，疫情情管理人人员进行行疫情网网络直报报，并以以最快的的通讯方方

3、式向县县级疾病病预防控控制中心心报告。发现乙乙类传染染病人、病原携携带者和和疑似病病人和丙丙类传染染病244小时内内通过疫疫情网络络报出传传染病报报告卡。四、责任任报告人人填写传传染病报报告卡片片应准确确、完整整、字体体清楚，疫情管管理人员员每日22次到科科室收集集传染病病报告卡卡，然后后进行审审核，登登记、网网络直报报，再核核对保存存，保存存期三年年。五、诊治治传染病病病人时时，要按按规定作作好消毒毒、隔离离措施。六、疫情情管理人人员要按按规定作作好疫情情的收集集报告工工作，定定期、不不定期对对传染病病报告进进行漏报报自查，发现漏漏报就算算补报，做好门门诊日志志、自查查统计、奖惩情情况等资资

4、料并存存档。七、责任任报告人人、疫情情管理人人、不履履行职责责，违反反以上规规定，按按传染染病防治治法有有关规定定予以处处理。八、检验验科、放放射科检检出阳性性检查结结果：1）及时时将门诊诊病人检检测结果果通知开开单医生生或当班班医生，并登记记报告通通知的情情况（如如时间、接通知知人员），门诊诊医师根根据临床床表现、体征、辅助检检查做出出传染病病诊断并并填卡报报告；2）住院院病人由由主管医医师根据据临床表表现、体体征、辅辅助检查查做出传传染病诊诊断并填填卡报告告；3）除艾艾滋病外外的皮肤肤、性病病由各科科室指定定的专职职医生报报告；肺肺结核由由首诊医医生及时时填写传传染病报报告卡、进行登登记，

5、必必要时请请感染科科会诊确确诊后，由病人人所在科科室填写写传染病病报告卡卡，由预预防保健健科收集集，上报报。九、附传传染病分分类。甲类传染染病（22种）是是指：鼠鼠疫、霍霍乱。乙类传染染病（226种）是指：传染性性非典型型肺炎、艾滋病病、病毒毒性肝炎炎、脊髓髓灰质炎炎、人感感染高致致病性禽禽流感、甲型HH1N11流感、麻疹、流行性性出血热热、狂犬犬病、流流行性乙乙型脑炎炎、登革革热、炭炭疽、细细菌性和和阿米巴巴性痢疾疾、肺结结核、伤伤寒和副副伤寒、流行性性脑脊髓髓膜炎、百日咳咳、白喉喉、新生生儿破伤伤风、猩猩红热、布鲁氏氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺螺旋体病病、血吸吸虫病、疟疾。 丙类传传染病（1

6、1种种）是指指：流行行性感冒冒、流行行性腮腺腺炎、风风疹、急急性出血血性结膜膜炎、麻麻风病、流行性性和地方方性斑疹疹伤寒、黑热病病、包虫虫病、丝丝虫病，除霍乱乱、细菌菌性和阿阿米巴性性痢疾、伤寒和和副伤寒寒以外的的感染性性腹泻病病、手足足口病。 上述规定定以外的的其他传传染病，根据其其暴发、流行情情况和危危害程度度，需要要列入乙乙类、丙丙类传染染病的，由有关关行政部部门决定定并予以以公布。传染病疫疫情报告告自查制制度1、传染染病防治治工作的的督查工工作由传传染病领领导小组组负责，防保科科负责传传染病疫疫情报告告的日常常工作。2、 预预防保健健科人员员每日两两次到各各个科室室收取传传染病报报告卡

7、，并在登登记表上上签名，3、防保保科定期期、不定定期自查查传染病病漏报、迟报，幷将自自查中存存在的问问题进行行登记，汇总报报领导小小组，必必要时全全院通报报4、科室室传染病病漏报11例扣发发1000元，迟迟报1例例扣发550元，漏登11例扣发发10元元；导致致上级部部门检查查不合格格或造成成不良影影响的，加倍扣扣发；若若造成传传染病传传播的，根据传传染病防防治法有有关规定定，各级级人员承承担相应应责任及及处理。5、各科科室医师师要认真真填写门门诊日志志、出入入院登记记，登记记不完整整、不清清楚或漏漏项按医医疗质量量目标管管理责任任书进行行处罚 6、责任任报告人人发现传传染病时时，在抢抢救处置置

8、患者的的同时应应及时、规范填填写“传染病病报告卡卡”，幷登登记报告告。传染病网网络直报报制度为进一步步加强传传染病疫疫情信息息管理，确保本本院的疫疫情报告告管理工工作的效效率与质质量，为为疾病预预防提供供及时准准确的监监测信息息，结合合本院实实际情况况，制定定工作制制定如下下：1、传染染病报告告实行首首诊医生生负责制制，医务务人员为为责任报报告人。2、责任任报告人人在发现现法定传传染病后后根据诊诊断结果果，按照照规定时时限及时时填写传传染病报报告卡进进行报告告，发现现漏报的的及时补补报。3、防保保科应及及时收集集、审核核传染病病报告卡卡，进行行错项，漏项等等检查，如发现现上述问问题，立立即向报

9、报告人核核实，补补充，订订正。4、网络络直报人人员收集集到传染染病报告告卡后，按照规规定的时时限和程程序通过过网络直直报系统统进行实实时报告告。5、已报报告病例例如果诊诊断发生生变更、死亡时时，责任任报告人人应及时时进行订订正报告告，幷重重新填写写传染病病报告卡卡，卡片片类别选选择订正正项，幷幷注明原原报告病病名。6、责任任报告人人和网络络直报员员应严格格保护传传染病病病人、病病原携带带者、疑疑似病人人、密切切接触者者涉及个个人隐私私的有关关信息、资料。7、传染染病报告告卡及传传染病报报告记录录应按有有关规定定保存，保存期期三年以以上。8、传染染病责任任报告人人、疫情情管理员员、网络络直报员员

10、不得瞒瞒报、缓缓报、谎谎报传染染病疫情情，网络络直报人人员应对对网络直直报系统统的账户户密码等等资料妥妥善保管管。传染病防防治培训训制度1、疫情情管理人人员、网网络直报报人员，要积极极参加各各种有关关传染病病知识培培训，全全面了解解有关法法律法规规及其规规章制度度。2、对全全院医务务人员每每年进行行一到两两次传染染病相关关知识培培训。3、新入入院的医医生和实实习生必必须进行行传染病病相关知知识培训训，经考考试合格格后方可可上岗。4、培训训内容主主要包括括：传传染病防防治法、突突发公共共卫生事事件应急急条例、突突发公共共卫生事事件与传传染病疫疫情监测测信息报报告管理理办法传染病病报告信信息管理理

11、规范，传染病病诊断标标准等。5、疫情情管理人人员和网网络直报报人员应应接受上上级疾控控部门的的培训，经考试试合格后后方可上上岗。门诊日志志登记规规范一、门诊诊部各科科室对就就诊病人人要详细细登记门门诊日志志。二、门诊诊日志要要按照日日志规定定的项目目填写详详细、完完整、内内容要保保证真实实可靠。三、对门门诊日志志上登记记需上报报的传染染病要做做出明显显标志（用红笔笔填写），并在在规定时时限内及及时上报报。四、对疑疑似传染染病和确确诊的传传染病病病例，要要登记其其具体内内容（如如：姓名名、性别别、年龄龄、发病病日期、诊断日日期、工工作单位位、家庭庭详细住住址等），144岁以下下儿童要要登记家家长

12、姓名名、电话话号码，学生要要登记病病人所在在学校、班级等等内容。 五、科室室制定管管理制度度，专人人负责传传染病自自查，要要经常（每周至至少自查查1次）核查所所登记的的门诊日日志，发发现问题题及时补补充、改改正。 六、每月月对门诊诊日志核核查无误误后，交交防保科科备案保保存，以以备后查查。突发公共共卫生事事件与传传染病疫疫情信息息报告制制度一、为做做好突发发公共卫卫生事件件与传染染病疫情情信息报报告工作作，成立立疫情信信息报告告管理小小组，分分工明确确，责任任到人。二、防保保科对全全院疫情情报告工工作进行行日常监监督检查查指导，做好全全院疫情情登记统统计汇总总上报工工作，保保存好有有关原始始资

13、料，每月进进行一次次全院检检查，将将检查结结果上报报院领导导。三、各科科室负责责人为本本部门疫疫情报告告自然负负责人，负责管管理监督督首诊医医师做好好日常登登记报卡卡工作，领导本本部门疫疫情管理理员进行行疫情报报告管理理幷有记记录每月月进行两两次科室室自查。四、各科科室负责责人疫情情管理员员、首诊诊医师对对突发公公共卫生生事件和和传染病病不得隐隐瞒、谎谎报或授授意他人人隐瞒、谎报。首诊医医生为法法定责任任疫情报报告人，应及时时，完整整、准确确上报疫疫情，同同时做好好相应登登记、记记录工作作，防止止漏报、误报情情况发生生，具体体要求如如下；1.在遇遇初诊传传染病病病例时，应按要要求填写写相应的的

14、传染病病报告卡卡同时做做好相应应登记工工作并上上报防保保科，由由防保科科上报疾疾病预防防控制中中心。若若确诊结结果与初初诊不同同，应及及时报出出“订正报报告卡”。2.发现现甲类传传染病和和乙类传传染病中中的肺炭炭疽、传传染性非非典型肺肺炎、脊脊髓灰质质炎、人人感染高高致病性性禽流感感病人时时，或发发现其他他传染病病和不明明原因疾疾病暴发发时，应应立即报报告并填填写传染染病报告告卡，防防保科立立即报告告县疾病病预防控控制中心心及院领领导，幷幷于2小小时内将将传染病病报告卡卡通过网网络报告告。3.发现现乙类传传染病和和丙类传传染病也也应尽快快填写传传染病报报告卡，防保科科在规定定时限内内进行网网络

15、直报报。4.科室室医务人人员发现现某种传传染病就就诊数突突然增多多，有可可能发生生暴发、流行，短期内内就诊多多例同一一病症的的不明原原因的疾疾病等突突发公共共卫生事事件时，应立即即报告科科主任，确定后后上报防防保科，防保科科再向分分管副院院长或院院长上报报，同时时防保科科应在22小时内内向县卫卫生局报报告，幷幷立即采采取相应应卫生处处理措施施。五、为了了保证疫疫情报告告质量，各科室室部门工工作人员员要认真真按规范范做好门门诊日志志、病房房住院登登记、化化验室化化验结果果登记、放射科科X线首首诊活动动性肺结结核病例例登记以以及各种种传染病病登记工工作，幷幷将资料料保存33年备查查。六、各科科室、

16、每每个医务务人员都都要充分分认识疫疫情报告告工作的的重要性性和严肃肃性，认认真做好好疫情报报告工作作。新生儿预预防接种种登记报报告和使使用管理理制度1、由妇妇产科负负责乙肝肝、卡介介苗预防防接种管管理工作作，按实实际需要要定期领领取新新生儿首首针乙肝肝疫苗和和卡介苗苗接种登登记卡及乙肝肝疫苗、卡介苗苗；并做做好疫苗苗出入库库登记。2、在产产房出生生登记本本上登记记出生儿儿童接种种乙肝、卡介苗苗具体情情况。特特殊接种种禁忌要要注明。3、规范范填写新生儿儿首针乙乙肝疫苗苗和卡介介苗接种种登记本本和新生儿儿首针乙乙肝疫苗苗、卡介介苗接种种登记台台账，4、每月月5日前前向防保保科及县县疾控中中心报告告

17、上月出出生儿童童乙肝、卡介苗苗常规接接种情况况。疫苗、注注射器和和冷链管管理制度度1、健全全疫苗、注射器器领发保保管制度度，建立立疫苗、注射器器领发台台帐，出出入库账账物相符符，登记记必须有有名称、数量、生产单单位、批批号、有有效期、进出数数量、结结余数量量、领取取人签名名等。2、疫苗苗的运输输、贮存存和使用用要严格格按照有有关的温温度要求求进行。按照疫疫苗的品品种、批批号分类类整齐码码放，疫疫苗纸箱箱(盒)之间、与冰箱箱冰柜壁壁之间均均应留有有冷气循循环通道道。使用用疫苗按按照“先短效效期、后后长效期期”和同批批疫苗按按“先入库库，先出出库”的原则则，存放放要整齐齐，包装装标志明明显，疫疫苗

18、之间间留出冷冷气循环环通道。疫苗过过期应及及时做好好报损手手续。3、冷链链设备做做到专人人管理，经常擦擦拭保洁洁，定期期保养，建立维维修、温温度记录录。每日日2次观观察冰箱箱、冰柜柜运转温温度并做做好相关关记录。5、冰箱箱和冰柜柜应安放放在干燥燥、通风风、避免免阳光直直射、远远离热源源的地方方，后部部要留有有空间，底部要要垫搁架架，电源源线路与与插座应应专线专专用。存存放疫苗苗的冰箱箱和冷库库严禁存存放其他他物品。新生儿基基础免疫疫接种管管理制度度1、由妇妇产科负负责乙肝肝、卡介介苗预防防接种管管理工作作，接种种工作人人员应当当具备执执业护士士、执业业医师、执业助助理医师师等资格格，并经经过县

19、级级卫生行行政部门门组织的的预防接接种专业业培训，考核合合格后方方可上岗岗。2、预防防接种全全部严格格按照无无菌操作作进行，使用一一次性注注射器或或自毁型型注射器器。3、预防防接种地地点使用用前须用用消毒液液对接种种台面进进行消毒毒清洁，接种室室需紫外外线灯照照射消毒毒并做好好登记。4、接种种前须确确认本次次接种的的疫苗，填写接接种记录录。5、接种种前核对对疫苗的的品名、批号、效期等等。无标标签或标标签不清清，过期期、安瓿瓿破裂、变色、有凝块块或异物物的疫苗苗严禁使使用。6、接种种时核对对姓名、接种疫疫苗名称称。检查查一次性性注射器器包装是是否完好好，是否否在有效效期内。按接种种技术规规程和疫

20、疫苗说明明书进行行接种。7、一次次性注射射器使用用后按医医疗废物物管理规规定处理理。8、接种种后须观观察300分钟。9、活疫疫苗开启启后半小小时、灭灭活疫苗苗开启后后一小时时未用完完应废弃弃。 产科预防防接种人人员职责责与工作作制度1、严格格遵守岗岗位职责责，严格格执行操操作规程程，穿戴戴工作服服、帽、口罩、持证上上岗，有有专人负负责，并并备有抢抢救药品品。严禁禁无预防防接种资资格人员员从事预预防接种种工作。 2、严格格执行冷冷链管理理制度，专人负负责，冰冰箱温度度记录齐齐全，每每天2次次，帐苗苗相符。 3、接种种前严格格履行登登记、询询问、检检查和接接种前告告知程序序，告知知书签字字后附病病

21、历，发发现有禁禁忌症和和当前健健康状况况异常的的不予接接种或暂暂缓接种种。4、接种种时，严严格按预预防接种种技术操操作要点点，卡介介苗皮内内接种，乙肝疫疫苗肌肉肉注射。 5、 预预防接种种一律使使用一次次性注射射器，使使用前检检查失效效期、包包装有无无破损。 6、 及及时填写写新生儿儿乙肝、卡介苗苗接种证证和登记记册，每每月5日日之前向向防保科科市疾控控机构上上报新生生儿乙肝肝、卡介介苗接种种报表。医院感染染管理委委员会会会议制度度一、会议议时间每年至少少召开两两次会议议，遇重重大感染染管理问问题应随随时召开开。两次次会议一一般安排排在一月月和七月月召开，以便总总结上一一阶段的的工作，讨论下下

22、一阶段段的工作作重点，以及商商议需要要解决的的重要事事项。二、会议议形式1、全体体会议：主任委委员和至至少2/3的委委员应参参会。2、扩大大会议：可邀请请相关人人员参加加。三、会议议准备1、感委委会主任任与感控控办商定定会议的的主要内内容，拟拟定会议议大纲，对大纲纲内容逐逐条落实实。2、对上上一阶段段的医院院感染管管理工作作进行总总结，介介绍工作作进展情情况，监监测与控控制的效效果和存存在的问问题。3、列出出委员们们讨论的的议题内内容：下下一阶段段的工作作重点、下一步步需要推推行的医医院感染染预防与与控制措措施的重重要性和和依据，尽可能能多的为为委员提提供有关关该措施施的指南南、论文文等资料料

23、。评估估推行该该措施可可能遇到到的问题题，并提提出解决决问题的的方案，如人员员、设施施、院内内成本核核算方面面等。4、将会会议有关关资料发发给委员员，以便便委员熟熟悉资料料，征求求其负责责片区的的意见。四、会议议记录包括参加加人员、时间、地点、讨论的的主要事事项、形形成的决决议，有有感控办办记录存存档。五、反馈馈与落实实将会议纪纪要汇报报院长。经委员员会讨论论通过的的较重要要的议题题，以医医院文件件的形式式下发。医院感染染管理委委员会工工作制度度一、在医医院感染染管理领领导组领领导下，开展医医院感染染管理的的各项工工作。二、对重重点科室室、重点点部位定定期进行行监测，并将医医院感染染监测信信息

24、反馈馈到科室室，提出出指导性性意见。三、落实实医院感感染的培培训，不不断强化化医务人人员的无无菌观念念，提高高无菌技技术操作作水平；加强医医院感染染诊断的的培训，提高感感染病例例的鉴别别和上报报率。四、做好好医疗废废物管理理工作，对全院院各科室室医疗废废物分类类、收集集、运送送情况进进行监督督、检查查、指导导。五、督促促传染病病的管理理，预防防和控制制其在医医院内的的传播。六、发生生医院感感染暴发发流行或或感染突突发事件件时，及及时向医医院报告告，并组组织人员员进行现现场采样样和流调调，分析析原因，迅速采采取切实实可行的的控制措措施。七、院级级感染管管理组织织经常深深入科室室了解情情况，协协调

25、科室室间医院院感染各各项工作作，发现现问题及及时解决决。各督督查组定定期组织织成员，依据本本院感染染管理制制度和督督查项目目进行感感染管理理质量督督查与考考核，对对消毒药药械、一一次性医医疗卫生生用品的的储存、使用及及使用后后的处理理进行监监督检查查。将检检查结果果形成材材料向感感染办报报告，便便于感染染办统计计、分析析，形成成反馈材材料汇报报感染管管理委员员会及将将检查情情况反馈馈到科室室及相关关部门。八、科室室感控小小组负责责组织本本科室工工作人员员落实医医院感染染预防与与监控工工作，分分析本科科室预防防控制措措施的有有效性与与医院感感染发生生情况，及时有有针对性性的采取取相应措措施，对对

26、存在的的不足进进行整改改。医院感染染管理委委员会办办公室工工作制度度1.在医医院感染染管理委委员会领领导下，负责医医院感染染管理的的日常工工作。2.制定定医院感感染管理理计划，并组织织实施。3.监督督检查全全院有关关医院感感染管理理规章制制度执行行情况及及医疗废废物管理理制度的的执行情情况。4.及时时调查、收集、整理、分析有有关医院院感染的的各种监监测资料料，并按按医院感感染监控控要求上上报院领领导和院院感染管管理委员员会。5.对医医院感染染发病情情况进行行监测，并及时时汇总、分析、比较、反馈监监测结果果，发现现医院感感染暴发发或流行行趋势时时及时采采取控制制措施并并上报医医院感染染管理委委员

27、会。6.定期期对医院院环境卫卫生、灭灭菌物品品、消毒毒灭菌剂剂等进行行监督、监测，及时与与科内分分析超标标项目发发生原因因并制定定整改措措施，并并督导落落实情况况。7.对发发生医院院感染暴暴发流行行或重大大事件，进行流流行病学学调查分分析，提提出控制制措施，及时上上报医院院感染管管理委员员会。8.参与与药事管管理委员员会关于于抗感染染药物应应用的管管理（特特别对围围术期 抗菌药药物的使使用进行行规范和和督查），协助助拟定合合理用药药的规章章制度，并参与与监督实实施；定定期汇总总医院感感染病例例标本的的细菌真真培养及及药敏试试验结果果，并向向临床科科室反馈馈，供临临床选用用抗生素素提供参参考。9

28、.定期期开展全全院各级级各类工工作人员员预防、控制医医院感染染知识与与技能的的培训学学习，并并进行考考核。10.对对一次性性物品、消毒药药械的使使用及用用后处理理进行监监督。11.及及时向主主管领导导和医院院感染管管理委员员会上报报医院感感染控制制的动态态，并向向全院通通报。医院感染染管理知知识培训训制度一、制定定年度培培训计划划。二、按培培训计划划，采取取多种形形式对全全院职工工进行医医疗废物物处理、医院感感染政策策、法规规和职业业防护相相关等知知识的培培训和考考试。三、全院院医务人人员、工工勤人员员必须积积极参加加预防、控制医医院感染染相关知知识的继继续教育育，培训训内容根根据各类类人员的

29、的知识结结构和职职责，有有所侧重重。四、对新新进人员员进行岗岗前培训训与考核核，考核核合格再再上岗。五、感染染管理人人员必须须加强医医院感染染的业务务学习，不断进进行知识识更新。六、临床床科室每每季组织织本科室室人员进进行至少少1次医医院感染染知识的的业务学学习和讨讨论，根根据各科科室医院院感染发发生的情情况和特特点，提提出有针针对性、可行的的措施，降低本本科室的的医院感感染发病病率。七、医院院对监控控人员有有针对性性地组织织业务学学习或开开展讲座座与学术术交流，反馈医医院感染染监测的的现状，探讨当当前医院院感染发发展的新新动向。八、对全全院医院院感染知知识的掌掌握及执执行情况况进行检检查考核

30、核。及时时发现问问题，针针对薄弱弱环节再再进行有有针对性性的培训训。医院感染染管理质质量控制制管理规规定为有效的的预防院院内感染染的发生生和控制制院内感感染的传传播，更更好地掌掌握医院院感染发发病情况况，监测测活动，及时发发现流行行趋势，预防院院内感染染暴发事事件的发发生，保保障患者者安全、医疗安安全，促促进学科科发展，持续改改进工作作质量，作以下下规定：一、建立立医院感感染管理理质量考考核体系系，制定定不同科科室医院院感染管管理质量量考核项项目和标标准（见见医院院目标责责任书），以以及奖惩惩制度，由感染染管理工工作组通通过定期期、不定定期的方方式深入入临床科科室进行行督导考考核，发发现问题题

31、，针对对存在的的问题和和高危因因素指导导有效整整改，达达到质量量持续改改进的目目的，并并将考核核结果纳纳入科室室医疗质质量管理理系统。二、奖惩惩规定：（一）科科室医院院感染管管理出现现下列问问题实行行经济处处罚（罚罚款方式式为从科科室绩效效工资中中扣除）：1、消毒毒灭菌效效果与环环境细菌菌学监测测缺1次次扣发550元。2、医疗疗废弃物物不严格格分类收收集锐器器造成人人身损伤伤每次扣扣发500元；发发生流失失、泄漏漏、扩散散造成意意外事故故的，当当事科室室扣发5500元元并承担担相应责责任。3、医院院感染病病例规定定时间内内不及时时报告填填表，每每例扣发发50元元；发生生散发医医院感染染病例病病

32、程超过过1周或或患者出出院后仍仍未报视视为漏报报甚至瞒瞒报，每每例扣发发1000元。4、感染染监控小小组不能能发挥监监、控、管作用用，月报报表不按按时填报报，每次次扣发550元：发现相相似医院院感染病病例（流流行趋势势或暴发发）未及及时上报报，未及及时采取取有效防防控措施施扣发2200元元，造成成不良后后果的还还应承担担经济损损失的550%与与相应责责任。5、接受受上级卫卫生行政政部门检检查时出出现问题题，并给给医院造造成不良良影响的的扣发5500-10000元元。6、质量量持续改改进：发发现问题题要求整整改未执执行扣1100元元，整改改不力扣扣发500元。7、感染染预防与与控制知知识培训训缺

33、1次次扣发550元。8、传染染病病人人不按规规范归口口收治11例扣发发1000元。（二）医医院根据据以下条条件对各各临床科科室进行行感染管管理综合合评价，每年评评出三个个“医院感感染管理理先进集集体”予以奖奖励和通通报。1、认真真执行医医院感染染管理工工作制度度，各项项医院感感染控制制措施落落实到位位，完成成医院感感染管理理目标要要求。2、严格格按各种种感染管管理规范范进行操操作，积积极配合合开展医医院感染染控制工工作，无无迟、漏漏报、谎谎报、瞒瞒报。3、监测测护士和和监控医医师每月月查验各各种感染染管理登登记本，登记和和监测项项目齐全全、合格格、有效效。4、组织织学习医医院感染染相关知知识，

34、研研究本科科室消毒毒隔离、医院感感染控制制、抗菌菌药物合合理使用用等工作作，有记记录。5、工作作组督查查月考核核成绩优优秀。6、积极极协助医医院感染染管理相相关工作作，在感感染管理理中产生生积极作作用。7、否决决项：发发生重大大医院感感染事件件，造成成不良后后果；因因医院感感染产生生医疗纠纠纷、争争议，造造成不良良后果。（三）对对在感染染管理工工作中有有突出贡贡献、积积极研究究开展感感染控制制新方法法、新技技术、起起到学科科带头作作用的个个人给予予奖励。医院感染染管理质质量控制制管理补补充规定定为了进一一步完善善医院感感染管理理制度，更有效效的落实实医院感感染管理理相关法法律法规规与规范范，实

35、时时监测医医院感染染，及时时控制院院内感染染，结合合本院具具体实施施现况，经讨论论，决定定对医院院感染管管理作如如下补充充规定及及调整，增设以以下单项项处罚项项目，如如有违反反每次扣扣发500元：（1）着着装、操操作不遵遵守无菌菌原则与与手卫生生规范；（2）诊诊疗器械械、用品品的清洗洗、消毒毒、灭菌菌方式、方法不不符合要要求；（3）无无菌用品品过期使使用或未未一人一一用，一一次性医医疗用品品未一人人一用；（4）医医疗废物物处理不不规范；（5）未未使用有有效的消消毒药、械及未未进行消消毒灭菌菌效果监监测；（6）消消毒灭菌菌物品、医务人人员手及及空气采采样培养养不合格格；（7）院院内感染染病例在在

36、发现有有感染征征象时（其中、III类手术术切口于于手术33天后切切口愈合合情况不不好）未未做细菌菌学检测测和药敏敏试验。（8）经经验性使使用抗菌菌药3天天以上未未做细菌菌学检测测和药敏敏试验。医院感染染病例的的监测制制度一、感控控办、检检验科及及临床科科室负责责对病人人进行医医院感染染监测，以掌握握本院感感染发病病率、多多发部位位、多发发科室、高危因因素、常常见病原原体特点点及耐药药性等，为医院院感染控控制提供供科学依依据。二、感控控办已采采取前瞻瞻性监测测方法为为主、进进行全面面综合性性监测。三、各临临床科室室应登记记、汇总总、分析析本科室室的院内内感染率率、感染染部位、危险因因素等，以便及

37、及时发现现流行趋趋势，有有针对的的采取预预防措施施，预防防医院感感染暴发发。四、感染染管理医医疗组定定期或不不定期深深入各病病房及重重点科室室，对院院内感染染发病情情况进行行调查，督促科科室如实实登记院院内感染染病例，分析全全院的感感染发病病情况，及时向向医院感感染管理理委员会会及相关关科室、人员反反馈信息息，采取取有效措措施，减减少各种种感染的的危险因因素，降降低感染染率。监监测资料料应妥善善保存。特殊情情况及时时汇报和和反馈。五、每年年对监测测资料进进行评估估，在全全面综合合性监测测的基础础上根据据本院感感染病例例发病特特点、高高危因素素等适时时组织重重点科室室、部门门开展目目标性监监测。

38、每每年尽量量开展11项目标标性监测测，监测测目标包包括呼吸吸机插管管、静脉脉留置针针、手部部卫生学学、抗菌菌药物合合理应用用等。 六、我院院医院医医院感染染发病率率应低于于8%；一类切切口手术术部位感感染率应应低于11%。 医院感染染病例诊诊断与报报告制度度根据医院院感染管管理条例例和规范范，为有有效的预预防院内内感染和和控制感感染发生生率，更更好地掌掌握医院院感染发发病情况况，决定定对院内内感染病病例开展展监测活活动，以以期及时时发现流流行趋势势，预防防院内感感染暴发发事件的的发生，对医院院感染病病例的监监测制定定以下制制度：1、医院院感染报报告包括括所有的的医院感感染病例例，医院院感染暴暴

39、发流行行，无菌菌操作所所致的感感染等，均以书书面形式式报告。2、各临临床科室室感染管管理小组组必须对对本科室室住院病病人开展展医院感感染病例例监测，及时诊诊断医院院感染病病例，分分析医院院感染的的危险因因素，掌掌握本科科室医院院感染发发病特点点，为我我院医院院感染控控制提供供科学依依据，并并针对导导致医院院感染的的危险因因素，实实施预防防与控制制措施。3、院内内感染诊诊断标准准执行卫卫生部制制定的医院感感染诊断断标准。4、各级级医师为为医院感感染病例例的责任任报告人人，要熟熟练掌握握院内感感染诊断断标准，及时留留取标本本送检，对医院院感染病病例做到到早发现现、早报报告、早早隔离、早诊断断、早治

40、治疗。5、经治治医师发发现可疑疑院内感感染病例例时，首首先向本本科室医医院感染染管理小小组负责责人报告告，科内内进行讨讨论确定定是否为为医院感感染，明明确诊断断后，于于24小小时内将将感染病病例监测测信息填填表报告告医院感感染管理理办公室室，经治治医师为为责任报报告人，负责对对报表的的审核、把关并并签字。科室医医院感染染管理小小组应及及时组织织经治医医师、护护士配合合感染管管理工作作组一起起积极调调查发病病原因，寻找感感染源和和传播途途径，控控制蔓延延，采取取有效防防范措施施。6、对疑疑似医院院感染的的诊断，当时不不能确诊诊者要密密切观察察病情变变化，并并作进一一步的分分析及检检查，作作好讨论

41、论记录，讨论后后能确定定的按本本制度第第4条的的规定进进行报告告，仍不不能确定定的报告告感委会会予认定定或排除除。7、发生生的医院院感染属属于法定定传染病病的，严严格按相相关规定定报告和和处理。8、各科科室人员员对院内内感染的的发生要要引起重重视，不不得谎报报、瞒报报，要控控制漏报报率。医院感染染暴发流流行报告告制度1.当出出现医院院感染暴暴发、流流行趋势势时，经经治医生生或检验验科医生生应立即即向本科科室医院院感染小小组负责责人报告告。2.科室室医院感感染小组组负责人人确定后后及时向向医院感感控办报报告。3.感控控办向分分管副院院长报告告，并立立即召开开医院感感染委员员会会议议及领导导小组会

42、会议，经经确诊后后即启动动应急控控制预案案，并向向县卫生生局和疾疾控中心心（CDDC）报报告。4.确诊诊为传染染病的医医院感染染，按传染病病防治法法的有有关规定定报告和和处理。5.注意意事项：(1)凡凡是在一一个病区区发病率率超过平平常或前前一年同同期水平平，视为为暴发流流行，及及时上报报。(2)在在短时间间（7天天）内同同一病区区或某一一病人群群体中，突然发发生3例例以上的的同种病病原体引引起的感感染，视视为流行行，及时时上报。(3)对对一些传传播容易易或危害害性大的的医院感感染，即即使是发发生12例也也应立即即上报。如高度度传染性性病原体体的感染染(艾滋滋病)，多重耐耐药菌株株(MRRSA

43、、绿脓杆杆菌、大大肠杆菌菌、鲍曼曼不动杆杆菌等)或对新新抗生素素出现的的耐药菌菌株的感感染(如如出现耐耐万古霉霉素的微微生物)，均应应上报。手卫生管管理制度度根据20011年年医院对对工作人人员手卫卫生依从从性的调调查结果果显示，我院医医务人员员手卫生生工作需需要进一一步规范范，结合合等级医医院创建建目标，为完善善医务人人员手卫卫生管理理，促进进手卫生生依从性性的提高高，对手手卫生管管理制度度进行修修订，本本制度适适用于全全院各科科室，自自印发之之日起执执行。一、各科科室为落落实手卫卫生管理理制度，应配备备有效、便捷的的手卫生生设施： 1、洗洗手、卫卫生手消消毒应配配备的手手卫生设设施： 流动

44、水水、皂液液、干手手纸巾或或烘手机机、快速速手消毒毒剂。 手术室室、产房房、新生生儿室、烧伤病病房、消消毒供应应室、口口腔科、感染病病科等须须配备非非手触式式水龙头头。 在适宜宜的地点点布置快快速手消消毒剂：洗手池池、换药药室、检检查室、治疗车车、普通通病室、急救室室床旁、婴儿室室、隔离离病房、隔离病病床、产产房、待待产室、产科检检查室等等。 2、外外科手消消毒设备备设施补补充要求求： 洗手池池应设置置在手术术间附近近，每日日清洁消消毒； 手消毒毒剂包装装应为一一次性，出液器器采用非非手触式式； 应配备备手刷（高水平平消毒）、干手手毛巾（灭菌）、计时时装置及及洗手流流程、流流程说明明图。 二、

45、各科科室每年年对医务务人员和和工勤人人员开展展手卫生生方法与与基本原原则的培培训至少少1次，做好记记录。要要求达到到所有工工作人员员都掌握握手卫生生的概念念、卫生生手洗手手方法、洗手指指征、手手消毒指指征；外外科手术术人员及及手术室室人员还还应掌握握外科手手消毒方方法与原原则。三、质量量控制规规定：1、监测测：1）感控控办组织织人员随随机到科科室抽取取人员现现场考核核洗手法法、手卫卫生基本本原则的的掌握与与执行情情况；每每季度对对手消毒毒效果进进行采样样监测，对各科科室医务务人员手手卫生依依从性进进行调查查；当怀怀疑医院院感染暴暴发与医医务人员员手卫生生有关时时，应及及时进行行监测，并进行行相

46、应病病原微生生物的监监测。检检查要有有记录，对发现现的问题题要提出出整改措措施，进进行效果果追踪。2）手消消毒效果果监测由由感控办办组织采采样，检检验科提提供合格格试管、完成检检测报告告。（合合格标准准：卫生生手消毒毒后监测测细菌菌菌落总数数10ccfu/cm22；外科科手消毒毒后监测测细菌菌菌落总数数5cffu/ccm2，且不能能检出致致病微生生物。）3）依从从性调查查方法：a.随机机现场调调查工作作人员 “两前三三后”5个重重要时刻刻（接触触病人前前、进行行无菌操操作前、接触病病人后、接触病病人体液液后、接接触病人人周围环环境后）有没有有按要求求执行手手卫生。b.统计计科室手手消毒剂剂消耗

47、量量(科室室本年度度每月手手消应使使用量mml=上上一年度度住院（检查）人次平均住住院日124 mml)。2、奖惩惩规定：对不按照照洗手消消毒手指指征执行行手卫生生个人、不能正正确完成成七步洗洗手法的的个人、依从性性过低的的科室分分别扣发发50.00元元/次，50.00元元/次，1000.000元/次次。 消毒灭菌菌效果、环境卫卫生学监监测工作作制度为有效评评价我院院消毒设设备是否否正常，消毒药药剂是否否有效，消毒方方法是否否合理，消毒效效果是否否达标，并使监监测工作作由重视视结果到到注重过过程的目目的，规规范我院院消毒灭灭菌效果果、环境境卫生学学监测工工作，根根据20012医疗机机构消毒毒技

48、术规规范作作如下规规定及要要求，即即日起执执行。 一、各各科室、部门按按规定的的要求开开展监测测项目，严格遵遵守规定定的监测测时限，真实规规范采样样，完整整填写申申请单，做好记记录。二、各科科室、部部门对每每月监测测结果要要进行效效果评价价并将资资料妥善善保管。对不合合格项目目要进行行原因分分析并 制定改改进措施施，达到到不断持持续性改改进的目目的。三、感控控办对监监测结果果采取不不定期检检测的方方式进行行核实，避免单单纯追求求合格率率，形成成虚采、假报等等形式化化工作。四、检验验科微生生物室按按监测计计划保证证提供全全院各科科室（部部门）监监测所需需合格采采样试管管、培养养皿，按按要求做做到

49、培养养时限准准确、中中和剂添添加正确确、报告告结果规规范。五、感控控办对全全院重点点科室（部门）的消毒毒灭菌效效果、环环境卫生生学监测测工作负负责监督督、并开开展随机机抽查采采样监测测。各科科室应积积极主动动配合，不得在在随机抽抽查采样样中找借借口、推推诿等影影响工作作正常采采样。非结核分分枝杆菌菌医院感感染预防防与控制制制度一、认真真贯彻落落实医医院感染染管理办办法、消毒毒管理办办法及及医院各各项医院院感染管管理规定定，严格格执行各各项技术术操作规规程及无无菌技术术操作原原则。医医务人员员实施手手术、注注射、插插管及其其他侵入入性诊疗疗操作技技术时，严格遵遵守无菌菌技术操操作规程程和手卫卫生

50、规范范，避免免因医务务人员行行为不规规范导致致患者发发生感染染，降低低因医疗疗用水、医疗器器械和器器具使用用及环境境和物体体表面污污染导致致的医院院感染。二、加强强医疗用用品的消消毒灭菌菌工作。凡进入入人体组组织和无无菌器官官的相关关医疗器器械、器器具及用用品必须须达到灭灭菌水平平，接触触皮肤、粘膜的的相关医医疗器械械、器具具及用品品必须达达到消毒毒水平。对耐高高温、耐耐高湿的的医疗器器械、器器具和用用品首选选压力蒸蒸汽灭菌菌，避免免使用液液体化学学消毒剂剂进行浸浸泡灭菌菌。如果果使用戊戊二醛，消毒时时间不少少于300分钟，灭菌时时间不少少于100小时。使用的的消毒药药械、一一次性医医疗器械械

51、、器具具和用品品符合国国家有关关规定。一次性性使用的的医疗器器械、器器具和用用品不重重复使用用。 三、严格格医疗用用水、无无菌液体体和各种种化学消消毒剂的的监测和和使用。各种抽抽吸的输输注药液液或者溶溶媒等开开启后应应当注明明时间，并避免免患者共共用，开开启的溶溶媒和配配制好的的药品44小时内内使用，无菌液液体开启启后超过过24小小时不得得使用。需要使使用液体体化学消消毒剂时时，保证证其使用用方法、浓度、消毒时时间符合合要求，每季度度对使用用中的液液体化学学消毒剂剂的浓度度进行监监测。氧氧气湿化化瓶、雾雾化器、呼吸机机、婴儿儿暖箱的的湿化装装置使用用无菌水水，每日日更换。 四、加强强NTMM病

52、例的的诊断及及监测工工作。及及时发现现，早期期诊断非非结核分分枝杆菌菌感染病病例：（一）同同时具有有以下两两项条件件者可诊诊断为NNTM感感染：PPDD-NTTM皮肤肤试验阳阳性。缺乏组组织、器器官受到到结核分分枝杆菌菌感染的的依据。（二）具具有以下下条件之之一者为为NTMM病可疑疑者，须须进行NNTM检检查：经近规规抗结核核治疗无无效的结结核患者者或标本本涂片抗抗酸染色色仍阳性性者。标本涂涂片抗酸酸杆菌阳阳性而临临床表现现与结核核病不符符者。标本分分枝杆菌菌培养阳阳性，但但菌落状状态、生生长情况况与结核核杆菌复复合群不不同者。显微镜镜检查有有异常的的分枝杆杆菌。初治结结核患者者首次分分离的分

53、分枝杆菌菌对抗结结核药物物耐药。有免疫疫缺陷症症、白血血病、肿肿瘤而长长期应用用免疫抑抑制剂、糖尿病病等已排排除结核核病的肺肺部感染染。医源性性或非医医源性软软组织损损伤、手手术后伤伤口长期期不愈找找不到原原因者。（三）NNTM肺肺病：具具有呼吸吸系统症症状或伴伴全身症症状，有有X线胸胸片显示示的肺部部病变，已排除除其他疾疾病，在在确保标标本无污污染的条条件下，具有以以下条件件之一者者可诊断断为NTTM肺病病：痰NTTM培养养3次均均为同一一NTMM菌。痰NTTM培养养2次为为同一NNTM菌菌，1次次痰涂片片抗酸染染色阳性性。支气管管灌洗液液NTMM培养阳阳性。支气管管肺活检检物NTTM培养养

54、阳性。肺活检检见与NNTM病病变相似似的肉芽芽肿，痰痰NTMM培养11次阳性性。（四）肺肺外NTTM病： 有局局部或伴伴全身症症状，经经检查有有肺外组组织、器器官病变变，已排排除其他他疾病，在确保保标本无无污染的的条件下下，病变变组织NNTM培培养阳性性，即可可诊断。NTMM淋巴结结炎应与与其他细细菌所致致的化脓脓性淋巴巴结炎、结核性性淋巴结结炎、猫猫抓病、传染性性单核细细胞增多多症等相相鉴别，PPDD-NTTM皮试试有区别别价值。 特别是发发生聚集集性、难难治性手手术部位位或注射射部位感感染时，应当及及时进行行非结核核分枝杆杆菌的病病原学检检测及抗抗菌药物物敏感性性、耐药药模式的的监测，根据

55、监监测结果果指导临临床及时时应用抗抗菌药物物，有效效控制非非结核分分枝杆菌菌医院感感染。 六、一旦旦发现非非结核分分枝杆菌菌医院感感染病例例，住院院医师应应立即报报告科主主任，并并于244小时之之内填写写医院感感染病例例登记表表上报医医院感染染管理科科；出现现非结核核分枝杆杆菌感染染暴发事事件时，应在22小时内内严格逐逐级上报报。七、NTTM病人人住单人人间隔离离，门口口挂接触触隔离的的警示，专人护护理，严严格限制制出入房房间的人人员。所所有出入入房间的的人员必必须严格格防护，穿隔离离衣、戴戴口罩 、帽子子、手套套，床头头置速干干免洗手手消毒剂剂，严格格执行手手卫生及及手消毒毒，一患患一洗手手

56、。物体体表面及及地面定定时清洁洁消毒；病人用用后的器器械或物物品单独独处理。八、根据据标准预预防原则则，执行行按需防防护和接接触隔离离。凡接接触到患患者伤口口、溃疡疡面、侵侵入操作作或病人人的粘膜膜、任何何其他可可能接触触到患者者血液/体液（伤口分分泌物、痰、尿尿液、粪粪便）时时均应戴戴手套,摘掉手手套后应应洗手。 九、NTTM病人人的床单单、面巾巾、睡衣衣、餐具具等严格格遵照常常规清洁洁消毒处处理，做做到每日日清洁消消毒。避避免锐器器伤，医医疗废物物单独收收集。所所有感染染性废物物均用双双层黄色色垃圾袋袋盛装，封闭运运送，无无害化处处理。用用过的被被服应该该在原地地打包，不能在在病区进进行分

57、类类或洗涤涤；污染染严重的的被服应应该使用用防渗漏漏包装袋袋；污染染的被服服应严格格执行常常规被服服清洗消消毒流程程。十、NTTM患者者出院后后（转出出或死亡亡后），对病室室及床单单位进行行终末消消毒。一次性医医疗用品品的医院院感染管管理规定定 为进一一步预防防和控制制医院感感染的发发生，加加强医院院对一次次性使用用的无菌菌医疗用用品的管管理，规规范医疗疗行为保保证高质质量的医医疗水平平有序的的发展，特对我我院一次次性使用用无菌医医疗用品品管理做做如下规规定：一、一次次性使用用无菌医医疗用品品的需求求由科室室申报，经医务务科或护护理部论论证审核核，并报报请业务务院长审审批后由由医院药药剂部门门

58、进行采采购，使使用科室室不得自自行购入入。二、采购购部门必必须查验验合格“三证”并备案案。负责责每次购购置的质质量验收收，查验验产品的的检验合合格证、生产日日期、消消毒或灭灭菌日期期及产品品标识和和失效期期等，进进口的无无菌医疗疗用品应应有灭菌菌日期和和失效期期等中文文标识。并详细细登记每每次入库库产品的的批号。不得将将包装破破损、失失效、霉霉变的产产品发放放至使用用科室。三、科室室对一次次性医疗疗用品的的存放和和保管，应按无无菌物品品的存放放要求，使用前前应检查查小包装装有无破破损、失失效、产产品有无无不洁净净等。四、使用用时若发发生热原原反应、感染或或其它异异常情况况时，必必须及时时留取样

59、样本送检检，按规规定详细细记录，报告医医院感控控办、药药剂科。五、发现现不合格格产品或或质量可可疑产品品时，应应立即停停止使用用并报告告。六、一次次性使用用无菌医医疗用品品用后，按医疗疗废弃物物处理。不得混混入普通通生活垃垃圾中，不得重重复使用用和回流流市场。消毒药械械管理制制度一、医院院感染管管理委员员会负责责对全院院使用的的消毒灭灭菌药械械进行监监督管理理，对医医院消毒毒剂、消消毒器械械的购入入、储存存和使用用进行监监督、检检查和指指导，对对存在的的问题及及时处理理。二、药剂剂科、设设备科应应根据临临床需要要和医院院感染管管理委员员会对消消毒剂、消毒器器械的审审定意见见进行采采购，查查验必

60、要要证件，监督进进货产品品的质量量，并按按相关要要求登记记。三、感控控办负责责对消毒毒产品的的临床作作用进行行监测。四、使用用科室应应准确掌掌握消毒毒灭菌药药械的使使用范围围、方法法、注意意事项；掌握消消毒灭菌菌药剂的的使用浓浓度、配配制方法法、更换换时间、影响消消毒灭菌菌效果的的因素、贮存等等，发现现问题，及时报报告感控控办及采采购部门门科室。传染病管管理制度度为认真贯贯彻实施施传染染病防治治法，保证疫疫情报告告的及时时性、准准确性、完整性性和传染染病的科科学管理理，特制制定传染染病管理理制度。一、执行行职务的的防保科科人员、临床药药师为传传染病责责任报告告人。二、门诊诊医生诊诊治病人人，必