文件模板-核心制度

1、浙江省新华医院医务医疗核心制度文件编号：XH/YW-CS-000文件版本：A/0规章制度修订生效日期：2009-7-1页码：第 PAGE 1 页 共 1 页编写日期：2006年09月01日审批日期：2006年09月01日批准人：高祥福目 录录1.首诊诊医师负负责制度度2.三级级医师查查房制度度3.医师师值班、交接班班制度4.病例例讨论制制度5.会诊诊制度6.危重重患者抢抢救制度度7. 手手术审批批制度8. 手手术管理理制度9. 病病案管理理制度10. 医疗技技术准入入制度11. 查对制制度12. 病历书书写制度度13. 患者知知情同意意告知制制度14. 谈话签签字制度度浙江省新华医院医务首诊医

2、师负责制度文件编号：XH/YW-CS-001文件版本：A/0规章制度修订生效日期：2009-7-1页码：第 1 页 共 1 页为保证安安全医疗疗，防止止推诿病病人的现现象发生生，医院院实行首首诊医师师负责制制。第一次接接诊的医医师或科科室为首首诊医师师和首诊诊科室，首诊医医师对患患者的检检查、诊诊断、治治疗、抢抢救、转转院和转转科等工工作负责责，做到到“谁首诊诊，谁负负责”。首诊医师师必须详详细询问问病史，进行体体格检查查、必要要的辅助助检查和和处理，并认真真记录病病历。对对诊断明明确的患患者应积积极治疗疗或提出出处理意意见；对对诊断尚尚未明确确的患者者应在对对症治疗疗的同时时，及时时请上级级

3、医师或或有关科科室医师师会诊，并做好好病案记记录。首诊医师师下班前前，应将将患者移移交接班班医师，把患者的病情及需需注意的的事项交交待清楚楚，并认认真做好好交接班班记录。对急、危危、重患患者，首首诊医师师应采取取积极措施施负责实实施抢救救。如为非非所属专专业疾病病或多科科疾病，应组织织相关科科室会诊诊或报告告医院主主管部门门组织会会诊。如需请其其他科会会诊，由由首诊医医师或所所在科负负责人记记录。危重弱残残病人如如需转科科或住院院，首诊诊医师应应负责联联系，并并陪同或或安排医医务人员员陪同护护送及做做好交接接班。如需转院院，应经经本科主主任同意意，上报报医务科科，尽快快与转入入院相关关科室联联

4、系或电电话邀请请会诊。如发现推推诿病人人而延误误病情或或导致对对传染病病误诊、漏诊者者，要追追究首诊诊医师责责任。浙江省新华医院医务三级医师查房制度文件编号：XH/YW-CS-002文件版本：A/0规章制度修订生效日期：2009-7-1页码：第 1 页 共 1 页一、 各各级医师师查房时时，要以以病人为为中心，突出医医疗特色色和优势势。下级级医师在在查房前前要准备备好病历历、X光光片或CCT片、检查报报告及所所需用的的器材等等。各级级医师查查房要求求站位规规范，着着装整齐齐，态度度严肃认认真，对对病人关关心体贴贴，查房房时使用用文明用用语。遵遵守保护护性医疗疗要求。二、 主主任医师师（含副副主

5、任医医师、科科主任）是本科科医疗工工作的组组织者和和指导者者，每周周至少查查房二次次，对本本病区危危重、疑疑难病人人应及时时指导解解决诊断断与治疗疗问题。其查房房内容要要突出医医疗优势势和中西西医特色色，体现现学术进进展和国国内外医医学新进进展，反反映个人人学术特特色和学学术经验验。检查查主治医医师工作作，查看看病案书书写情况况，对危危重疑难难病人的的转科、转院进进行查房房并提出出意见。三、 主主治医师师对所管管的病人人每天至至少查房房一次。对一级级护理及及疑难危危重病人人应重点点查房。指导下下级医师师进行诊诊断和治治疗，并并向下级级医师介介绍诊治治上的新新进展。对诊断断及治疗疗上有困困难的病

6、病例，要要及时请请主任查查房协助助解决。检查和和指导下下级医师师制定诊诊疗方案案，决定定病人的的出院、危重疑疑难病人人转科，必要时时请主任任医师查查房。四、 住住院医师师每日查查房不少少于二次次。早查查房时对对主管病病人全面面检查，晚查房房对病人人作巡视视查房。注意观观察病情情变化，关注病病人的饮饮食起居居及情志志状态。及时落落实诊疗疗措施，检查各各种化验验和检查查报告的的回归及及其结果果，并作作相应处处理。记记录所有有已掌握握到的资资料，必必要时向向上级医医师汇报报。检查查医嘱执执行情况况，补充充、修改改医嘱。浙江省新华医院医务医师值班、交接班制度文件编号：XH/YW-CS-003文件版本：

7、A/0规章制度修订生效日期：2009-7-1页码：第 1 页 共 1 页一、各科科在非办办公时间间及节假假日，须须设有值值班医师师，可根根据科室室的大小小和床位位的多少少，单独独或联合合值班。二、临床床值班医医师必须须获得执执业医师师资格；轮转医医师、实实习医师师、进修修医师不不得单独独值班。三、值班班医师每每日在下下班前到到科室，接收各各级医师师交办的的医疗工工作。交交接班时时，应巡巡视病室室，了解解危重病病人情况况，并做做好床前前交接。四、各科科室医师师在下班班前应将将危重病病人的病病情和处处理事项项记入交交班本，并做好好交班工工作。值值班医师师对重危危病人应应做好病病程记录录和医疗疗措施

8、记记录，并并扼要计计入值班班日志。五、值班班医师接接班时必必须检查查通讯设设施，如如有问题题，应及及时向总总值班汇汇报。六、值班班医师必必须严格格遵守岗岗位责任任制，夜夜间必须须在值班班室留宿宿，不得得擅自离离开。护护理人员员邀请时时应立即即前往视视诊。如如因特殊殊原因(如抢救救病人、急会诊诊、手术术)等需需安排好好工作，并向护护士留明明去向(医技科科室需挂挂牌说明明)方能能离开，必要时时可请示示科主任任或总值值班做好好工作安安排。七、值班班医师负负责各项项临时性性医疗工工作和病病人临时时情况的的处理，对急诊诊入院病病人及时时进行检检查，给给予必要要的医疗疗处理，记录好好首次病病程录。对接班班

9、的危重重病人记记录好病病程记录录。八、值班班医师遇遇有疑难难问题时时，应请请经治医医师和上上级医师师处理。九、每日日晨，值值班医师师将病人人情况重重点向科科室人员员汇报，并向经经治医师师交清危危重病员员情况及及尚待处处理的工工作。浙江省新华医院医务病例讨论制度文件编号：XH/YW-CS-004文件版本：A/0规章制度修订生效日期：2009-7-1页码：第 1 页 共 1 页一、 临临床病例例（临床床病理）讨论制制度（1）医医院应选选择适当当的在院院或已出出院（已已死亡）的病例例进行定定期的或或不定期期的临床床病例（临床病病理）讨讨论会。（2）临临床病例例（临床床病理）讨论，可以单单科举行行，也

10、可可以多科科联合举举行。有有条件可可与病理理科联合合举行，称“临床病病理讨论论会”。（3）每每次医院院临床病病例（临临床病理理）讨论论会时，必须事事先做好好准备，负责组组织的科科将有关关材料加加以整理理，尽可可能作出出书面摘摘要，事事先发给给参加讨讨论的人人员，预预作发言言准备。（4）临临床病例例（临床床病理）讨论由由主治科科的科主主任或主主治医师师主持，负责介介绍和解解答有关关病情、诊断、检查、治疗方方面的问问题，并并提出分分析意见见。讨论论开始时时,由经治治住院医医师向与与会者报报告病例例。主持持科要做做好记录录，最后后总结分分析归入入病案。二、 疑疑难及诊诊断不明明病例讨讨论制度度凡遇疑

11、难难或诊断断不明的的病例，要由科科主任或或主治医医师主持持召开讨讨论，各各级有关关人员参参加，尽尽量及早早明确诊诊断，提提出治疗疗方案。由经管管医师做做好记录录，讨论论摘要要要记入病病案。必必要时可可由科室室提出，医务科科牵头，组织全全院性病病例讨论论。三、 死死亡病例例讨论制制度（含含自动出出院病例例）（1）凡凡死亡病病例应在在一周内内完成讨讨论，尸尸检病例例待病理理报告后后一周内内进行。（2）死死亡病例例讨论由由科主任任主持，有关医医护人员员参加，必要时时请医务务科派员员参加。重点讨讨论死亡亡原因及及经验教教训，讨讨论会记记录整理理后由科科主任签签字，入入病案归归档。浙江省新华医院医务会诊

12、制度文件编号：XH/YW-CS-005文件版本：A/0规章制度修订生效日期：2009-7-1页码：第 1 页 共 1 页一、凡遇遇疑难病病例，应应及时申申请会诊诊，并做做好会诊诊前的准准备。会会诊时，经治医医师要详详细介绍绍病史，提出会会诊要求求，并做做好会诊诊记录。会诊医医师要对对病员详详细查体体，结合合相关检检查资料料，综合合分析，明确提提出会诊诊意见。二、科间间会诊；由经治治医师提提出，上上级医师师同意，填写会会诊单。应邀医医师一般般要在224小时时内完成成，并写写会诊记记录。如如需专科科会诊的的轻病员员，可到到专科检检查。三、门诊诊二次就就诊不能能确诊的的病人，可由接接诊医师师提出，由

13、门办办负责联联系相关关专家进进行会诊诊。四、急诊诊会诊：由急诊诊值班医医师及时时提出，被邀请请的人员员，必须须随请随随到，要要求100分钟内内到达。会诊后后，被邀邀医师应应将检查查结果、诊断意意见及处处理方案案写在急急诊病历历上，危危重病人人直接向向接诊医医师交代代清楚。须多科科室会诊诊的患者者由急诊诊科向医医务科或或总值班班汇报，由医务务科召集集相关科科室会诊诊，并应应按病情情，明确确由某科科负主要要责任。危重病病人的治治疗应及及时进行行，不得得因会诊诊而延误误诊治。五、科内内会诊：由经治治医师或或主治医医师提出出，科主主任召集集有关医医务人员员参加。经治医医师作好好详细会会诊记录录。六、院

14、内内会诊：由科主主任提出出，经医医务科同同意备案案，并确确定会诊诊时间，通知有有关人员员参加。一般由由申请科科主任主主持，医医务科要要有人参参加。七、院外外会诊：本院一一时不能能诊治的的疑难病病例，由由科主任任提出，经医务务科同意意，并与与有关单单位联系系，确定定会诊时时间。会会诊由申申请科主主任主持持。必要要时，携携带病历历，由经经治医师师陪同病病员到院院外会诊诊。也可可将病历历资料或或复印件件，寄发发有关单单位，进进行书面面会诊。八、科内内、院内内、院外外的集体体会诊：经治医医师要详详细介绍绍病史，做好会会诊前的的准备和和会诊记记录。会会诊中，要详细细检查，发扬技技术民主主，明确确提出会会

15、诊意见见。主持持人要进进行小结结，认真真组织实实施。九、外出出会诊及及手术（详见医医师外出出会诊管管理制度度）浙江省新华医院医务危重患者抢救制度文件编号：XH/YW-CS-006文件版本：A/0规章制度修订生效日期：2009-7-1页码：第 1 页 共 1 页一、临床床科室危危重患者者抢救应应在科主主任或副副主任以以上医师师统一指指挥下有有条不紊紊地进行行。科主主任或正正（副）主任医医师不在在时由职职称最高高的医师师（主治治医师资资格及以以上人员员）主持持抢救工工作，但但必须及及时通知知科主任任或正（副）主主任医师师。严格格执行请请示报告告制度，做好危危重疑难难病例、突发公公共卫生生事件、重大

16、灾灾难事故故的逐级级请示报报告工作作。二、抢救救过程中中如需请请他科会会诊或协协助抢救救，相关关科室医医务人员员应积极极配合，全力支支持，不不得延误误或推诿诿。需要要多学科科协助或或者外请请专家协协助时，可由科科主任提提出，并并通过医医务科或或总值班班安排专专人协调调抢救事事宜。三、参加加抢救医医务人员员应做到到严肃认认真、服服从指挥挥、分工工明确、配合密密切、分分秒必争争、操作作娴熟、观察严严密。严严格执行行无菌操操作原则则和三查查七对制制度，注注意采取取保护性性医疗措措施，严严防差错错事故和和医疗纠纠纷的发发生。四、抢救救过程中中应坚持持知情告知知同意原原则，如如需进行行具有危危险性或或有

17、可能能造成意意外伤害害的检查查或治疗疗时，应应向患者者或其家家属解释释说明，在征得得同意并并签字认认可后方方可实施施。五、抢救救时可下下达口头头医嘱，护士需需复诵一一遍，经经医师查查对药物物后执行行，医师师要及时时补开医医嘱。抢抢救记录录应详实实、准确确、完整整，保存存完好，避免遗遗失。抢抢救过程程中来不不及记录录的，抢抢救结束束后6小小时内应应及时补补记六、各临临床科室室应做到到抢救器器材、设设备、药药品定人人管理、定点放放置、定定品种数数量、定定期检修修保养，及时消消毒灭菌菌，及时时整理补补充，班班班清点点交接，确保齐齐全完备备，随时时可用。七、抢救救工作结结束，科科主任、护士长长应及时时

18、组织科科内讨论论，总结结经验，吸取教教训，不不断提高高危重病病人抢救救水平。浙江省新华医院医务手术审批制度文件编号：XH/YW-CS-007文件版本：A/0规章制度修订生效日期：2009-7-1页码：第 1 页 共 1 页一、类类手术需需主治医医师审批批（主治治医师不不在情况况下，由由指定高高年资住住院医师师审批），类手术术需主治治医师或或科主任任审批，由有一一定经验验的医师师担任术术者（实实习医师师担任术术者必须须在主治治医师或或高年资资住院医医师带领领和指导导下进行行）。二、类类手术由由正副主主任医师师或科主主任审批批，由正正副主任任医师指指导手术术，主治治医师担担任术者者。三、类类手术、

19、新开展展手术、有可能能严重影影响患者者生命质质量的手手术、新新技术和和常规手手术改良良及应用用、二次次手术、诊断未未确定的的探查手手术，均均须填写写重大大疑难手手术审批批报告，由科科主任签签署意见见，上报报医务科科，经医医务科长长审核同同意，业业务院长长批准后后，由正正副主任任医师主主持手术术。四、经常常性常规规性四类类以上手手术由医医院授权权科主任任审批。浙江省新华医院医务手术管理制度文件编号：XH/YW-CS-008文件版本：A/0规章制度修订生效日期：2009-7-1页码：第 1 页 共 3 页一、住院院手术病病人术前前待床时时间原则则上不超超过3天天。凡需施施行手术术的病员员（包括括住

20、院手手术和门门诊手术术），术前均均要进行行乙肝三三系、输输血四项项、凝血血全套及及必要的的影像学学检查，尽可能能明确诊诊断，住住院手术术病人需需完成术术前小结结。二、术前前讨论制制度1、术前前讨论旨旨在制定定正确的的治疗方方案，提提高手术术疗效、防止医医疗差错错、事故故，手术术科室应应常规执执行。2、手术术前讨论论由正（副）主主任医师师主持，讨论时时术者必必须参加加。术前前讨论应应在手术术前一天天完成，并由主主管医师师准确记记录共识识，主持持讨论者者签字。3、新开开展手术术、涉及及其他专专科的手手术、部部分手术术风险极极大和疑疑难、重重危病人人手术，需由科科主任报报请医务务科组织织院内有有关科

21、室室进行大大会诊讨讨论决定定。4、术前前讨论内内容：术术前诊断断、手术术指征、手术方方案选择择、术中中可能碰碰到的意意外情况况及对策策，手术术并发症症和预后后，并检检查术前前各项准准备是否否完善等等。5、疑难难、重危危病人手手术、特特大手术术及新开开展的手手术等，应在术术前讨论论后填写写重大疑疑难手术术审批单单，报请请科主任任，医务务科二级级审批，最后请请业务院院长批准准。急诊诊手术时时，由科科最高级级别值班班医生同同意并呈呈报医院院总值班班批准。（必要要时通知知科主任任或高级级职称医医师主持持手术）6、术前前讨论不不能与主主任查房房混在一一起记录录。三、术前前术后安安全医疗疗制度1、不同同级

22、别的的手术方方案由相相应级别别医师拟拟定，由由上级医医师审查查。2、术前前有关手手术方案案、危险险性、并并发症和和预后须须由主刀刀或一助助（均限限本院医医师）向向病人直直系亲属属详细交交代清楚楚，在病病人和家家属清楚楚了解病病情、风风险和预预后，由由家属和和病人决决定是否否手术及及选定手手术方案案，若同同意手术术，则需需家属签签字备案案，否则则不可施施行手术术。特殊殊情况如如抢救生生命，可可由单位位或陪同同人员签签字，同同时向科科主任和和医务科科汇报，夜间急急诊向科科室最高高级别值值班医师师和医院院总值班班汇报。浙江省新华医院医务手术管理制度文件编号：XH/YW-CS-008文件版本：A/0规

23、章制度修订生效日期：2009-7-1页码：第 2 页 共 3 页3、手术术人员安安排，严严格按照照各级医医师手术术级别的的规定进进行。各各级医师师超出级级别手术术，需经经医务科科审核，主管院院长批准准、手术术通知单单必须由由正副科科主任或或该医疗疗组高级级职称医医师本人人审查并并签字后后，方可可送出。4、术中中若遇到到疑难问问题或改改变手术术方案或或按术前前谈话第第二方案案手术，必须及及时与家家属交代代清楚，有记录录、并请请家属签签字，同同时应向向上级医医师及科科室主任任汇报。5、手术术记录术术后244h内完完成并签签字，术术后病程程记录必必须术后后即时完完成并签签字。如如手术记记录由手手术一

24、助助书写，必须有有主刀医医师签名名。手术术情况及及术后注注意事项项（包括括药物注注意事项项）须向向家属交交代清楚楚，并作作谈话记记录，家家属签名名。6、手术术前谈话话和手术术记录不不得涂改改、随意意添加。手术前前谈话增增补处需需家属签签字认可可，手术术记录由由主刀医医师修正正或补充充，超过过一行须须重写。7、手术术切除下下的组织织、器官官标本一一律送病病理检查查，未及及时送检检或未添添加足够够的标本本固定液液而造成成诊断困困难，需需追究当当事人责责任；造造成标本本遗失而而引起医医疗纠纷纷，则按按医疗事事故处理理条例执执行；非非手术者者未经同同意，不不得自取取标本。8、手术术前的各各项准备备工作

25、，必须及及时完成成。如有有脱水、休克、贫血等等不利于于手术的的现象应应先行治治疗，同同时做好好病员的的思想工工作，减减少或消消除不必必要的顾顾虑。四、各科科室必须须统一安安排手术术并填写写手术通通知单，手术前前一日上上午100时前送送到手术术室。急急诊手术术病人随随时填写写手术通通知单，并送到到手术室室。有感感染伤口口或乙肝肝等标志志物阳性性的手术术，要在在手术通通知单左左上角标标明感染染的感染染菌种或或病毒。应仔细细检查手手术前护护理工作作的实施施情况和和特殊器器械的准准备工作作。五、手术术医师或或第一助助手，应应在手术术前一日日开出医医嘱，当当天必须须在上午午9时以以前到达达手术室室，进行

26、行术前准准备工作作。六、需要要接台手手术，手手术室提提前300分钟通通知接台台科室做做好术前前准备。浙江省新华医院医务手术管理制度文件编号：XH/YW-CS-008文件版本：A/0规章制度修订生效日期：2009-7-1页码：第 3 页 共 3 页七、急诊诊病人需需要手术术，原则则上占本本科手术术台，由由科室主主任和手手术室协协商安排排。抢救救病人的的急诊手手术，必必须争分分夺秒，手术室室负责统统一安排排。八、病员员去手术术前应摘摘下假牙牙，贵重重物品交交家属或或护士长长保管。手术室室工作人人员应热热情接待待病员，核对病病员姓名名、床号号、诊断断、手术术部位和和麻醉方方式等，然后再再施行手手术。

27、九、急诊诊手术病病人，手手术医师师应在病病员进入入手术室室10分分钟之内内到达手手术室。十、二次次手术的的管理：凡由于于术后出出现大出出血、器器械物品品残留、严重渗渗漏或其其它由于于医源性性损伤需需再次手手术者，属二次次手术管管理范围围，当事事人必须须及时向向科主任任汇报，采取补补救措施施，组织织科内讨讨论，分分析原因因接受教教训，并并向医务务科报告告备案。十一、请请院外或或国外专专家来院院手术（行医），须填填写“外来专专家医务务活动申申请表”，先由由科主任任审核、签字，报医务务科审批批，国外外专家还还需报省省卫生行行政主管管部门审审批。十二、手手术病人人由手术术科室护护士送至至手术室室，并进

28、进行交接接班，术术毕由手手术室负负责送回回病房。注：各级级医师手手术组别别标准暂暂定为：住院医师师和低年年资主治治医师（三年内内）为一一、二类类手术，高年资资主治医医师为一一、二、三类手手术，副副高职称称以上为为一、二二、三、四类手手术。科科主任有有权根据据每位医医师的临临床实际际工作能能力调整整其参加加手术类类别。重重大、疑疑难手术术由科主主任统一一安排参参加手术术人员。浙江省新华医院医务病案管理制度文件编号：XH/YW-CS-009文件版本：A/0规章制度修订生效日期：2009-7-1页码：第 2 页 共 3 页一、为加加强医院院病历管管理，保保证病历历资料客客观、真真实、完完整，根根据医

29、医疗机构构管理条条例医疗事事故处理理条例和医医疗机构构病历管管理规定定等法法规制定定本制度度。二、本制制度所指指病历包包括留观观病历、住院病病历。本本院未建建立门（急）诊诊病历档档案，门门（急）诊病历历由患者者负责保保管。三、医院院成立病病案管理理委员会会及病历历质量控控制小组组，委员员会主任任由医院院院长兼兼任，质质控小组组组长由由分管业业务院长长兼任，日常工工作由医医务科组组织落实实。四、病历历的建立立及运行行1、住院院部负责责对病历历进行编编号，病病历编号号是患者者当次就就诊病历历档案唯唯一及永永久的编编号。2、病区区或急诊诊护士在在接到病病人住院院证或留留观医嘱嘱时，即即应建立立相应的

30、的病历，并完成成相应项项目的填填写。3、病历历应放置置在病历历车，医医护人员员使用病病历后要要及时归归放，非非医、护护人员不不得擅自自取用病病历。4、在患患者住院院期间，其住院院病历由由所在病病区负责责集中，由护理理部统一一保管，病区护护士长为为第一负负责人。病区医医生收到到住院患患者检验验报告、医学影影像检查查资料等等检查结结果后，应当在在24小小时内归归入住院院病历，并对其其完整性性负责，管床医医师为第第一负责责人。科科主任指指定专门门的病历历质控医医师对病病历的完完整性、及时性性、准确确性、真真实性、整洁性性负责，无病历历质控医医师的科科室由科科主任负负责。5、转科科病历的的交接由由护理

31、部部负责。6、在开开具出院院医嘱前前，经管管医生认认真检查查病历，将所缺缺的项目目填写完完整，确确认后开开具出院院医嘱。7、出院院医嘱生生效后，病历由由护理部部统一保保管、排排序，并并于7天天内交病病案室。死亡病病历于出出院后110天内内交病案案室五、病历历归档1、医院院建立病病案室，负责全全院病案案的收集集、整理理和保管管工作。2、病案案室收到到各科护护士长上上交的病病历，应应当面清清点病历历数，并并设立登登记本，分别记记录科室室、上交交病历数数、住院院号、病病人姓名名等，并并需要交交接双方方分别签签名。病案室应应定期回回收并注注意检查查病案各各页各栏栏是否完完整，同同时要填填好疾病病分类卡

32、卡、手术术分类卡卡、姓名名索引卡卡及病人人出院登登记，病病人死亡亡登记，病案应应依序整整理，装装订成册册，并排排列后上上架存档档,并建建立电子子档案。 病案室如如发现缺缺页、漏漏页、检检查报告告单不全全等影响响病历完完整性的的问题时时，应书书面列出出夹在相相应的病病历的显显著位置置，通知知相应科科主任在在次月110日之之内派员员到病案案室进行行修订。次月的115日前前上月病病历应上上架存档档。病案室每每月100日前将将上月未未及时上上交或者者及时修修订的病病历资料料上报医医务科。六、病历历的借阅阅1、除涉涉及对患患者实施施医疗活活动的医医务人员员及医疗疗服务质质量监控控人员外外，其他他任何机机

33、构和个个人不得得擅自查查阅该患患者的病病历。2、归档档病历带带离病案案室时，均须办办理借阅阅手续。借阅人人凭借条条办理借借阅手续续。病案案室对借借出病历历逐一登登记，建建立电子子档案，归还时时消废借借条。 3、借阅人人每次借借阅病历历数不超超过3册册，每次次借阅时时间不超超过7天天，如确确实需要要，应办办理续借借手续。 4、因科研研或医疗疗服务质质量监控控需要调调阅批量量病历时时，只供供在病案案室阅读读。 5、借借阅人应应妥善保保管和爱爱护病历历，不得得涂改、转借、拆散和和丢失，并对所所借阅的的病历负负责。浙江省新华医院医务病案管理制度文件编号：XH/YW-CS-009文件版本：A/0规章制度

34、修订生效日期：2009-7-1页码：第 3 页 共 3 页七、病历历的复印印、复制制 1、住院病病历的复复印、复复制均须须由医务务科审核核同意后后才能进进行。归归档病历历由病案案室调取取，运行行病历由由管床医医师送至至指定地地点，其其他任何何个人不不得私自自复印、复制病病历。患患者或代代理人不不得单独独携带原原始病历历。 2、复印、复制的的内容由由医务科科根据相相关医疗疗卫生法法律法规规所规定定的范围围确定。 3、患者本本人或代代理人，死亡患患者近亲亲属或其其代理人人、保险险机构，凭本人人、代理理人身份份证及患患者委托托书，经经医务科科同意，由专人人陪同复复印或复复制病历历。 4、公安、司法机

35、机关因办办理案件件，需要要查阅、复印或或复制病病历资料料的，必必须持法法定证明明及执法法公务人人员的有有效身份份证明后后，经医医务科同同意，可可以查阅阅、复印印或复制制病历资资料。 5、住院病病历因医医疗活动动或复印印、复制制等需要要带离病病区时，应当由由病区指指定专门门人员负负责携带带和保管管。 6、医务科科将复印印、复制制人的相相关证件件复印件件留底，并做好好登记。 7、复印或或复制病病历资料料按规定定收取工工本费。 8、完成复复印或复复制后病病历及时时归档。八、病历历的封存存与启封封发生医疗疗事故争争议时，应患者者或其代代理人要要求，在在医患双双方在场场的情况况下，可可对病历历进行封封存

36、和启启封。封封存的病病历资料料由医院院保卫科科保存。九、住院院病案原原则上至至少保存存三十年年。浙江省新华医院医务医疗技术准入制度文件编号：XH/YW-CS-010文件版本：A/0规章制度修订生效日期：2009-7-1页码：第 1 页 共 1 页一、 医医院提供供的医疗疗技术服服务应与与其功能能、任务务和业务务能力相相适应，应当是是核准的的执业诊诊疗科目目内的成成熟医疗疗技术，符合国国家有关关规定，并且具具有相应应的专业业技术人人员、支支持系统统，能确确保技术术应用的的安全、有效。二、 建建立健全全并认真真贯彻落落实医疗疗技术准准入、应应用、监监督、评评价工作作制度，并建立立完善医医疗技术术风

37、险预预警机制制与医疗疗技术损损害处置置预案，并组织织实施。三、 开开展新技技术、新新项目必必须与医医院的等等级、功功能任务务、核准准的诊科科目相适适应，有有严格审审批、备备案程序序，有相相适应的的专业技技术能力力、设备备与设施施，和确确保病人人安全的的方案；当技术术力量、设备和和设施发发生改变变，可能能会影响响到医疗疗技术的的安全和和质量时时，应当当中止此此项技术术。按规规定进行行评估后后，符合合规定的的，方可可重新开开展。四、 对对新开展展的医疗疗技术的的安全、质量、疗效、费用等等情况要要进行全全程追踪踪管理和和评价，及时发发现医疗疗技术风风险，并并采取应应对措施施，以避避免医疗疗技术风风险

38、或将将其降到到最低程程度。五、 进进行的医医疗技术术科学研研究项目目，必需需符合伦伦理道德德规范，按规定定批准。在科研研过程中中，充分分尊重患患者的知知情权和和选择权权，并注注意保护护患者安安全。六、 医医院不得得使用未未经卫生生行政部部门批准准或安全全性和有有效性未未经临床床证明的的技术，对须经经卫生行行政部门门特许批批准范围围的特殊殊医疗技技术项目目，必须须遵循医医学伦理理与职业业道德，严格遵遵守相关关卫生管管理法律律、法规规、规章章、诊疗疗规范和和常规，医院与与医师应应按照法法规要求求报批，未经批批准的医医院和医医师严禁禁开展此此类技术术服务。七、 新新技术、新项目目在临床床正式应应用后

39、，应制定定发布临临床诊疗疗规范、操作常常规及考考评标准准，并列列入质量量考核范范围内。浙江省新华医院医务查对制度文件编号：XH/YW-CS-011文件版本：A/0规章制度修订生效日期：2009-7-1页码：第 1 页 共 3 页临床科室室：开医嘱、处方或或进行治治疗时，应查对对病员姓姓名、性性别、床床号、住住院号（门诊号号）。执行医嘱嘱时要进进行“三查七七对”：摆药药后查；服药、注射、处置前前查；服服药、注注射后查查。对床床号、姓姓名和服服用药的的药名、剂量、浓度、时间、用法。清点药品品时和使使用药品品前，要要检查外外观质量量、标签签、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不得使使用。给药前，注

40、意询询问有无无过敏史史；使用用毒、麻麻、限制制药时要要经过反反复核对对；静脉脉给药要要注意有有无变质质，瓶口口有无松松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要注意意配伍禁禁忌。输血前，需经两两人查对对，无误误后，方方可输入入；输血血时注意意观察，保证安安全。手术室：1、接病病员时，要查对对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名名称、手手术部位位、术前前用药以以及所带带的病历历资料。2、实施施麻醉前前，麻醉醉师必须须查对姓姓名、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及麻醉用用药，在在麻醉前前要与病病人主动动交流作作为最后后核对途途径。3、手术术切皮前前，实行行“暂定”，由手手术者再再次核对对姓名、诊断、手术部

41、部位、手手术方式式后方可可开展手手术。4、凡进进行体腔腔或深部部组织手手术，要要在术前前和缝合合前清点点所有敷敷料和器器械数。药房：1、配方方时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、配伍禁禁忌，医医师签名名是否正正确。2、发药药时，查查对药名名、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签（药袋）与处方方内容是是否相符符；查对对药品有有无变质质，是否否超过有有效期；查对姓姓名、年年龄，并并交代用用法及注注意事项项。3、在调调配中药药饮片时时，还要要查药味味、查炮炮制、查查捣研、查质量量（霉变变、变质质、虫蛀蛀），查查先煎、后入、包煎、冲服等等，查后后签字。浙江省新华医院医务查对制度

42、文件编号：XH/YW-CS-011文件版本：A/0规章制度修订生效日期：2009-7-1页码：第 2 页 共 3 页血库：1、血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。2、发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、姓姓名、血血型、交交叉配血血试验结结果、血血袋号、采血日日期、血血液质量量。检验科：1、采取取标本时时，查对对科别、床号、姓名、检验目目的。2、收集集标本时时，查对对科别、姓名、性别、联号、标本数数量和质质量。3、检验验时，查查对试剂剂、项目目，化验验单与标标本是否否相符，以及标标本的质质量。4、验后后，查对对目的、结

43、果。5、发报报告时，查对科科别、病病房、姓姓名。病理科：1、收集集标本时时，查对对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液液。2、制片片时，查查对编号号、标本本种类、切片数数量和质质量。3、诊断断时，查查对编号号、标本本种类、临床诊诊断、病病理诊断断。4、发报报告时，查对科科别、床床号、姓姓名。医学影像像科：1、检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。2、治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。3、使用用造影剂剂时应查查对病人人对造影影剂有无无过敏史史。4、发报报告时，查对科科别、病病房、姓姓名。理疗科和和针灸科科：1、各种种

44、治疗时时，查对对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、高频频治疗前前，应检检查体表表、体内内有无金金属异物物。3、低频频治疗前前，应查查对极性性、电流流量、次次数。4、针刺刺治疗前前，应检检查针的的数量和和质量；取针时时，应检检查针数数及有无无断针。浙江省新华医院医务查对制度文件编号：XH/YW-CS-011文件版本：A/0规章制度修订生效日期：2009-7-1页码：第 3 页 共 3 页供应室：1、准备备器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。2、发器器械包时时，查对对名称、数量、消毒日日期。3、收器器械包时时，查对对数量、质量、清洁处处理情况况。4、高压压消毒灭灭

45、菌后的的物件要要查验化化学指示示卡是否否达标。特殊检查查室（心心电图、脑电图图、肌电电图、多多普勒、超声波波等）：1、检查查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检查查目的。2、诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检查结结果。3、发报报告时，查对科科别、床床号、姓姓名。其他科室室亦应根根据上述述要求，制定本本科室工工作的查查对制度度。浙江省新华医院医务病历书写制度文件编号：XH/YW-CS-012文件版本：A/0规章制度修订生效日期：2009-7-1页码：第 1 页 共 3 页一、病历历指医务务人员在在医疗活活动过程程中形成成的文字字、符号号、图表表、影像像、切片片等资料料的总称称

46、。病历历分为门门（急）诊病历历（含急急诊观察察病历）和住院院病历。病历书书写指医医务人员员通过问问诊、查查体、辅辅助检查查、诊断断、治疗疗、护理理等医疗疗活动获获得有关关资料，并进行行归纳、分析、整理而而形成医医疗活动动记录的的行为。 二、病病历书写写应严格格按照浙江省省医疗机机构管理理与诊疗疗技术丛丛书之之病历历书写规规范执执行。三、病历历书写应应用使用用蓝黑墨墨水或碳碳素墨水水，门（急）诊诊病历和和需复写写的资料料可以使使用蓝或或黑色的的圆珠笔笔。四、病历历书写应应当使用用规范的的中文和和医学术术语，通通用的外外文缩写写和无正正式中文文译名的的症状、体征、疾病名名称等可可以使用用外文。五、

47、病历历书写应应当文字字工整、字迹清清楚、表表述准确确、语句句通顺、标点正正确。在在书写过过程中若若出现错错字，应应当用双双线划在在错字上上；原字字迹应可可辨认，不得采采用刮、粘、涂涂等方法法掩盖或或去除原原来的字字迹。六、病历历书写的的内容要要求客观观、真实实，重点点突出；记录应应当规范范、准确确、完整整、及时时，以充充分体现现病历的的客观性性、科学学性和法法律性等等特点。各种记记录均应应注明年年、月、日，病病程记录录需准确确到时，抢救记记录等特特殊记录录需精确确到分。主治、主任医医师查房房记录前前需加盖盖查房章章，记录录人须签签全名。七、病历历应当按按照规定定的内容容书写，每次书书写完成成后

48、由相相应医务务人员签签全名。实习医师师、在读读研究生生、轮转转医师书书写的病病历，应应当经过过在本院院合法执执业的医医务人员员审阅、修改并并签名。实习医医师不得得书写首首次病程程录。进修医师师应当由由医务科科和进修修科室根根据其胜胜任本专专业工作作的实际际情况，经认定定后方可可书写病病历。浙江省新华医院医务病历书写制度文件编号：XH/YW-CS-012文件版本：A/0规章制度修订生效日期：2009-7-1页码：第 2 页 共 3 页八、完整整住院病病历由实实习医师师、进修修医师和和低年资资(毕业业三年内内)住院院医师书书写。住住院病历历、专科科住院病病历由高高年资住住院医师师、主治治医师书书写

49、。九、上级级医务人人员有审审查、修修改下级级医务人人员书写写的病历历的责任任。修改改时应注注明修改改日期并并签名，并保持持原记录录清楚、可辨。十、住院院病历须须在患者者入院后后24小小时内完完成。对对急、重重危患者者，要求求即时书书写首次次病程录录，待抢抢救后情情况许可可时再及及时完成成住院病病历，抢抢救结束束后6小小时内必必须完成成。因抢抢救而未未能即时时书写的的病程录录，有关关医务人人员应当当在抢救救结束后后6小时时据实补补记，并并加以注注明。十一、首首次病程程录应在在患者入入院后88小时内内完成，由经治治医师或或值班医医师书写写。十二、主主治医师师首次查查房记录录应于患患者入院院48小小

50、时内完完成，内内容包括括查房医医师的姓姓名、专专业技术术职务、补充的的病史和和体征、诊断依依据与鉴鉴别诊断断的分析析及诊疗疗计划等等。主任任（副主主任）医医师查房房记录应应于患者者入院一一周内完完成，内内容包括括查房医医师的姓姓名、专专业技术术职务、 对疾疾病诊断断的分析析及疾病病的临床床新进展展等。十三、诊诊疗知情情同意记记录要在在入院后后72小小时内完完成，必必须有患患者或委委托人的的见面，在治疗疗过程中中可根据据医疗需需要再进进行知情情同意谈谈话并记记录。十四、病病程录应应包括病病情变化化、检查查所见、鉴别诊诊断、上上级医师师对病情情的分析析及诊疗疗意见、治疗过过程和效效果、更更改治疗疗

51、的理由由、安排排某些检检查项目目的目的的、对检检查结果果的分析析及与病病人沟通通的记录录。病危危、病重重病员应应随时记记录，至至少每天天1次，记录时时间应当当具体到到分钟；病情稳稳定的患患者，至至少3天天记录一一次病程程记录；对病情情稳定的的慢性病病患者至至少5天天记录一一次病程程记录。新入院院三天内内和手术术后三天天内的患患者每天天须记病病程记录录。住院院满一月月后每月月应有阶阶段小结结。浙江省新华医院医务病历书写制度文件编号：XH/YW-CS-012文件版本：A/0规章制度修订生效日期：2009-7-1页码：第 3 页 共 3 页十五、科科间会诊诊由邀请请科室提提出会诊诊目的和和要求，会诊

52、医医师填写写会诊意意见并签签字。急急、危患患者的会会诊应在在会诊单单左上角角注明“急”字字样，并并注明送送出时间间（应具具体到分分钟）。院外会会诊、集集体会诊诊及疑难难病例的的讨论，应做详详细记录录，另页页附后。十六、手手术病员员的术前前小结记记录、术术前讨论论记录、手术记记录、术术后病程程记录、麻醉记记录等均均应详细细填写。十七、当当经治医医师发生生变更时时，应填填写交接接班记录录。交班班记录在在交班前前由交班班医师书书写完成成，接班班记录应应由接班班医师于于接班后后24小小时内完完成。凡凡决定转转科必须须书写转转科记录录，要在在转出科科室前完完成（紧紧急情况况除外），接收收科室须须写接收收

53、记录，于患者者转入后后24小小时内完完成（急急、危重重患者须须即时完完成）。十八、出出院记录录于病员员出院后后24小小时内完完成。死死亡记录录应在患患者死亡亡后244小时内内完成，记录死死亡时间间要具体体到分钟钟。死亡亡病历讨讨论记录录要在患患者死亡亡一周内内进行（含自动动出院病病历）。如尸体体解剖者者应在得得到解剖剖报告后后一周内内进行讨讨论并详详细记录录。十九、病病历纸及及病程记记录纸每每页均应应清楚填填写病人人姓名、住院号号、床号号及页数数。二十、各各级医师师应认真真审查病病历书写写质量，进行个个人自检检和科室室自检，每份病病历必须须由主治治医师、科主任任、质控控医师审审签，认认真评定定

54、病历质质量等级级后上交交归档。浙江省新华医院医务患者知情同意告知制度文件编号：XH/YW-CS-013文件版本：A/0规章制度修订生效日期：2009-7-1页码：第 1 页 共 1 页编写日期：2006年09月01日审批日期：2006年09月01日批准人：高祥福一、 患患者知情情同意即即是患者者对病情情、诊疗疗（手术术）方案案、风险险益处、费用开开支、临临床试验验等真是是情况有有了解与与被告知知的权利利，患者者在知情情的情况况下有选选择、接接收与拒拒绝的权权利。二、 履履行患者者知情同同意可根根据操作作难易程程度、可可能发生生并发症症的风险险与后果果等情况况，决定定是口头头告知或或是同时时履行书书面同意意手续。三、 由由患者本本人或其其监护人人、委托托代理人人行使知知情同意意权，对对不能完完全具备备自主行行为能力力的患者者，应由由符合相相关法律律规定的的人代为为行使知知情同意意权。四、 科科室进行行书面知知情同意意的目录录须经医医务科审审核备案案，并对对临床医医师进行行相关培培训，由由主管医医师用以以患者易易懂的方方式和语语言充分分告知患患者，履履行签字字同意手手续。五、