短暂性脑缺血发作和缺血性卒中处理课件

1、短暂性脑缺血发作和缺血性卒中处理短暂性脑缺血发作和缺血性卒中处理短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attacks TIA) 是指由血管疾病引起的、症状持续时间不超过24h的、暂时性的局灶性脑和视网膜功能缺失。 短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic At 24 h的界限是根据70年代初的前瞻性研究而人为制定的。 多数的TIA持续时间极短，大多数在1 h内完全消退。 24 h的界限是根据70年代初的前瞻性研究而人为制定的。 在TIA的协作研究中，持续时间的中位数在颈动脉系统为14 min、在椎基底动脉系统为8 min。若症状持续时间超过1 h,则仅有14%的

2、TIA可在24 h内解除症状。 在TIA的协作研究中，持续时间的中位数在颈动脉系统为14 颈动脉系统受累一过性黑矇视物模糊有时可感觉视线中有黑影在下降对侧面部和肢体的无力及麻木语言、认知和行为方面的变化颈动脉系统受累一过性黑矇椎基底动脉系统受累共济失调、头晕、眩晕、构音障碍复视单侧或双侧的运动和感觉症状偏盲和双侧视力丧失极少引起孤立性的眩晕、头晕或恶心。椎基底动脉系统受累共济失调、头晕、眩晕、构音障碍TIA偶尔会引起其它一些孤立性症状晕厥头昏眼花大小便失禁意识模糊记忆力丧失癫痫发作TIA偶尔会引起其它一些孤立性症状短暂性脑缺血发作和缺血性卒中处理TIA的诊断TIA的诊断完整的诊断是个体化治疗的

3、基础完整的诊断是个体化治疗的基础TIA诊断和临床评价体系TIA诊断和临床评价体系1.初步诊断2.病理生理诊断3.血管损伤的部位和原因判定4.危险因素的判定5.发病机制的判定6.严重程度的判定7.患者全身的因素1.初步诊断推荐的诊断和评价步骤推荐的诊断和评价步骤1初步评价：1初步评价：2进一步评价：2进一步评价：3选择性检查：3选择性检查：TIA的治疗TIA的治疗危险因素的处理危险因素的处理短暂性脑缺血发作和缺血性卒中处理高血压血压正常范围120140/75-90mm Hg 控制血压后中风发生率下降36左右。低血压也是脑血管病的危险因素，特别是可造成分水岭梗死。高血压视网膜病是ICH的定量危险因

4、素，是预期卒中和死亡的独立危险因素(按视网膜出血，微动脉瘤和絮状物的有无和程度确定)。 高血压血压正常范围120140/75-90mm Hg 高、低血压均是脑血管病的危险因素！高、低血压均是脑血管病的危险因素！吸烟吸烟使TIA患者卒中发生率倍增无论是主动和被动吸烟结果都一样停止吸烟后中风发生率下降临床处理的实际困难是禁烟难以实施吸烟吸烟使TIA患者卒中发生率倍增心脏病约20缺血性中风是心源性主要危险因素 心房纤颤二尖瓣狭窄人工心脏瓣膜新发心肌梗死左室附壁血栓(特别是活动的或突出腔内的)动脉粘液瘤感染性心内膜炎扩张性心肌病 消耗性心内膜炎次要危险因素：二尖瓣脱垂，尤其是存在粘液瘤样改变时严重的二

5、尖瓣瓣环钙化卵圆孔未闭房间隔动脉瘤主动脉狭窄钙化 左室局部室壁运动异常主动脉弓动脉硬化性斑块特发性超声心动图异常心脏病约20缺血性中风是心源性主要危险因素 心房纤高血脂高血脂传统的被认为是心脑血管病的危险因素 最近对缺血性中风的研究证实：血清胆固醇和缺血性中风轻微相关；胆固醇水平和颈动脉粥样硬化程度和斑块的厚度相关。 一项metaanalysis (450 000人)未发现胆固醇和中风有关；降低血清胆固醇不能减低中风的死亡率和发病率（中年男性）。氯贝丁酯（clofibrate）似增加死亡性中风的危险，但机制不详。很多报告总胆固醇和脑出血呈负相关。 高血脂高血脂传统的被认为是心脑血管病的危险因素

6、 最近发现（东方人）：高动物脂肪和胆固醇摄入的人群伴随脑梗塞死亡危险性下降（日本）。 旁证： 1）高胆固醇中风预后好。 2）高胆固醇保护脑缺血和癫痫。 3）机制：胆固醇是细胞和细胞器膜的主要成分，胆固醇缓冲物中和部分自由基，限制梗死病变的扩大，增加细胞恢复的能力。 最近发现（东方人）：高动物脂肪和胆固醇摄入的人群伴随脑梗塞死4）治疗儿童顽固性癫痫应用致酮饮食时，造成血清总胆固醇的增高。卡马西平也造成血清的胆固醇增高。此种情况造成的胆固醇增高被认为是“副作用”或“不良反应”，但是其有直接的抗癫痫效应。这也解释高胆固醇有保护中风相关癫痫发作的机制。癫痫和脑缺血有同样的发病机制，诸如兴奋性毒性（ex

7、citotoxicity）机制，任何物质，如胆固醇阻止“兴奋性毒性雪崩”的进展则会出现“双重”效应。 4）治疗儿童顽固性癫痫应用致酮饮食时，造成血清总胆固醇的增高多危险因素的干预试验（MRFIT）发现：高胆固醇和缺血性中风有直接的关系，特别是男性高血压患者；低胆固醇和脑出血发生率高有直接关系，特别是舒张压90mmHg的男性。多危险因素的干预试验（MRFIT）发现：高胆固醇和缺血性中风他汀类（Statins）： (3-hydroxy-3-methyglutaryl coenzyme A，HMG -CoA) 还原酶的抑制剂治疗未报告有脑出血增高可能和statins的非降脂效应有关，证实其对内皮功能

8、，炎症，巨嗜细胞，LDL氧化阻力和组织能力，平滑肌细胞增值，血栓形成皆有保护效应。 他汀类（Statins）： (3-hydroxy-3-met过高的胆固醇水平应予治疗,以维持在正常水平为宜过高的胆固醇水平应予治疗,以维持在正常水平为宜糖尿病糖尿病是中风的独立危险因素，相对危险增加1.8-6倍。“胰岛素抵抗”是一些无关疾病的危险因素和病理生理的触发因素，这些疾病有高血压、高血脂、多囊卵巢和肥胖等疾病，这些代谢性危险因素积聚在一起是最大的危险因素。糖尿病和高血压并存的患者，严格控制血压（平均血压144/82mmHg）比不严格控制的患者（154/87mmHg），中风相对危险性下降44%。糖尿病糖尿

9、病是中风的独立危险因素，相对危险增加1.8-6倍。改良血糖控制对中风的危险性无改变（9年随访），但其能减低1型糖尿病患者的微血管合并症（肾病、视网膜病和周围神经病）近期低血糖的发作可造成“低血糖不感知” 和“低血糖联合的自主神经衰竭”。二者是运动相关的和睡眠相关的改良血糖控制对中风的危险性无改变（9年随访），但其能减低1型推荐糖尿病患者认真控制高血糖不推荐强化血糖控制推荐糖尿病患者认真控制高血糖肥胖一般说肥胖易发中风和心血管疾病，特别是合并有高血压、高血糖、高血脂以及睡眠呼吸暂停综合征时肥胖的疾病危险性不只决定于BMI（body mass index 体重/身高2 = kg/m2），更决定于腰

10、围治疗方案包括改善生活方式，特别是饮食和运动，以及手术治疗肥胖一般说肥胖易发中风和心血管疾病，特别是合并有高血压、高血代谢综合征也曾称作胰岛素抵抗综合征（insulin resistance syndrome）和X综合征（syndrome X)：原有动脉硬化血管性疾病的患者，不论有无糖尿病，若有代谢综合征都将增加TIA和缺血性卒中的危险。女性似更明显。代谢综合征也曾称作胰岛素抵抗综合征（insulin resi抗血小板聚集剂治疗抗血小板聚集剂治疗批准用于临床的抗血小板凝聚剂血栓烷A2抑制剂：阿司匹林ADP受体拮抗剂：氯吡格雷和噻氯匹定磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁糖蛋白（GP）IIb/IIIa 阻滞

11、剂：阿西单抗、eptifibatide和tirofiban。目前用于治疗TIA常用的有：阿司匹林、潘生丁和氯吡格雷。批准用于临床的抗血小板凝聚剂血栓烷A2抑制剂：阿司匹林抗血小板制剂的适应证最佳适应证只适用于大动脉或动脉主干的动脉粥样硬化，特别是A-A的微栓型，其次为心源性栓子抗血小板制剂的适应证最佳适应证不能肯定的适应证 真性红细胞增多症（特别高剂量时可造成 出血，使用时应用低剂量，即20次）；c.更易复发；d.发现ADAMTS13 activity说明该病是免疫机制；e.血透是患者存活的主要指标：82% 对36%，f.早期治疗效果好。氯吡格雷合并的TTP与噻氯匹定合并的TTP不同氯吡格雷合

12、并的TTP与噻氯匹定合并的TTP不同早期诊断和血浆置换是治疗关键！早期诊断和血浆置换是治疗关键！抗血小板制剂的合并用药阿司匹林加潘生丁国外唯一被批准的合剂剂量为阿司匹林50mg/日，缓释潘生丁400mg/日，分两次服用不良反应主要为头痛。国人对大剂量潘生丁400mg/日的耐受性尚未证实，故尚未被批准作为常规应用。抗血小板制剂的合并用药阿司匹林加潘生丁阿司匹林与氯吡格雷合用临床试验的初步结果显示疗效不增加，但不良反应倍增。阿司匹林与氯吡格雷合用临床试验的初步结果显示疗效不增加，但不抗血小板制剂疗效的对比以ASA为标准药作对比，所有其他抗血小板制剂皆优于ASA其中潘生丁加ASA无论单以中风为终点，

13、或以复和结果(中风、心梗或血管性死亡)为终点都高于其他几种抗血小板制剂（见图）。抗血小板制剂疗效的对比以ASA为标准药作对比，所有其他抗血小抗血小板制剂疗效的对比(比数比)抗血小板制剂疗效的对比(比数比)其他抗血小板制剂银杏叶制剂 因其具有抗血小板激活因子（PAF） 的作用，故具有抗血小板的作用 近有服用银杏叶制剂并发颅内出血的报道，故与其他抗血小板药物同时应用时应注意其他抗血小板制剂银杏叶制剂三氟柳（trifusal）新开发的抗血小板制剂中有前途的是三氟柳其抗血栓形成作用是干扰血小板凝聚的多种途径。已证实其对不稳定心绞痛、冠状动脉成型术和短路手术、心肌梗死急性期、周围血管疾病和血栓栓塞疾病的

14、有效性和Aspirin相同，但出血合并症很少。该药用于脑血管病二级预防的的临床研究，特别是2004年南美TAPIRSS的研究证实对TIA和小中风的二级预防优于Aspirin，特别是无出血合并症。三氟柳（trifusal）其他具有抗血小板作用的药物还有sulfinpyrazone, suloctidil等其他具有抗血小板作用的药物还有sulfinpyrazone,TIA的抗凝治疗TIA的抗凝治疗华法令一般讲抗凝治疗（华法令）用于预防心房纤颤TIA患者发生心源性脑栓塞有效。 推荐抗凝目标为INR (international normalized ratio)2.5。华法令对预防非心源性栓塞性中风

15、华法令和ASA效果相等华法令用于颅内动脉狭窄疗效不优于aspirin，且不良反应高。颅内动脉狭窄国人多见，故应优先使用Aspirin对预防非心源性栓塞性中风华法令和ASA效果相等低分子量肝素的疗效有待验证低分子量肝素的疗效有待验证频发性TIA或抗血小板治疗失败时，推荐抗凝治疗频发性TIA或抗血小板治疗失败时，推荐抗凝治疗TIA的外科治疗TIA的外科治疗颈动脉剥脱术 (CEA)适应证： 症状性（TIA或无残疾的中风）7099狭窄颈动脉剥脱术 (CEA)并发症： 颅神经损伤（XII、X、VII、XI） 伤口血肿 高血压、低血压 高灌注综合征 脑出血 癫痫发作 再狭窄并发症：外科医师和队伍必须经验丰

16、富，其所做的CEA并发症必须极低( 3%)才能保证CEA优于内科治疗。外科医师和队伍必须经验丰富，其所做的CEA并发症必须极低( 颅外/颅内短路术适应症：血动力学源的TIA如锁骨下透漏，以及moyamoya综合征、Takayasu 动脉炎颅外/颅内短路术气囊血管成型术和支架置入术 颈动脉成型术和支架放置（CAS）的经验在增加，技术在改进，一些经验丰富和技术熟练的专科报告结果令人鼓舞。对CAS下任何结论现在还为时过早，临床上不能用作常规治疗手段，也不能替代CEA。气囊血管成型术和支架置入术适应症： 放射治疗诱发的颈动脉狭窄 高颈部和外科不能到达的狭窄 有症状的颈动脉狭窄适应症：禁忌症： 最近的心

17、肌梗塞 不稳定的心绞痛 不能控制的充血性心力衰竭禁忌症：ThanksThanks短暂性脑缺血发作和缺血性卒中处理短暂性脑缺血发作和缺血性卒中处理短暂性脑缺血发作和缺血性卒中处理短暂性脑缺血发作和缺血性卒中处理短暂性脑缺血发作和缺血性卒中处理短暂性脑缺血发作和缺血性卒中处理回答Yes or No的问题容易和TIA混淆的疾病：癫痫意识混浊晕厥中毒和代谢性疾病（包括低血糖）颅内肿瘤硬膜下血肿回答Yes or No的问题容易和TIA混淆的疾病：血管、灌注、脑实质、半暗带判断病变远端血管情况良性低灌注缺血半暗带（penumbra）梗死判断低灌注的持续时间，及血管闭塞的程度血管、灌注、脑实质、半暗带判断病变远端血管情况缺血损伤在脑部，病变部位却分布全身心脏左心室附壁血栓心房颤动瓣膜病卵圆孔未闭（PFO）心内膜炎血管 动脉粥样硬化中重度狭窄 动脉粥样硬化斑块破裂 夹层动脉瘤 血管痉挛 纤维肌发育不良 动脉炎缺血损伤在脑部，病变部位却分布全身心脏血管传统的危险因素 高血压 吸烟 糖尿病 血脂异常 肥胖易栓症的危险因素 抗磷脂抗体综合症 红细胞增多症 血小板增多症 高纤