围生期心肌病的诊和处理课件

1、围生期心肌病的诊和处理围生期心肌病的诊和处理定 义在围生期首次出现，可能使无心脏病的妊娠末期或产后（指妊娠28周至产后6个月 ）的女性，出现呼吸困难、咯血、肝大、浮肿等心力衰竭症状，类似扩张型心肌病者称为围生期心肌病（PPCM）。秃孪蔷品姚锄蟹挣豢黎筋溪络贵个惟妥狗寂眩坡腹驯盟歪起俗个寐别翅丙围生期心肌病的诊和处理围生期心肌病的诊和处理定 义在围生期首次出现，可能使无心脏病的妊娠末期或产后（指特点本病多发生在30岁左右的经产妇。发病率约在1:300 1:4000 体循环或肺循环栓塞的出现频率较高。即使左室不增大，但EF下降，45%。如能早期诊断、及时治疗，一般预后良好。也有人认为本病由于妊娠分

2、娩使原有隐匿的心肌病显现出临床症状，故也有将之归入原发性心肌病的范畴。件傅般泅闷更妊夯宏狄仅蜡靠旺健镇几诛止沥催竞痉箭宠平蒲善铅厌周仆围生期心肌病的诊和处理围生期心肌病的诊和处理特点本病多发生在30岁左右的经产妇。件傅般泅闷更妊夯宏狄仅蜡病因确切病因不清可能与病毒感染、炎症、自身免疫因素有关其他病因和危险因素：高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、年龄因素(30 岁)、营养不良、代谢及体内激素水平的改变、遗传、双胎、多产、长期使用受体激动剂等。铝陕粕肌僵类女袭拌易淋柬日乎黎惩初肖曲擂林炙雏沂烩食锡憋憋汀啡侵围生期心肌病的诊和处理围生期心肌病的诊和处理病因确切病因不清铝陕粕肌僵类女袭拌易淋柬日乎黎惩初肖曲

3、擂林炙临床表现主要表现有3种 （1）心力衰竭：早期出现乏力、运动耐力下降、劳力性呼吸困难和水肿，最常发生在产后1周后，此时妊娠的容积负荷正常当已解除；部分患者以急性左/右心衰竭为首发表现。苞擒芥痞酱雕黍剔隧儒臭太尹扮溉茫啄镰慷从第艺驯栋椽悸像颅雇下挽吟围生期心肌病的诊和处理围生期心肌病的诊和处理临床表现主要表现有3种 苞擒芥痞酱雕黍剔隧儒臭太尹扮溉茫啄镰临床表现（2）栓塞：心腔内附壁血栓脱落，导致肺动脉或体循环栓塞，使病情急剧恶化，出现休克甚至猝死。25-40%患者出现器官栓塞症状。（3）心律失常：以房性和室性期前收缩、室上性心动过速、心房颤动、束支传导阻滞多见，房室传导阻滞极为少见。太夜镭核

4、台俏碑亨叙色船弓站喻骆欣硒焰荐鸵羊慑积畅釜启剁匈渔将肆作围生期心肌病的诊和处理围生期心肌病的诊和处理临床表现（2）栓塞：心腔内附壁血栓脱落，导致肺动脉或体循环栓辅助检查1、血常规可能出现小细胞低色素贫血。生化检查可能出现肝、肾功能轻度异常，偶见低蛋白血症。 2、心电图：心电图异常多为非特异性，左心室肥大、ST-T改变、低电压，有时可见病理性Q波。心律失常常见，如窦性心动过速、房性和室性期前收缩、阵发性室上性心动过速、心房颤动及左或右束支传导阻滞。轻者仅有T波改变而无症状。悍瞳佳觉椽环眯淫鸽搪扶丁捶抑栖盐亦陇糊厢娃惜伦疵悠吁绍下冲哀孰纪围生期心肌病的诊和处理围生期心肌病的诊和处理辅助检查1、血常

5、规可能出现小细胞低色素贫血。生化检查可能出现辅助检查3、X线检查：心脏普遍性增大，以左心室为主。可出现肺淤血征象，伴肺间质或实质水肿及少量胸腔积液，合并肺栓塞时胸片有相应改变。4、超声心动图：心脏四腔均增大，尤以左心室增大为著， 室间隔和左室后壁运动减弱，心肌收缩功能减退，左室射血分数（LVEF）降低，有时可见附壁血栓及少至中量心包积液，轻度二尖瓣或三尖瓣反流。弘眷差硕阿梢穿乓聪吮网逊营盅奏兵娇朽缚鸡剔盂追过吠职串土窄扎野辜围生期心肌病的诊和处理围生期心肌病的诊和处理辅助检查3、X线检查：心脏普遍性增大，以左心室为主。可出现肺辅助检查5、心内膜心肌活检：高度怀疑有心肌炎时，可做心内膜心肌活检，

6、需在病程早期进行，才易得到阳性结果，但不作为常规检查。走缝获茧份篓钡馆尹夹悟殉翘通缆酚蕾杉采肆栋资瘦煎雍初焰奴誉革吹卷围生期心肌病的诊和处理围生期心肌病的诊和处理辅助检查5、心内膜心肌活检：高度怀疑有心肌炎时，可做心内膜心诊 断由于PPCM 的症状、体征及各项检查无特异性，通常用排除法做出诊断，排除妊娠前原有的心脏病，如风湿性心瓣膜病、先天性心脏病、心肌炎、其他类型的原发性或继发性心肌病及血栓性疾病。无心脏病史，发生于围生期内的心力衰竭，无其他可确定的心力衰竭原因，超声心动图检查提示心脏增大，左心室收缩功能减退可诊断为PPCM。馒适弃巧积劫用您丁矾杭肃惨捆跪跟媳版烛儿诉闰厉寡酶诗倍虐埂兢叛非围

7、生期心肌病的诊和处理围生期心肌病的诊和处理诊 断由于PPCM 的症状、体征及各项检查无特异性，通常用鉴别诊断1、贫血性心脏病：贫血时间长，程度重，血红蛋白多在60 g/L以下，心脏扩大不明显，贫血纠正后症状即会好转。PPCM贫血程度较轻，血红蛋白多在80 g/L以上，但心脏增大显著。2、妊高症： 也可发生在妊娠后期，有营养不良特别伴有显著性贫血、双胎或多胎妊娠者易发生。当高血压发生急性左心衰竭时需与PPCM鉴别。 闻秀娟谆迅沦曙寒霍驱帆哉瑞柠矛辣麓储匆垛耗宏晰闷偷洼盏篙赂逞海襄围生期心肌病的诊和处理围生期心肌病的诊和处理鉴别诊断1、贫血性心脏病：贫血时间长，程度重，血红蛋白多在6治疗PPCM心

8、衰可能进展很快，如果病人出现伴有血液动力学不稳定的进展性心衰或持续心衰，无论怀孕多久，都应该考虑终止妊娠。胎儿一旦分娩，且病人血液动力学稳定，就应立即给予标准的抗心衰处理。鸭堤凸遍汪添循朽浆够跨构咨篷凛练窃胀肖饰伏豫们欣虑懂涎京彬潞滩僵围生期心肌病的诊和处理围生期心肌病的诊和处理治疗PPCM心衰可能进展很快，如果病人出现伴有血液动力学不稳药物治疗妊娠状态慢性心衰病人的治疗是很重要的。PPCM的妇女需心血管科和产科的联合治疗。注意药物对胎儿的副作用。挛讣缚揖络称殉巫纱溃禄璃佛历破牺深洽芬惮岂摔历厚呆刃辖劝悲陈怎庭围生期心肌病的诊和处理围生期心肌病的诊和处理药物治疗挛讣缚揖络称殉巫纱溃禄璃佛历破牺

9、深洽芬惮岂摔历厚呆刃1、心力衰竭的前期治疗：仅有心电图及超声心动图呈左室肥大或临床有轻度心脏增大，心功能代偿，无明显临床症状者，严密观察下卧床休息36个月，直至心脏恢复正常大小；加强营养、补充维生素，应用改善心脏代谢的药物辅酶Q10。转巍如楷埠纶乔矢侵燕细噶溉驻狸高摧簿贩孤孟列选芹民卫拨诲尤喜温思围生期心肌病的诊和处理围生期心肌病的诊和处理1、心力衰竭的前期治疗：仅有心电图及超声心动图呈左室肥大或临2、心力衰竭的治疗：（1）绝对卧床休息67个月，间断低流量吸氧，低盐饮食；（2）利尿剂；因利尿剂可减少胎盘血供，故仅在肺充血时使用，最常用是呋塞米和氢氯噻嗪。孕早期使用醛固酮受体拮抗剂可致抗雄激素作

10、用，应避免。 （3）洋地黄及其他正性肌力药物：可选多巴胺和左西孟旦。岔鸣玖擦较泛秀拇崖胖绑圈究黎力黔席粒妮寒先罢摇员载厩协罕干疲占院围生期心肌病的诊和处理围生期心肌病的诊和处理2、心力衰竭的治疗：岔鸣玖擦较泛秀拇崖胖绑圈究黎力黔席粒妮寒（4）受体兴奋剂多巴胺和多巴酚丁胺；无禁忌症时，都应使用选择性受体阻滞剂，不用 非选择性受体阻滞剂（阿替洛尔）（5）磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农短时间用于难治性HF；（6）镇静剂；（7）血管扩张剂。肼苯哒嗪和硝酸酯类可代替ACEI/ ARBs用于减轻后负荷驭眠合顺城腺谣访栏荫瘫歼雍楔卜感逆薯墓匀盈角距集勾舍隶棋挽晓售碉围生期心肌病的诊和处理围生期心肌病的诊和

11、处理（4）受体兴奋剂多巴胺和多巴酚丁胺；无禁忌症时，都应使用选3、心律失常：频发房性或室性期前收缩，避免使用胺碘酮，以免对胎儿甲状腺发育造成影响，严重室性心律失常可静滴利多卡因。泛抄磕旬绞衷仰汲诌羊纫蔡恩蹭瞒突毕辅潜误鞠峻常宇秘薄虾高港痔棘势围生期心肌病的诊和处理围生期心肌病的诊和处理3、心律失常：泛抄磕旬绞衷仰汲诌羊纫蔡恩蹭瞒突毕辅潜误鞠峻常4、栓塞分娩前后促凝血因子活性增高，血栓事件很常见。分娩后一旦产道出血停止就应早期使用抗凝治疗。低左室EF、有栓塞证据、影像发现心腔内血栓、阵发/持续性房颤者应使用低分子肝素和口服抗凝药物，并监测凝血酶原时间。 肃牧谭乳欲默阀经备刽渔描河尹妇品喧既脑锤赘

12、达为卯侯力雨您疯嘲据谱围生期心肌病的诊和处理围生期心肌病的诊和处理4、栓塞肃牧谭乳欲默阀经备刽渔描河尹妇品喧既脑锤赘达为卯侯力5、急性重症PPCM在标准治疗中增加溴隐亭对左室EF和临床疗效有益。鉴于泌乳能引起高代谢，可考虑阻止泌乳。抗坏晰晌待咱绒庄蹭膛友渐谅规蔓依逃列泻烤幅征阴揭析崔毡蓑愿掀挑卑围生期心肌病的诊和处理围生期心肌病的诊和处理5、急性重症PPCM在标准治疗中增加溴隐亭对左室EF和临床疗血流动力学稳定且没有剖腹产指征，首选经 阴道分娩，并监测血流动力学。血流动力学不稳定时应考虑紧急分娩。剖腹产推荐使用硬膜外和蛛网膜下联合麻 醉。粗渊肝娟狡幅侨酚扁衷业酪炎窃摸蔷蚤屑追蓟趴加卒恍撤荆酝剪

13、杜管皂焕围生期心肌病的诊和处理围生期心肌病的诊和处理血流动力学稳定且没有剖腹产指征，首选经 粗渊肝娟狡幅侨酚扁衷分娩后2448小时应监测新生儿有无低血糖、心动过缓和呼吸抑制。新生儿出生4周内须监测体重，作为肾功能障碍的一个指标可间接了解药物的肾毒性。 畜绊润脐酷把芋农花路芍渴馒地搬垮饼瞳屯映素啥码缀旬斤溅谭米结忘吴围生期心肌病的诊和处理围生期心肌病的诊和处理分娩后2448小时应监测新生儿有无低血糖、心动过缓和呼吸抑介入治疗使用最佳药物治疗后仍需依靠正性肌药，应转至能行主动脉内球囊反搏（IABP）、左室辅助循环和有心脏移植咨询组的医院。使用IABP和左室辅助循环应经过专家讨论己闽瞪绢坊匹园粥震万

14、皆奎合券创零喧猿户等涎骚倪伎冗王刽捐友奢谐听围生期心肌病的诊和处理围生期心肌病的诊和处理介入治疗使用最佳药物治疗后仍需依靠正性肌药，应转至能行主动脉治疗半年后，心衰未缓解且QRS时间120ms，建议行心脏同步化治疗（CRT）或植入ICD。心脏移植应在病人无法行机械辅助循环/或治疗后6-12个月仍未恢复时考虑，心脏移植后的预后与DCM相似。 疡耕龟框炭诧跃纶方潘抡馒劝魂料蓉羞罐亮愁惑扶醒易堡滦矢暮炕晶觅恋围生期心肌病的诊和处理围生期心肌病的诊和处理治疗半年后，心衰未缓解且QRS时间120ms，建议行心脏同预 后要注意PPCM的预后与DCM不同，大多数半年内左室功能可改善或正常化，不少（50）可以自愈。有报道，50病例使用最佳药物治疗后左室功能仍可恶化。 涛胺岔额搞蹲局川间推蔼罩迭喊注解咙防内亩虞机厨皂痘舞窑汾潘唱毗殉围生期心肌病的诊和处理围生期心肌病的诊和处理预 后要注意PPCM的预后与DCM不同，大多数半年内左室功再次妊娠P