围术期激素合理应用课件

1、围术期激素合理应用围术期激素合理应用肾上腺皮质激素分类 盐皮质激素 醛固酮 糖皮质激素 氢化可的松、可的松 性激素肾上腺皮质激素分类 盐皮质激素糖皮质激素的特征 特殊的生物学活性作用 释放到血液中 24小时的生理分泌节律 早8点最高,午夜12点最低 糖皮质激素的特征 特殊的生物学活性作用围术期激素合理应用糖皮质激素的分泌调控 下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA 轴） 负反馈效应糖皮质激素的分泌调控 下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA 轴）糖皮质激素的生理效应 糖代谢: 升高血糖 蛋白代谢: 负氮平衡 脂肪代谢: 脂肪重新分布 水,电解质代谢: 储Na排Ca糖皮质激素的生理效应 糖代谢: 升高血糖糖皮质

2、激素的药理作用 抗炎 免疫抑制和抗过敏 抗毒素 抗休克 提高应激能力糖皮质激素的药理作用 抗炎糖皮质激素在人体内的作用生理作用药理作用副作用糖皮质激素在人体内的作用生理作用药理作用副作用糖皮质激素的分类中效糖皮质激素是最佳选择激素血浆半衰期(H)生物半衰期(H)短效(8-12H)可的松氢化可的松0.51.3-2.08-128-12中效(12-36H)强的松强的松龙去炎松甲泼尼龙1.01.9-3.53.3+1.3-3.112-3612-3612-3612-36长效(36-54)地塞米松倍他米松1.8-3.55.0+36-5436-54糖皮质激素的分类中效糖皮质激素是最佳选择激素血浆半衰期(H)对

3、HPA轴的抑制GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松 HPA抑制强度 1 4 4 5 5 50 50HPA抑制时间(天)1.25-1.501.25-1.501.25-1.501.25-1.502.253.252.75对HPA轴的抑制GCS HPA抑制强度 HPA抑制时间(皮质醇昼夜节律正常隔天用甲泼尼龙生物 18 - 36 h用地塞米松生物 36 - 54 h8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM激素药代动力学皮质醇昼夜节律正常隔天用甲泼尼龙生物 用地塞米松生物 起效时间达峰时间 (分)1,3肺部检测到时

4、间 (分) 3起效时间 (小时) 1,2氢化可的松606甲泼尼龙5201地塞米松60(磷酸盐) 180(醋酸盐) 180Antal EJ, et al. J Pharmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-576Fie SB. Clinical Perspectives on Acute Asthma Therapy 2004 P.5William B Klanestermey Annals of Allergy 1976:(37)起效时间达峰时间 (分)1,3肺部检测到剂量换算氢化可的松强的松强的松龙甲泼尼龙地塞米松20mg5mg5mg4mg0.75mg剂量换算氢

5、化可的松强的松强的松龙甲泼尼龙地塞米松20mg5m糖皮质激素不良反应 诱发或加重感染 类固醇性糖尿病 诱发和加重溃疡 眼并发症 对胎儿的影响 肌萎缩和骨质疏松以及可能的股骨头坏死已知是伴随长期大剂量应用而发生的 Cushings/Addisons 病,高血压/ 高血脂,精神症状 钠和水平衡失调、水和盐潴留，水肿和低血钾性碱中毒 糖皮质激素不良反应 诱发或加重感染糖皮质激素治疗的选择 糖皮质激素剂型的选择 糖皮质激素的剂量 治疗时限 每天使用的频度糖皮质激素治疗的选择 糖皮质激素剂型的选择激素选择的基本原则 当其他治疗无反应(无效)时使用 应选用生物半衰期短的制剂 应使用钠潴留作用最少的制剂 应

6、使用HPA轴抑制作用最小的制剂 应使用最小有效剂量和最短的治疗时间激素选择的基本原则 当其他治疗无反应(无效)时使用激素治疗的禁忌症绝对既往病史中或已知有对激素治疗严重过敏者全身性霉菌感染相对糖尿病不能控制的高血压结核病银屑病精神病史激素治疗的禁忌症绝对相对围术期抗炎作用围术期抗炎作用抗炎作用机理 稳定溶酶体膜 增加肥大细胞颗粒的稳定性 提高血管对儿茶酚胺敏感性 抑制白细胞,巨嗜细胞移行血管外 抑制纤维母细胞DNA的合成抗炎作用机理 稳定溶酶体膜糖皮质激素抗炎作用比较皮质激素抗炎强度等效剂量氢化可的松120强的松45强的松龙45甲泼尼龙54氟羟强的松龙54倍他米松250.75地塞米松250.7

7、5 糖皮质激素抗炎作用比较皮质激素抗炎强度等效剂量氢化可的松1琥珀酸钠盐电解质活性较弱更易穿透细胞膜增加糖皮质激素亲脂性更快穿透体内脂质屏障甲泼尼龙琥珀酸钠盐地塞米松磷酸盐琥珀酸钠盐增加糖皮质激素亲脂性甲泼尼龙琥珀酸钠盐临床应用 严重急性感染 防止某些炎症后遗症 临床应用 严重急性感染 临床应用 大剂量冲击疗法 甲泼尼龙（甲强龙）500mg，静脉注射时间应大于30min 氢化可的松首次剂量可静脉滴注200300mg，一日量可达1g以上 临床应用 大剂量冲击疗法围术期抗休克治疗围术期抗休克治疗抗休克作用机理 扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩 降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性 稳定溶酶体膜，减

8、少心肌抑制因子的形成 提高机体对细菌内毒素的耐受力 抗休克作用机理 扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩 临床应用 感染中毒性休克 过敏性休克临床应用 感染中毒性休克 临床应用 大剂量冲击疗法 甲泼尼龙（甲强龙）500mg，静脉注射时间应大于30min 氢化可的松首次剂量可静脉滴注200300mg，一日量可达1g以上 危及生命的情况 甲泼尼龙（甲强龙）30mg/Kg 临床应用 大剂量冲击疗法围术期抗过敏治疗围术期抗过敏治疗临床应用 肾上腺受体激动药和抗组胺药治疗为先 糖皮质激素为辅助治疗 甲泼尼龙（甲强龙）10-500mg 地塞米松磷酸钠 2-20mg 临床应用 肾上腺受体激动药和抗组胺药治疗为先

9、临床应用 羊水栓塞 甲泼尼龙（甲强龙）500mg 地塞米松磷酸钠 20-40mg 氢化可的松 5001000mg 临床应用 羊水栓塞围术期脑保护围术期脑保护可能机制 对抗自由基引发的脂质过氧化反应， 抑制N-甲基-D-天冬氨酸受体的活性 稳定细胞膜 降低毛细血管通透性 抑制脑脊液分泌和利尿作用 可能机制 临床应用 糖皮质激素穿透血脑屏障的能力 甲泼尼龙（30min-6h）地塞米松(24h-72h)氢化可的松 地塞米松磷酸钠 首剂10 mg静推 甲泼尼龙（甲强龙）10-500mg 临床应用 糖皮质激素穿透血脑屏障的能力尽量避免使用的情况1、对糖皮质激素类药物过敏者；2、严重精神病史者；3、癫痫患者；4、活动性消化性溃疡者；5、新近胃肠吻合术后患者；6、骨折患者；7、创伤修复期者；尽量避免使用的情况1、对糖皮质激素类药物过敏者；8、单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡者；9、严重高血压者；1