31《社会保险理论与实务》城镇职工基本医疗保险政策课件

1、31社会保险理论与实务城镇职工基本医疗保险政策31社会保险理论与实务城镇职工基本医疗保险政策城镇职工基本医疗保险政策赵秀斋城镇职工基本医疗保险政策赵秀斋内容安排一、城镇职工基本医疗保险参保缴费（45分）二、城镇职工基本医疗待遇计发（45分）内容安排一、城镇职工基本医疗保险参保缴费（45分） 城镇职工基本医疗保险政策学习目标：重点：掌握城镇职工医保的参保缴费标准和待遇标准了解：城镇职工参保人的就医流程和手工报销政策 城镇职工基本医疗保险政策学习目标：一、参保缴费如何参保： 职工应当参加职工医保，由用人单位和职工按照国家规定缴纳保险费。一、参保缴费如何参保：缴费标准职工缴费：本人上一年月平均工资的

2、2%。单位缴费：全部职工缴费工资基数之和的9%缴费标准职工缴费：本人上一年月平均工资的2%。单位缴费和个人缴费的分配单位缴费（9%）个人缴费（2%）统筹基金个人账户大部分单位缴费和个人缴费的分配单位缴费（9%）个人缴费（2%）个人缴费基数本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资的60%的，按后者计算；300%以上不缴费。特殊：无法确定本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资作为缴费工资基数。缴费基数本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资的6缴费标准（续）大额医疗费用互助资金：单位缴：全部职工缴费工资基数之和的1%；个人缴：3元。缴费标准（续）大额医疗费用互助资金：缴

3、费方式单位缴费：由社会保险经办机构委托用人单位的开户银行以“委托银行收款（无付款期）”的结算方式按月扣缴。个人缴费：用人单位直接从本人工资中代扣代缴。缴费方式单位缴费：由社会保险经办机构委托用人单位的开户银行以基本医疗保险基金组成基本医保基金单位缴费个人缴费保险费利息保险费滞纳金其他资金基本医疗保险基金组成基本医保基金单位缴费个人缴费保险费利息保个人账户构成个人账户个人缴费单位缴费划入个人账户存储额利息其他资金个人账户构成个人账户个人缴费单位缴费划入个人账户存储额利息其我的医保缴费额我的医保缴费额单位缴费和个人缴费的分配单位缴费（9%）个人缴费（2%）统筹基金个人账户大部分单位缴费和个人缴费的

4、分配单位缴费（9%）个人缴费（2%）个人单位缴费如何划入个人账户 35-：0.8%*本人月缴费工资基数35-45岁职工：1%45+：2% 70-：100元/人/月70+：110元/人/月单位缴费如何划入个人账户 35-：0.8%*本人月缴费工二、医保待遇报销范围：药品目录西药、中成药，准入法（列入甲类目录+乙类目录）中药饮片：排除法诊疗目录医疗技术劳务项目：手术费、护理费、注射费医疗仪器费：B超、CT排除法医疗服务设施目录必需生活服务设施，如病床改善性服务设施：电视、空调二、医保待遇报销范围：药品目录西药、中成药，准入法（列入甲类报销范围（续）特例：急诊费抢救医疗费报销范围（续）特例：统筹基金

5、支付范围住院治疗医疗费急诊抢救留观医疗费特病门诊医疗费统筹基金支付范围住院治疗医疗费个人账户支付范围？个人账户支付范围？报销比例报销比例练习（一）李阿姨是北京劳动保障职业学院的一名在职教师，参加职工医保。2015年7月，她因急性咽炎去朝阳区望京医院就医（门诊），花费医疗费用400元，其中380元为医保范围内金额。 假定：（1）这是李阿姨今年第一次看病，请问，这次她是否可以报销医疗保险费？如能报销，金额为多少？（2）这是李阿姨今年第8次看病，前7次医保范围内消费金额累计为2000元，请问，这次李阿姨是否可以报销医疗保险费？如能报销，金额为多少？练习（一）李阿姨是北京劳动保障职业学院的一名在职教师

6、，参加职住院报销住院报销练习（二）小张是朝阳区医保中心的一名在职职工，参加职工医保。2015年8月初，小张因突发心脏病住院治疗(在定点医疗机构)，8月下旬出院，花费医疗费用3.5万元，且全部为医保范围内金额。请问：（1）假定小张是在二级医院就医，这次就医的费用是否能报销？可报销金额为多少？（2） 假定小张是在一家三甲医院就医，这次是否能报销医疗费用？可报销金额为多少？练习（二）小张是朝阳区医保中心的一名在职职工，参加职工医保。如何读懂实时结算收费票据？如何读懂实时结算收费票据？31社会保险理论与实务城镇职工基本医疗保险政策其他常见报销问题（1）问：参保人在住院期间发生的门诊医疗费用，医保基金是

7、否支付？答：医保基金不予支付，但另有规定除外。其他常见报销问题（1）问：参保人在住院期间发生的门诊医疗费用其他常见报销问题（2）问：参保人在非定点医疗机构就医所发生的医疗费用，医保基金是否支付？答：参保人无论因何种原因，在非定点医疗机构就医所发生的医疗费用，医保基金不予支付。其他常见报销问题（2）问：参保人在非定点医疗机构就医所发生的三、就医管理三、就医管理1.参保人前往哪些医院就医时可享受基本医保待遇？1.参保人前往哪些医院就医时可享受基本医保待遇？Case 1小李是百度的一名在职职工，参加了城镇职工基本医疗保险。2015年9月21日早晨，小李骑电动自行车去单位上班，路上不小心与一辆飞驰而过

8、的货车相撞，小李头部轻伤，并被货车司机送往附近的定点医疗机构就医，花费医疗费用2000元，请问，小李的医疗费用是否可以由基本医疗保险基金报销？Case 1小李是百度的一名在职职工，参加了城镇职工基本医疗Case 2王老师是劳动保障职业学院的一名专任教师，参加城镇职工医保。2015年8月底，王老师去香港购物，期间突发急性肠炎，在香港住院治疗五天，共花费医疗费用5000元人民币。请问，王老师此次的医疗费用可以报销吗？Case 2王老师是劳动保障职业学院的一名专任教师，参加城镇2.参保人哪些医疗费用不能报销？根据北京市基本医疗保险规定，下列医疗费用基本医保基金不予支付：在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或香港、澳门特别行政区以及