小儿外科学：急性血源性骨髓炎

1、急性血源性骨髓炎Acute Hematogenous Osteomyelitis2大纲要求1.掌握急性血源性骨髓炎的临床表现；2.熟悉急性血源性骨髓炎的诊断方法、鉴别诊断、治疗原则；3.了解急性血源性骨髓炎的病因、病理改变。重点：急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断及治疗原则难点：急性血源性骨髓炎的发病机制及早期诊断3 骨髓炎指骨的化脓性炎症，是小儿最常见的感染性疾病之一。炎症可累及骨膜、骨皮质、骨松质和骨髓所有骨组织，骨髓炎只是一个沿用的名称。 血源性感染（最常见）外伤性感染 蔓延性感染感染途径病程急性亚急性 慢性4后果严重5 定义：急性血源性骨髓炎是由化脓菌经血液循环引起的骨的化脓性感染。

2、该病具有以下特点： 1.儿童常见，男孩是女孩的3-4倍。 2.好发部位（长骨干骺端）：股骨远端、胫骨近端，其次是股骨近端、肱骨近端及桡骨远端 一 概述(Introduction) 6二、病因（etiology ）致病菌：金黄色葡萄球菌最常见，占80%，其次还有肺炎球菌、嗜血流感杆菌、大肠杆菌等。2-4周新生儿常为B型链球菌及大肠杆菌，6月-4岁常为流感杆菌常见的原发灶：皮肤脓疱疹，上呼吸道感染，牙龈感染诱因：疾病、营养不良、免疫功能异常、局部外伤7三、发病机制与病理原发灶菌血症其它脑骨肺心脏骨骺骺板干骺端骨干8原发感染灶菌血症局部外伤细菌定植于干骺端静脉系统并开始繁殖9剧烈疼痛 高热血管扩张、

3、水肿、细胞浸润，形成脓肿骨内压极剧增高骨破坏、吸收，不规则脱钙血栓形成，骨血循环障碍细菌再次入血形成脓毒血症，导致迁移性脓肿10 疼痛减轻肿胀加重超声、CT、MRI及骨穿刺可见骨膜下积液骨膜下脓肿11化脓性关节炎大段死骨形成骨膜反应、新骨形成、骨包壳骨瘘脓液蔓延 化脓性关节炎 远处骨干感染死骨形成关节反应性积液骨膜增生成骨骨包壳、死腔 骨瘘12年龄特点 儿童发病年龄呈双峰型，经常发生于2岁以内和8-12岁儿童。 年龄2岁，无血管穿过骺板 骨干易受损 易有大片骨坏死 易发生病理骨折。13四、临床表现（Symptom）（一）症状1.全身表现：败血症表现：高热、寒战、呕吐，严重时出现昏迷及感染性休克

4、症状新生儿、小婴儿可不发热，表现体重不增、拒奶、烦躁。2.局部症状：早期剧痛假性瘫痪 14（二）体征1.皮温增高 2.环周压痛 3.肿胀：均匀性水肿 4.肢体半屈曲状态 5.临近关节交感性积液分期起病时间临床表现骨穿刺治疗骨膜下积脓前期前3天剧烈疼痛无或血性液体抗生素，预后好骨膜下积脓期3-4天后疼痛减轻、肿胀加重脓液（骨膜下）外科引流，预后较好骨膜破坏期7-8天后可有波动脓液（肌肉内）预后差，慢性骨髓炎（三）分期15五、辅助检查（一）实验室检查： WBC计数，10*109 /L以上，中性粒细胞比例增高，伴核左移。 ESR加快，CRP升高 危重病人可出现WBC正常。（二）血培养：可获得致病菌。

5、（三）骨穿刺，分层穿刺（可早期明确诊断、确定病原菌、帮助决定是否需要引流）16（四）X线（不能早期诊断）1.软组织肿胀：7-10天内，组织间界线不清，骨骼影稍模糊，有如烟雾掩盖2.骨质破坏：早期轻微脱钙半个月骨质破坏、虫蚀样改变3.死骨：高度致密阴影4.骨膜增生：葱皮样、花边样或放射状等密度不均、边缘不整5.X线表现改变缓慢，明显滞后于临床病情改变171819202122. (五)CT：可较X线提前发现骨膜下脓肿、骨内小的侵蚀破坏。2324(六)MRI：明显优于X线和CT，可确定骨质破坏前的早期感染，具有早期诊断的价值。T1：病灶呈低或中等信号，与高信号的骨髓脂肪形成良好对比；T2：病灶呈高信

6、号影，对确定脓肿有价值。25(七)B超：可早期发现骨膜下脓肿(八)核素扫描：1.发病24-48小时即可出现阳性结果，较X线提前10-14天,具有早期间接诊断的价值2.核素浓聚区与病变部位一致，但不能定性,需结合临床表现、辅助检查、X线检查共同判断，准确率达90%3.可发现多发病灶4.对新生儿急性骨髓炎有时不可靠262728早诊断早治疗是治愈的关键（一）临床表现：长管状骨干骺端部疼痛和肿胀均应想到本病（二）辅助检查1.血液分析、ESR、CRP2.MRI及ECT确定骨病变部位3.CT及超声可早期发现骨膜下积脓4.骨穿刺5.X线检查排除其它骨病六、 诊断（Diagnosis） 29七、 鉴别诊断（D

7、ifferential Diagnosis） （一）急性化脓性关节炎 疼痛及肿胀的部位 关节活动受限程度 关节穿刺液的性质 ECT及MRI可助诊 （二）深部软组织感染 无环周压痛 脓肿位置 (超声、 MRI可判断) 分层穿刺 30八、 治疗 (Treatment) （一）治疗的关键 1.早期诊断、及早治疗 2.恰当的手术时机及方法 3.正确的使用抗生素进行治疗31（二）五项治疗原则1.脓肿形成前应用适当的抗生素是有效的2.无血运组织和脓液中的病原菌抗生素不能消灭，只有通过手术才能将其去除3.只有在手术清创彻底，且积极使用抗生素的情况下一期缝合伤口才是安全的4.手术时避免对已经缺血的骨质和软组织

8、的进一步损害5.手术后必须继续使用抗生素治疗32 1.抗生素治疗：原则：早期、足量、疗程足够、早期静脉给药用药选择：早期广谱杀菌+有效窄谱，晚期根据药敏试验调整抗生素用药时间：一般静脉使用3周，感染控制后继续口服3周。 2.支持治疗：输血、血浆、白蛋白、氨基酸、维生素3.对症治疗：局部制动、降温、镇静等（三）具体治疗方法33 4.手术治疗指征（1）早期抗生素治疗24-48小时疗效不佳者； （2）已有脓肿形成者。方法：钻孔或开窗引流、伤口灌洗（5-7天）34九、骨髓炎预后与转归（一）影响预后相关因素： 1.治疗的早晚和是否充分； 2.病儿的年龄和健康状况； 3.致病菌的种类和毒性大小（二）转归分

9、类 1.痊愈 2.局限性骨脓肿 3.脓肿蔓延（关节内、骨膜下） 354.慢性骨髓炎（chronic osteomyelitis）：（1）死骨（sequestrum）（2）骨包壳（involucrum)（3）死腔（4）骨瘘（5）骨缺损（6）内脏淀粉样 变性（7）伤口附近 鳞状上皮癌（8）上皮瘤（9）软组织挛缩（10）病理性骨折36骨外露及皮肤束带样改变, 瘢痕形成37手术目的： 清除异物和消灭死腔。治疗原则： 引流、去除死骨，去除死腔和感染的肉芽组织并切除瘢痕窦道和部分骨包壳，同时要尽力保持骨的连续性。5.死亡：肺部感染致呼衰，心脏脓肿并发心 衰，脑脓肿38十、并发症（一）化脓性节炎：髋关节最多，其次为膝、肩、踝关节（二）病理性骨折（三）生长障碍：肢体短缩或成角畸形（四）肢体过长39肱骨骨髓炎4041