神经外科脑出血护理和查房2016-2-18课件

1、护理查房 脑出血护理查房查房地点：神经外科病房和学习室查房时间：2016/02/18主 持 人： 护士长记 录 人： （责任护士）参加人员：南院护理部林副主任、外科科护士长蒋护士长、外科病室护士长及护理骨干、神经外科全体护士患者床号：17床 姓 名：唐建英诊 断：右侧外囊、丘脑脑出血查 房 程 序介绍病史查看患者、护理体查责任护士介绍护理问题及采取的护理措施需要解决的问题其他护士补充护理问题及措施其他护理专家补充护理问题及措施护理部主任总结病情介绍 患者、唐建英、女、59岁、因突发言语不清，意识障碍2小时于2106-2-7 20:00平车入院。辅助检查：我院门诊头颅、胸部、腹部CT示:右侧外囊

2、及丘脑脑出血，继发性脑室出血，蛛网膜下腔出血入院诊断：1.右侧外囊及丘脑脑出血2.继发性脑室出血3.梗阻性脑积水4.高血压病（3级，很高危组）5.冠心病（缺血性心肌病型），心功能级6.社区获得性肺炎？病情介绍入院体查：T 36.7，P 68次/分，R 19次/分，BP 210/120mmHg；专科情况：神志中度昏迷，体查不合作，失语，GCS评分E2V1M3=6分。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光放射迟钝，四肢肌力检查不合作，右侧肢体刺痛定位准确，左侧肢体刺痛定位不准确，肌张力稍低，左下肢巴氏征阳性。小便失禁，大便未解。病情进展：患者左侧枕顶叶脑出血量约40毫升，有急诊开颅血肿清除术手术指征。

3、已完善血常规、凝血功能相关检查均无绝对手术禁忌症。将病情的危重性，手术治疗的必要，手术存在的风险、并发症及注意事项向患者家属详细交谈清楚，其表示已了解清楚，同意行手术治疗.于2016-2-723:00送手术室在全麻下行左侧脑室出血钻孔碎吸术+外引流术+右侧外囊脑出血开颅血肿清除+去骨瓣减压术。手术顺利，术后转ICU病房监护治疗。术后诊断:1.右侧外囊及丘脑脑出血 2.继发性脑室出血 3.梗阻性脑积水 4.高血压病（3级，很高危组）病情介绍术后予以止血、营养神经、预防感染、脱水降颅压、补液等对症支持治疗，复查头颅CT示:1.右侧额颞顶部开颅术后改变；2.右侧外囊及丘脑高密度影较前已大部分清除；3

4、.脑室系统及脑沟裂内高密度影较前有所减少；4.脑室扩张较前减轻。继续予以对症支持治疗后患者生命体征尚平稳，今日查房后患者家属因经济原因要求转我科继续治疗。于2016-2-11 11：00转入我科。目前诊断1.右侧外囊及丘脑脑出血；2.继发性脑室出血；3.梗阻性脑积水；4.高血压病（3级，很高危组）；5.冠心病（缺血性心肌病型），心功能级；6.社区获得性肺炎？。护理问题1、 潜在并发症：有再出血的可能2、 潜在并发症：有感染的危险3.体温失调4、有应激性溃疡的危险5、自理缺陷6、语言沟通障碍7、清理呼吸道低效8、有下肢深静脉血栓形成的可能9、便秘10、知识缺乏 护理问题有再出血的危险2016-2

5、-11A.急性期应绝对卧床休息46周，不宜长途运送及过多搬动，翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头1530度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。B.严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化。根据病情进行脑科监护，直至病情稳定为止。若血压升高，脉搏减慢甚至呕吐，则为颅压升高表现，密切注意神志、瞳孔变化，立即报告医生，进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。C.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿约在48 h达高峰，维持35 d后逐渐消退，可持续23 w或更长。2-09 复查头颅CT示：1.右侧额颞顶部开颅术后改变，术区少量出血灶较前变化不大，积气较前稍吸收；2.脑室系统及脑沟裂内高

6、密度影较前变化不大；3.脑室受压较前减轻。腰椎穿刺术的护理1、评估病人是否有穿刺禁忌证（穿刺部位感染、脑脊液漏、明显的颅高压及脑疝、休克、垂危、腰椎骨折等）2、完善术前准备：病人准备、操作人员准备、完善用物准备。3、术中密切观察病人面色、脉搏、呼吸、意识如有异常及时报告操作者。指导穿刺过程中维持侧卧、头屈、双手抱膝、成弓状的姿势。扶持病人，防止断针发生。4、术后去枕平卧46小时，给予病人多饮水，防止穿刺后低颅压性头痛。5、保持穿刺处敷料干燥固定，24小时内不宜沐浴。6、及时送检脑脊液标本，以免影响检查结果。护理问题体温失调2016-2-111、监测体温变化Q4h.2、发热时给予药物、物理降温，

7、（冰枕，冰毯、冰敷大血管处）。3、保持水电解质平衡，遵医嘱抽血行血常规、电解质检查，24小时均速输入液体。2-17体温正常护理问题有应激性溃疡发生的可能1、每次喂食前回抽胃液。2、注意观察胃液、大便的颜色、性质。3、遵医嘱早期使用胃粘膜保护剂。4、如有出血遵医嘱使用云南白药、凝血酶等从胃管注入，夹闭2小时再开放，直至胃液清亮才可喂食。护理问题营养失调2016-2-11护理措施： A.合理饮食，加强病人营养，鼻饲流质2小时一次，每次不超过200ml，以清淡低脂、适量的蛋白质、高热量、高纤维、高维生素和高钠饮食为主； B.记录24小时尿量，定期复查电解质，根据结果遵医嘱予以维持水、电解质平衡； C

8、.遵医嘱静脉补充氨基酸；脂肪乳 。D.指导家属饮食要现配现用，满足每日2000-2500千卡热量，管喂肠内营养剂，每日补充1-2个鸡蛋； E.关心患者的进食效果，及时给予指导。 效果评价：2月17日 患者未见明显消瘦。护理问题便秘2016-2-11护理目标：患者排便正常护理措施：A、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间。B、给予高维生素、高膳食纤维素的饮食,多喂水。C、给予腹部顺时针、逆时针方向按摩，促进肠蠕动。D、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物酚酞片及通便剂开塞露 。2-17效果评价：患者排便正常，每日一次护理问题知识缺乏 2016-2-11护理目标：患者家属能够掌握疾病相关知识护理措施：A.

9、向家属宣教脑出血的相关知识，取得家属配合；B.保持大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。C、坚持规律服用降压药，维持血压平稳。D、脑出血病人常有不可逆转的肢体残废，造成行动困难而情绪抑郁，应培养病人对病后生活能力，告知其坚持锻炼许多症状体征可1-3年得到改善，以免有心理压力影响功能恢复。E、对于患肢要早锻炼先作被动运动，待瘫痪肢体肌力有所恢复，再进行主动运动，指导病人训练生活自理能力。2-17效果评价：家属了解了脑出血的病因、治疗及预后，配合好。讨论请各位护理专家提意见。需要解决的问题1、吞咽、语言、肢体功能康复请护理部主任总结2016-2-7手术前2016-2-8手术后 脑出血指原发性非外伤

10、性脑实质内出血。急性期脑出血病死率为30%40%。脑出血中大脑半球出血占80% 概 述1.高血压和脑动脉硬化 是构成脑出血最常见、最主要的病因。2.其他 如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。（一）病因四、治疗要点 1.甘露醇：是控制脑水肿，降低颅内压的首选药。2.速尿：常与甘露醇合用增强脱颅压效果。3.其他：甘油果糖脱水降颅压作用较弱，但很少引起水电解质紊乱（一）控制脑水肿，降低颅内压 当收缩压180mmHg，舒张压105mmHg时，可以只加强观察，不必急于降血压。 （三）外科治疗 大脑半球出血量在30ml和小脑出血量在10ml以上，都可以考虑手术清除血肿。手术宜在发病后624h内进行。（二）慎重降血压昏迷指数(GCS)动态观察睁眼(E)计分言语(V)计分肢体运动(M)计分自行睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4痛刺激定位5刺痛睁眼2含混不清3痛刺激躲避4不能睁眼1唯有声叹2痛刺激肢体屈曲3不能发音1痛刺激肢体过伸2不能活动1肌力分级0级完全瘫痪1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作2级肢体能在床上移动，但不能抗地心阻力。3级肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力。4级肢体能抵抗阻力但力量弱5级正常肌力脑膜刺激征一、检查内容（一）Kernig征：病人取仰卧位，一侧下肢屈髋屈膝均呈直角，医生以一手按握膝关节上方另一手托住