糖尿病肾病的分期与鉴别诊断治疗精编ppt

1、 糖(Tang)尿病肾病第一页，共四十四页。什(Shi)么是糖尿病肾病？第二页，共四十四页。糖尿病（DM）患者(Zhe)出现持续白蛋白尿（200g/min 或300 mg/24h）；且伴有糖尿病视网膜病变，临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病。简言之，糖尿病肾病就是高血糖引起的糖尿病患者特有的肾脏的损害。第三页，共四十四页。糖尿病肾(Shen)病的危害是什么？第四页，共四十四页。糖(Tang)尿病肾病的危害就是终末期肾病，也就是我们平常所说的肾衰！第五页，共四十四页。有多(Duo)少患者会得糖尿病肾病？第六页，共四十四页。1型糖尿病(Bing)患者DN患病率为 3340 2型糖尿病患者DN患

2、病率为 20-25%左右。此比例不是指肾衰！第七页，共四十四页。糖尿病肾(Shen)病的分期第八页，共四十四页。糖尿病(Bing)肾病(Bing)的分期第九页，共四十四页。分为5期，1型(Xing)DM肾损害约每35年进展一期，而2型DM进展更快。第十页，共四十四页。1期 高功能/肾肥大期2期 正常白蛋白尿期3期 早期糖尿病肾病（10年） （微(Wei)量蛋白尿期）4期 蛋白尿、高血压临床糖尿尿病肾病期（15年）5期 终末期肾衰-晚期糖尿病肾病4-6年1-3年终末期肾病可治疗第十一页，共四十四页。糖尿病肾病诊断的主要依据尿白蛋白排除率早期靠尿微量白蛋白金标(Biao)准是肾穿第十二页，共四十四

3、页。尿白蛋白排除率早期靠尿微量白蛋白金标(Biao)准是肾穿第十三页，共四十四页。尿白蛋白排出率分级：正常(20g/min或200g/min或300mg/24h)，或ACR300mg/g第十四页，共四十四页。早期糖(Tang)尿病肾病的诊断 (ADA, 2005)同时排除肾脏或尿路其它疾病有无糖尿病视网膜病变？糖尿病（DM）+ 持续微量白蛋白尿 DM+ 蛋白尿 DN ！第十五页，共四十四页。早期(Qi)糖尿病肾病的诊断 (ADA, 2005)同时排除肾脏或尿路其它疾病有无糖尿病视网膜病变？糖尿病（DM）+ 持续微量白蛋白尿 DM+ 蛋白尿 DN ！第十六页，共四十四页。糖(Tang)尿病肾病的

4、诊断 （diabetic nephropathy，DN）糖尿病肾病 (DN） 诊断依据： 糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿（200g/min 或300 mg/24h）且伴有糖尿病视网膜病变临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病DM+ 蛋白尿 DN ！第十七页，共四十四页。控制高血糖治疗高血压(Ya)控制高血脂饮食疗法减少蛋白尿肾脏替代治疗 DN的防治措施第十八页，共四十四页。控制高血(Xue)糖空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl）糖化血红蛋白应6.2%从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：第十九页，共四十四页。控制高(Gao)

5、血压1型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病所致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高；2型糖尿病中约1/3患者在糖尿病诊断之时已有高血压，可能与糖尿病肾病、原发性高血压、或其他继发性因素如肾血管疾患等有关 第二十页，共四十四页。问(Wen) 题糖尿病肾病患者血压控制在控制在120/80mmHg控制在130/80mmHg控制在140/90mmHg控制在125/75mmHg第二十一页，共四十四页。1型糖尿病收缩压140mmHg，肾功能(Neng)下降速度为每年6%收缩压140mmHg，肾功能下降速度为每年1%2型糖尿病收缩压140mmHg，肾功能下降速度为每年13.5%收缩压140mmHg，肾

6、功能下降速度为每年1%第二十二页，共四十四页。从高血压出现即应认(Ren)真进行降压治疗靶目标值如下：无肾损害时 控制达130/80 mmHg有肾损害时 控制达125/75 mmHg第二十三页，共四十四页。2008ADA指南糖尿病肾病治疗(Liao)建议除妊娠期间，ACEI或ARBs应该用于治疗微量和大量白蛋白尽管尚无ACEI和ARBs二者直接合理的比较，已经有临床试验支持下属观点：对于T1DM伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，ACEI显示能够延缓肾病的进展。对于T2DM伴有高血压、微量白蛋白尿的患者， ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展。对于T2DM伴有高血压、大量白蛋白尿和肾

7、功能不全（血肌酐1.5mg/dl）的患者， ARBs显示能够延缓肾病的进展。如果ACEI和ARBs有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代第二十四页，共四十四页。控制高血脂也是防治(Zhi)DN的重要措施靶目标值如下： TC HDL-C TG LDL-C理想 1.1 1.5 2.5 尚可 4.5 1.10.9 2.2 2.54.5 差 6.0 4.5 * 单位：mmol/L 控制高血脂第二十五页，共四十四页。高脂血治(Zhi)疗措施 治疗高脂血症需药疗配合食疗高胆固醇血症为主者 选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂高甘油三脂血症为主者 选用纤维酸衍生物第二十六页，共四十四页。饮食治(Zhi)疗糖尿

8、病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案： 肾功能正常 0.81.0g/kg/d CCr25ml/min 0.6g/kg/d CCr25ml/min 0.3g/kg/d + 开同 热量均需达3035 kcal/kg/dCCr的正常值：80120mLmin 第二十七页，共四十四页。食物中蛋(Dan)白含量常见蛋白质的含量(每100克食物)如下：大米7克、面粉9克、黄豆36克、绿豆24克、豆腐7.4克、白菜2克、茄子2.3克、苹果0.4克、花生27克、猪肉9.5克、牛肉20克、人乳1.5克、牛乳3.3克、鸡蛋15克、鲤鱼17克、对虾21克。CCr的正常值：80120mLmin 第二十八页，共四十

9、四页。减少尿蛋(Dan)白减少蛋白尿越快越好，用药开始即出现效果者，以后延缓GFR下降的效果也好ACEI/ARB，控制蛋白摄入第二十九页，共四十四页。替代治疗开始要早，指征如下： SCr530mol/L(6mg/dl) CCr1520 ml/min替代治疗效果较非(Fei)糖尿病肾病差肾脏替代治疗第三十页，共四十四页。英国前瞻性糖尿(Niao)病研究(UKPDS)显示强化控制血糖可以达到的效果微白蛋白尿发生率下降33%临床蛋白尿发生率下降56%微血管并发症下降35%第三十一页，共四十四页。糖尿病控(Kong)制与并发症的研究 (DCCT)研究血糖控制对1型糖尿病并发症发生和发展的影响病人被随机

10、分配至传统治疗组或使用胰岛素(多次注射、滴注泵）并进行血糖监测的强化治疗组1441例1型糖尿病人,平均随访6.5年目的设计病人第三十二页，共四十四页。DCCT: 强化血糖控制降低了糖尿病并发(Fa)症的发(Fa)生和进展 并发症 危险性下降(%) 可信区间(95%)视网膜病变出现 76 62-85(一级预防)视网膜病变进展 54 39-66(二级预防)尿白蛋白排泄(mg/24hr) 40 39 21-52 300 54 19-745年中临床肾病* 60 38-74* 除外了开始时就患有临床期肾病的病人,N1441 Hoodwert BJ et al , Cleve Glin J Med, 19

11、94; 61:34-37第三十三页，共四十四页。UKPDS 严格控制高血糖能使微量白蛋白尿发生率降低(Di)33%，降低(Di)2型糖尿病患者DN的发生DCCT 强化胰岛素治疗在初级预防中可使微量白蛋白尿发生率降低34%，但仍有16%的病人发生微量白蛋白尿，这些病人血糖控制仍不理想（15030mg/dl），未达到126mg/dl，也与遗传因素有关第三十四页，共四十四页。对象：糖尿病早期肾病患者66例，男32例，女34例 年龄3175岁，平均（54.68.9）岁 糖尿病病史6个月12年，平均5.9年诊断标准：（1）糖尿病诊断符合1999年WHO标准； （2）早期糖尿病肾病诊断符合1997年WHO

12、诊断分类标准； 早期糖尿病肾病属微量白蛋白尿期 尿白蛋白20 200ug/min Cr132.6umol/L BUN7.1mmol/L （3）排除高血压、肝胆疾病、泌尿系感染、糖尿病酮症酸 中毒、心力衰竭(Jie)、肾小球肾炎、发热等引起蛋白尿的其他原因 胰岛素强化治疗对早期糖尿病肾病的影响吴大方，闫自强，李洁等，实用医学杂志，2006第三十五页，共四十四页。方法：A组 胰岛素强化治疗组（31例） B组 口服药物治疗组（35例） 留过夜8h尿液检测尿白蛋白排泄率（UAER）及2-MG排泄率 每日(Ri)测4 7次血糖，FBG控制在4.4 7.0mmol/L，PBG控制在4.4 8.8mmol/

13、L 血糖稳定3个月后，再次留过夜8h尿液测定UAER、2-MG排泄率第三十六页，共四十四页。组(Zu)别例数FBGPBG尿2-MG（ug/L)UAER(ug/min)治疗前A组319.122.3712.653.61229.772.655.333.1B组358.872.4313.063.87237.684.461.536.3治疗后A组315.430.61*6.630.68*119.243.1*27.617.7*B组356.390.64*#7.740.71*#189.746.3*#41.519.2*#注：与治疗前相应组比较，* P0.05;治疗后与A组相比较，# P0.05结果：第三十七页，共四十

14、四页。 糖尿病肾病早期胰岛素强化治疗使血糖得到(Dao)有效平稳的控制，可以减少尿蛋白漏出，延缓早期糖尿病肾病的发展第三十八页，共四十四页。胰岛素强化治(Zhi)疗对中期糖尿病肾病尿蛋白的影响对象：98例2型糖尿病患者，男43例，女55例 年龄（585.5）岁，病程（11.62.75）年诊断标准：符合糖尿病肾病的分级标准 UAER:200400 ug/min 排除糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭、泌尿系 感染、肾炎、前列腺炎以及应用肾毒性药物等影响蛋白尿的因素 两组治疗前年龄、病程、血糖水平、血压、血脂无显著性差异，具有可比性。合并高血压、高血脂患者均采用同类降压、降脂药物任风东，范小芳，任国光等，

15、中国热带医学，2007第三十九页，共四十四页。方法：A组 胰岛素治疗组（32例） B组 口(Kou)服药物治疗组 （32例）治疗前4周检测24小时尿微量白蛋白排泄率（UAER）、肌酐（Cr）的变化 每日监测3餐前及餐后2h血糖，血糖控制在餐前5 7mmol/L，餐后2h小于8.0mmol/L 治疗后4周检测UAER，Cr第四十页，共四十四页。结(Jie)果：组别例数UAER(ug/min)Cr(umol/L)治疗前A组20323.2440.4790.4016.93B组32301.3551.8589.6610.97治疗后A组20213.1555.82 *83.4513.66 *B组32289.8068.3286.8110.60注：与治疗前相应组比较，* P0.05;第四十一页，共四十四页。 降糖药(Yao)物对减少中期糖尿病肾病患者尿微量白蛋白无效果，胰岛素强化治疗能减少中期患者尿微量白蛋白。第四十二页，共四十四页。胰岛素治疗对糖尿病肾病预防作用的相关机制：减轻组织非酶性糖化、山梨醇旁路活化及