国家指南智能慢病管理系统GDS及其应用

1、爱亿生健康 国家指南智能慢病管理系统及应用7月第1页为何家签、分诊和三医I安东要用GDS 把家庭医生签约服务信息化、流程化，实现可连续可复制国家指南融入基层临床，提升基层服务能力智能医疗慢病管理系统，大幅提升家庭医生工作效率差异签约服务包信息化实现，实现有效签约服务任务化和绩效管理互联网+移动患者端、医生端，指导患者自管，大大提升患者取得感全程、全局和多视角慢病绩效监管第2页爱亿生介绍第3页医改大势与智能医疗信息化家医签约服务分级诊疗三医联动医助手云护士 智保云中国医改发展路径2月国务院公布 中国防治慢性病中长久规划3月国家卫计委公布 互联网+小区健康管理标准化建设指南第4页爱亿生健康企业成立

2、于2月，关键技术研发专注于智能医疗领域提供国家指南智能慢病管理系统医助手（医）辅助医生，提升能力，提升效率云护士（患）指导患者，居家自我管理智保云（险）支持医疗管理，支撑医保商保运行监管打造三医联动慢病医疗生态智能医学引擎100家医疗机构使用GDS管理80万慢病患者第5页100家医疗机构经过GDS管理80万患者医疗机构卫计委基层司/法制司北京方庄小区卫生服务中心及丰台区深圳罗湖区罗湖医疗集团成都武侯区中国医院协会疾病与健康管理专委会医联体解放军301总医院，火箭军医院，广州军区总医院北京宣武医院、山西心血管病医院上海徐汇云医院蓝卡国际小区连锁诊所医保和商保医保控费平安保险（商业慢病险）、中国人

3、寿（国寿大健康2.0）医药和商业健康微医集团、好医生集团辉瑞制药、九州通好药师北京宣武医院体检中心北京金隅养老，寸草春晖小区养老芝麻邦智慧城市第6页打造中国慢病医疗生态智能医学引擎第7页什么是GDS第8页什么是GDS？GDS（Guideline-based Decision Support）国家指南智能慢病管理系统当前目标病种三高两病高血压、高血脂、高血糖、冠心病和脑血管病将13部相关国家指南，进行转化医学研究以医生视角、临床思维结合信息化技术提供智能慢病管理平台慢病风险和评定风险提醒个体化治疗目标个体化治疗方案和随访规划慢病查房患者自我管理和自测指导绩效监管第9页国家相关13部心脑血管病防治

4、指南中国高血压基层管理指南（20修订版）小区人群心血管疾病综合防治指南（试行） （ 2017）中国高血压防治指南（修订版）中国2型糖尿病防治指南（2013）糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊疗和治疗指南（ 2015）中国成人血脂异常防治指南（2016）他汀类药品预防缺血性卒中/TIA教授提议（2007）中国慢性稳定性心绞痛诊疗与治疗指南（2007）阿司匹林用于心血管疾病一级预防教授提议（2015）中国缺血性卒中二级预防指南（2014）颅外段颈动脉狭窄治疗指南（2008）中国成人肥胖症防治教授共识（2011）中国居民膳食指南（2007）第10页GDS智能慢病管理系统5大功效模块慢病评定自

5、测指导患者指导医学统计绩效管理运行管理慢病查房群体管理电话随访远程查房转诊提醒协同管理数据采集病情分析治疗目标治疗方案随访规划个体管理风险评定提升基层医生服务能力大幅度提升医生工作效率支持政府和保险智能运行监管12345第11页GDS系统架构：慢病管理“最强大脑”指南AI工程能力建模、程序、验证、升级 一体化软件工程方法第12页GDS应用场景第13页GDS赋能家庭医生 助推有效签约服务健康人 尽快处理 亲密观察 细节问题 马上处理政府卫计社保家医签约评定筛查慢病门诊个体化精细化管理家医团体签约居民社卫卫生服务中心签约服务包未签居民远程随访未签居民小区12双向转诊专科医生3级医院7绩效监管6协同

6、查房3数字查房45患者院外指导GDS家庭医生服务能力提升个体化精细化慢病管理分级诊疗环境下三师协同院长政府绩效运行监管政府保险重点病人重点问题全人群第14页小区智能慢病管理应用GDS医学引擎患者指导医生助手护士助手患者评定院内院外第15页场景：慢病门诊 - 医生助手 风险和方案提醒主要治疗目标：治疗标准：ASP他汀类双胍类CCBARB主要临床问题：冠心病伴频繁发作胸痛动脉硬化性心血管病(ASCVD)风险为极高危主要临床问题：冠心病伴频繁发作胸痛病人属于ASCVD极高危人群慢病控制目标：治疗标准：双胍类他汀类任何降压药双-糖苷酶抑制剂医生助手：慢病患者主要慢病信息提醒第16页精细随访采集更多利于

7、详尽分析基础服务包采集此部分蓝色引导提醒该指标尽可能采集精细服务包除了上面数据，还需更精细采集下面资料场景：差异化服务包 智能引导数据采集和差异精细化服务第17页场景：护士远程随访 - 护士助手 随访脚本护士助手：护士/健康管理师慢病随访提醒和方案，包含：慢病评定、红黄蓝临床重点问题、风险提醒、生活方式指导、个体化治疗目标和随访提醒医生提议汇总。第18页场景：签约群体管理 - 慢病查房 重点病人和问题慢病查房：“红黄蓝”将慢病问题和管理过程量化，形成群体管理工具第19页场景：随访小结 - 慢病评定汇报 提升患者取得感慢病汇报：随访总结，能够在病人随访门诊后，打印或推送到患者手机端。提升患者随访

8、服务取得感，培养患者依从性。第20页场景：患者居家 - 自我管理 血压自测指导第21页场景：家医碎片时间慢病管理 - 移动医生端 慢病查房第22页场景：院长和政府医疗管理（一） - 慢病病种分布第23页场景：院长和政府医疗管理（二） - 慢病病情分布第24页场景：院长和政府医疗管理（三）- 达标统计第25页GDS应用案例第26页小区慢病管理：北京方庄-中国小区医疗样板间1家医签约服务方庄小区卫生服务中心LIS/PACS健康小屋家庭医生式服务签约管理医助手APPHIS（红黄蓝）小区云平台（GDS慢病管理）InternetInternetInternet 双向转诊天坛医院双向转诊EMRHIS/LI

9、S/PACS 转诊提醒引入GDS智能信息化平台支撑家医签约年国家卫计委基层信息化顶层设计互联网+小区健康管理标准化建设指南课题20重点提升基层医生服务能力、方庄样板间推广家庭身边医生（云护士）远程监测歌华有线电视2互联网第27页区县慢病管理：深圳罗湖医院 病人越少越盈利居民家庭健康罗湖APP患者自我管理（云护士指导）患者穿戴设备院内院外闭环GDS智能慢病管理云服务小区医院患者家医健管师 家医签约服务（指南、综合、群体）（数字查房/转诊提醒）医助手APPPC端医生助手（HIS）五家3/2级医院50个小区健康管理中心覆盖辖区120万人口按签约人头总额预付结余自用、结余奖励三师协同分级诊疗医院集团专

10、科医师专科/全科协同（数字查房）医助手APPPC端医生助手（HIS/LIS/PACS）集团随访中心 慢病随访（检后/慢门/出院/签约）（护士随访工作站）PC端医生助手第28页城市慢病医疗生态：HMO/PBM三医联动1卫计/社保主导2家医签约HMOGDS智保云3城市中心药房PBM药4医保支付商保保障险1、预约挂号2、病情描述3、自测评定2、按医生要求xx时间空腹复诊消息1、请按时服药患者APP诊前互动云护士诊后关心政府信息中心GDS医助手 （常驻程序包DLL）诊疗工具和控费1、临床问题（防遗漏）2、指南用药（过分/不足）3、数字查房（签约群体）4、个体目标随访规划5、绩效管理（目标过程）EHR-3-9-1-23-11-6医院HIS小区HIS疗效导向绩效管理运行监管医院HIS工作站第29页跨区域慢病管理：互联网医疗平台互联