脑出血患者PBL个案分析课件

1、脑出血PBL个案( n)分析第一页，共四十四页。姓名:江XX地区:连云港市开发区性别(xngbi):男 年龄:61岁因“右侧肢体无力伴言语不清1天”于2016-05-09 12:18入院.病例(bngl)介绍第二页，共四十四页。病史采集现病史患者1天前无明显诱因下出现右侧肢体无力，右侧肢体肌力3-级，伴言语不清，同时有头痛及恶心，未吐，发病后患者曾于外院诊治，患者症状缓解不明显，来我院急诊既往史1既往有“高血压病”10余年，未规律服药，具体不详； 2“糖尿病”6-7年，服药及饮食不规律，血糖控制不佳过敏史家族史有“头孢类”药物过敏史，无特殊家族史病史(bn sh)采集的主要内容是？第三页，共四

2、十四页。护理(hl)检查T37.2 ，P90次/分 R 20次/分Bp:160/90mmHg入院生命体征神志嗜睡，瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反应 迟钝。左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力3-级，不完全运动型失语神经系统检查留置尿管一根，在位畅，右腿处有约1*1cm破损。一般检查Braden评分：16分；Barthel评分：20分；跌倒/坠床评分：80分；AUtar：16分各类评分第四页，共四十四页。辅助检查(jinch)及诊断头颅CT（2016-05-09）：左侧基底节区出血(ch xi)，约15ml，右侧上颌窦囊肿。血常规：中性粒细胞百分比:78.8% 、淋巴细胞百分比:13.3% 、淋巴细

3、胞绝对值:0.94*109/L 血生化：肌酐:144.9umol/L 、葡萄糖:12.57mmol/L 、果糖胺:293umol/L 、胆固醇:6.59mmol/L 、甘油三脂:2.22mmol/L 钾:3.40mmol/L 、钙:1.97mmol/L 、尿常规：酮体+，蛋白质2+，尿潜血2+，尿糖2+，红细胞镜检20个/ul,白细胞镜检12个/ul诊断(zhndun)：1、脑出血 2、高血压病 3、2型糖尿病第五页，共四十四页。 脑出血定义？ 病因(bngyn)是什么？第六页，共四十四页。 脑出血定义(dngy)脑出血是指非外伤性脑实质(shzh)内出血。占全部脑卒中2030，虽然脑出血发病

4、率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为3040 。7第七页，共四十四页。 病因(bngyn)1高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数是动脉硬化并存情况下发生。2颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤。动脉瘤经血液漩涡和血压(xuy)的冲击，常使其顶端增大，破裂。3脑静脉畸形：因血管壁发育异常，常较容易出血4其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。第八页，共四十四页。 发病(f bng)机制高血压脑血管病变 用力(yng l)情绪(qng x)激动 血压升高血管破裂第九页，共

5、四十四页。 临床表现临床特点：高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发 发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病 起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语(sh y)、意识障碍、大小便失禁等。10第十页，共四十四页。临床分类 根据(gnj)出血部位进行以下分类第十一页，共四十四页。基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位， 壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占 50%60%。 尾状核头出血脑桥出血 脑干出血最常见部位。常表现为突然发病，剧烈头痛，眩晕、复视

6、、呕吐，一侧面部麻木等。出血常从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧呈“凝视瘫肢”状 重型:立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢(szh)瘫痪。多于48小时内死亡第十二页，共四十四页。小脑出血 约占脑出血的10%轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者发病时或发病后1224小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）脑叶出血 顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征脑室出血 轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障

7、碍及局灶症状。 重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔(tngkng)呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸 ，四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。第十三页，共四十四页。 辅助(fzh)检查CT检查 颅脑CT是诊断ICH首选的重要方法。MRI和MRA检查 MRA可发现脑血管畸形、血管瘤等病脑脊液（非常规检查）：外观呈血性(xuxng)（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝）脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像其他检查 包括血常规、生化、凝血功能、心电图检查和胸片检查。第十四页，共四十四页。治疗(zhlio)要点治疗(zhlio)要点应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效(wxio)凝血障碍疾病所致必须应

8、用防止再出血常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血压随颅内压下降亦降低常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。 控制血压控制脑水肿降低颅内压治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体 功能，防止并发症。第十五页，共四十四页。脑水肿（脑细胞水肿）：一般第三天（48小时以后）进入高峰期，710天为顶峰，14天左右逐渐消退，可持续到3周该患者用药 甘露醇、甘油(n yu)果糖、依达拉奉、单唾等脱水减轻脑水肿、营养脑神经等药物治疗。脱水药物(yow)使用注意事项？第十六页，共四十四页。 甘露醇使用(shyng)注意事项？1严禁作肌内或皮下注射，避免药物外露引起皮下水肿

9、或组织坏死2不能与其他药物混合静滴3静脉注射时宜用大号针头，250ml液体应在20-30min内静滴完毕4严密(ynm)观察出入量、血压、脉搏、呼吸，并做好记录5心功能不全及急性肺水肿患者禁用6注意监测电解质及肾功能第十七页，共四十四页。病情进展(jnzhn)与诊疗第十八页，共四十四页。 病程(bngchng) 05-09 12:20患者因右侧肢体无力伴言语不清1天入院，右侧肢体肌力3-级，同时有头痛及恶心，未吐，神志嗜睡，予一级护理、低盐低脂糖尿病饮食，嘱绝对卧床休息，避免用力排便等及情绪激动； 遵医嘱予脱水、减轻脑细胞水肿、清除自由基、营养神经元 等治疗，予NS50ml+硝酸甘油15mg持

10、续静推控制血压，持续吸氧，心电监护及血氧饱和度监测。入院时测快速血糖10.2mmol/L,予测血糖q2h.05-10 11:18测快速血糖21.9mmol/L，遵医嘱予中性胰岛素4U皮下注射，后13:00复测快速血糖13.4mmol/L. 05-11 BP在136-217/79-130mmHg之间，遵医嘱给予NS50ml+硝普钠50mg微泵泵入，后患者血压仍高，予加用厄贝沙坦降压处理；心率偏快，95次/分左右，遵医嘱予美托洛尔应用。结合查体，考虑患者存在肺部感染(gnrn)，遵医嘱予哌拉西林他唑巴坦应用，加强翻身拍背。 15:00测快速血糖21.3mmol/L，遵医嘱予中性胰岛素4U皮下注射，

11、后复测快速血糖13.0mmol/L.19第十九页，共四十四页。05-13 14:13测快速(kui s)血糖21.2mmol/L，遵医嘱予诺和锐4U皮下注射，后15:00复测快速血糖12.2mmol/L.使用诺和锐，早中晚，6/6/6U，睡前甘精胰岛素10U控制血糖。患者血压仍高，遵医嘱加用硝苯地平缓释片控制血压。05-15 10:00患者解稀便，予蒙脱石散、小檗碱应用。05-16 患者能经口进食，改低盐低脂糖尿病饮食，转入普通病房继续治疗。而后血压在90-180/60-118mmHg,间断使用硝普钠控制血压。 使用血管活性药物(yow)的注意事项有哪些？病情(bngqng)第二十页，共四十四

12、页。 使用血管(xugun)活性药物的注意事项1需要使用微量注射泵2严密监测生命(shngmng)体征。根据血压、心率等参数的变化，随时调整输入速度和浓度3尽量从中心静脉输入4不要与测量中心静脉压及其他静脉补液在同一静脉管路5加强对输注部位的观察，避免药物渗漏至血管外6同时使用多种药物时，注意配伍禁忌注意(ZH Y)啦！第二十一页，共四十四页。高血压的分级？高血压患者心血管危险(wixin)分层？高血压药物的分类？那么(N ME)问题来了！第二十二页，共四十四页。高血压分级1级高血压（轻度）:收缩压140159mmHg 和（或） 舒张压9099mmHg2级高血压（中度）:收缩压 160179m

13、mHg和（或） 舒张压100109mmHg3级高血压（重度）:收缩压 180mmHg和（或） 舒张压110mmHg单纯收缩期高血压: 收缩压140mmHg 和 舒张压220mg/dl；糖尿病；男性年龄55岁，女性65岁；早发心血管疾病家族史靶器官损害:左心室肥厚；尿蛋白或/和血肌酐轻度升高；动脉粥样斑块；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。并发症:心脏疾病；脑血管疾病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作)；肾脏疾病；血管疾病(主动脉夹层、周围动脉疾病)；高血压视网膜严重病变。 第二十四页，共四十四页。 脑出血的护理(hl)常规1急性期绝对卧床休息4-6周，尽量减少搬动，抬高床头15-30度。2保持呼

14、吸道通畅，取平卧位，头偏向一侧或侧卧位，取下假牙，开放通道，及时吸痰，清除口鼻分泌物，给予氧气吸入，氧流量2-3L/min。3躁动着约束带约束，使用护栏。4监测神志、瞳孔、生命体征、头痛、呕吐等情况。5健侧输液，按时快速使用脱水剂，注意监测水、电解质及肾功能。6饮食：危重病人禁食24-48小时，禁食困难者予鼻饲流食。7功能锻炼：急性期保持瘫痪肢体处于良肢位，进行被动运动，病情平稳后指导病人进行康复训练。8指导病人避免暴饮暴食(bo yn bo sh)、情绪激动、用力排便、过度劳累等诱因。第二十五页，共四十四页。该患者目前存在(cnzi)的护理诊断有哪些？自理能力缺陷、躯体移动障碍与绝对卧床、偏

15、瘫有关语言沟通障碍 与不完全运动型失语有关潜在并发症脑疝、再出血舒适度的改变：头痛 与颅内压增高有关 失语(sh y)类型？高血糖与血糖(xutng)控制不稳有关腹泻第二十六页，共四十四页。传导性命名性运动性感觉性失语类型完全性第二十七页，共四十四页。护理目标:及时发现患者脑疝先兆表现护理措施1患者绝对卧床，保持病房安静舒适，减少人员(rnyun)探视，避免环境刺激、情绪激动。建立静脉通路，遵医嘱静脉输入甘露醇减轻脑水肿,降低颅内压 2评估有无脑疝的先兆表现：严密观察患者有无剧烈头 痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识加重等先兆表现，一旦出现，立即报告医

16、生并抢救。 3配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物；迅速给氧；建立静脉通路，遵医嘱予以快速脱水、降颅压药物；备好气管切开包、监护仪、呼吸机和抢救药物等。护理评价：患者住院期间未发生脑疝。潜在(qinzi)并发症脑疝、再出血 第二十八页，共四十四页。 自理能力缺陷、躯体移动障碍与绝对(judu)卧床、偏瘫有关护理目标：患者生活需要(xyo)的得到满足护理措施：1做好患者的基础护理和专科护理，如协助进食水、协助头面部及皮肤的清洁，协助口腔护理、会阴护理；协助更衣，使用便器等； 2协助患者翻身、床上移动，做好压疮预防等安全护理措施。 护理评价：患者住院期间生活需要

17、得到满足第二十九页，共四十四页。010203做好饮食护理，加强糖尿病饮食宣教，使病人及家属了解饮食与治疗的关系。.密切观察血糖变化，正确执行医嘱，准时、准量注射胰岛素，剂型、剂量、时间要准确，注意轮换注射部位。低血糖反应及护理：教育患者及家属认识低血糖反应的表现，如心慌，头晕，出汗，面色苍白，饥饿等如发生上述现象应立即进食糖类食物或饮料，嘱病人随时携带糖果以备低血糖时用。护理评价：患者应用胰岛素后血糖控制(kngzh)较为稳定高血糖与血糖(xutng)控制不稳有关护理目标：患者住院期间血糖控制稳定(wndng)护理措施：第三十页，共四十四页。 语言沟通障碍 与不完全运动型失语(sh y)有关护

18、理目标：患者可以表达生活所需护理措施：1说话时用短而清楚的句子速度比正常缓慢一点 2发问时用简单直接的问题，使病人能答“是”或“不是”. 3鼓励患者逐字逐句发音，讲话要慢，也可以鼓励用手势(shush)及面部表 情表达意见、 沟通 4耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚，每次与病人交谈时， 要给予足够时间让他思考，组织说话内容 护理评价：患者逐渐可以表达生活所需第三十一页，共四十四页。根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物(yow)的疗效和副作用。观察生命体征及神志瞳孔，如出现颅高压征象(zhngxing)及时通知医生，并做好准备安置舒适的体位，保持(boch)病房安静舒适。平时给予听舒缓的音乐，

19、以便于放松自身，减轻头痛。护理评价：患者未再诉头痛。舒适度的改变：头痛 与颅内压增高有关护理目标：患者头痛逐渐减轻护理措施：第三十二页，共四十四页。 腹泻(fxi) 护理目标：患者腹泻好转，肛周皮肤完好无破损(p sn) 护理措施：1监测排便情况、伴随症状、全身情况及生化指标。 2应注意休息，腹部保暖。 3饮食：以少渣、易消化食物为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈 的刺激性食物。 4药物：遵医嘱应用止泻药时注意观察病人的排便情况，腹泻得到 控制时应及时停药； 5皮肤：排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂抹皮肤保护 剂以保护肛周皮肤或促进损伤处愈合。 护理评价：患者未再腹泻，肛周皮肤完好无破损

20、第三十三页，共四十四页。病程请问：该患者(hunzh)目前存在的护理诊断及措施有哪些？ 患者05-21体温高，最高至39.0摄氏度，全身发抖，遵医嘱予退烧药应用，嘱患者多饮水；患者有粗大(cd)呼吸，血氧饱和度低，90%左右，遵医嘱予面罩吸氧，急查血气分析，示：氧分压56mmHg，二氧化碳分压36mmHg。患者及家属不了解疾病相关知识，很担心。第三十四页，共四十四页。该患者目前的护理(hl)诊断？12气体交换受损2、体温过高与感染、体温调节中枢受损有关1、知识缺乏缺乏疾病相关知识3、焦虑与担心疾病预后有关4、第三十五页，共四十四页。1、调节室内温度为18-22为宜；2、当体温超过38.5，进行

21、物理降温(jing wn)。如头置冰袋，温水或酒精擦浴；3、嘱患者多饮水；4、遵医嘱给予药物降温；5、出汗后及时更换衣服及被褥；6、监测体温变化，每4小时一次并记录。 体温过高与感染、体温调节(tioji)中枢受损有关护理评价：05-24患者体温(twn)正常，未再发烧。 护理目标：患者体温恢复正常 护理措施：第三十六页，共四十四页。 气体(qt)交换受损护理目标：患者血氧饱和度恢复正常 护理措施：1保持(boch)呼吸道通畅，及时清除分泌物，定时翻身拍背， 遵医嘱予以雾化吸入 2合理氧疗，及时调整用氧浓度，防止氧疗并发症 护理评价：患者血氧饱和度恢复正常第三十七页，共四十四页。知识(zh s

22、hi)缺乏与缺乏疾病的相关知识(zh shi)有关1、向病人及家属宣教疾病相关知识及保健知识， 使其树立战胜疾病的信心；2、鼓励病人与医生护士进行有效的沟通；3、安慰体贴病人，认真(rn zhn)倾听主诉，并及时给予反馈。护理评价：患者及家属对所患疾病能有部分(b fen)认识护理目标：患者及家属对所患疾病能有部分认识护理措施：第三十八页，共四十四页。护理目标：患者及家属焦虑减轻(jinqng)护理措施：1、介绍医院环境及各项规章制度，介绍管床医生及责任护士。 2、关心体贴病人，加强沟通，鼓励家属参与陪伴及疏导。 3、鼓励病人说出焦虑的原因并给予相应的护理。 4、介绍目前先进的治疗水平，讲解疾

23、病知识及诊疗计划。 5、创造一个安静、舒适的住院环境。 6、放松疗法（音乐、交流）等。焦虑(jiol)与担心疾病的预后有关 护理评价：患者及家属能够自我疏导(shdo)，焦虑减轻。第三十九页，共四十四页。该患者还存在(cnzi)哪些护理问题？排尿模式改变与留置尿管有关潜在并发症泌尿系统感染、皮肤完整性受损下肢深静脉血栓、废用综合征便秘与患者肢体活动障碍、长期卧床有关第四十页，共四十四页。护理目标：患者尿管在位、通畅；便秘得到及时解决；未发生上述并发症护理措施：1严格无菌操作，定期更换集尿袋，注意观察尿液颜色、性质、量 ；每四小时开放尿管一次，训练膀胱功能，尽早拔管；鼓励患者多饮水，2500-3000ml每天 。 2指导患