高血压的规范治疗基层版

1、高血压规范治疗第1页我国高血压流行特点存在“三高”和“三低”现象:患病率、致残率和死亡率高;知晓率、服药率和控制率低。第2页高血压危害 大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加 心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高第3页高血压危害血压升高是脑卒中和冠心病发病独立危险原因。基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中发生相对危险增加49%；舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%1收缩压120139mmHg时，冠心病相对危险比120mmHg者增高40%，在140149mmHg 则增高130%2我国10 组人群研究首钢企业男性冠心病危险原因前瞻性研究第4页

2、几次全国普查显示高血压患病率不停升高我国人群高血压患病率呈增加趋势，预计当前全国有高血压患者近3亿? 14*0.23=3第5页当前我国高血压患者高血压知晓率、治疗率和控制率都很低年全国居民营养与健康情况调查资料显示，高血压患者知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提升，但仍处于非常低水平。而美国以上三率已分别达70%，59%和34%。美国第6页高血压防治“三个1/3”高血压患者群，有近1/3人不知道自己有高血压；高血压患者群，不到1/3人是吃药；吃药人群里面，不到1/3患者高血压得到控制；第7页高血压定义在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg为高血压，按

3、血压水平将高血压分为1、2、3 级。收缩压140mmHg 和舒张压55岁，女性65岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史腹型肥胖或肥胖 缺乏体力活动其它危险原因脑血管病心脏疾病肾脏疾病外周血管疾病视网膜病变并存其它疾病左心室肥厚动脉壁增厚血清肌酐轻度升高微量蛋白尿糖尿病靶器官损害注：血脂异常：总胆固醇5.72mmol/L；左心室肥厚（依据心电图、超声心动图或X线来判定）；血浆肌酐浓度轻度升高：160177mol/L；脑血管疾病（缺血性脑卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作）；心脏疾病（心肌梗死、心绞痛）；肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功效衰竭）；重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）。第18页高血压分

4、层治疗第19页高血压诊治流程图于不一样日屡次测量收缩压140179或90109mmHg评定心血管病危险原因、靶器官损害及并存其它疾病开始改进生活方式危险分层高/很高危中危低危马上药品治疗随访观察3个月后未达标，即开始药品治疗随访观察6个月后未达标，即开始药品治疗第20页各危险分层治疗策略危险原因 血压(mmHg)1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或DBP1001093级高血压SBP180或DBP110无其它危险原因改变生活方式，6个月观察未达标需药品治疗改变生活方式，3个月后若血压未控制则给予药品治疗12个危险原因3个危险原因、靶器官损害或糖尿病改变生活方

5、式并马上药品治疗改变生活方式并立刻药品治疗并存临床情况第21页抗高血压治疗分层绝对效益危险分层未来发生主要心血管事件*概率 治疗绝对效益（每治疗1000病人/年预防主要心血管事件）血压每降低 10 / 5mmHg低危病人155中危病人152057高危病人2030710很高危病人3010*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死第22页高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，方便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：正常血压高值（130139/8589mmHg）患者，不论其危险分层怎样，均不提议进行降压药品治疗（欧洲JNC8） ；普通高血压患者血压降至140/

6、90mmHg以下；老年收缩性高血压患者推荐收缩压降至140150mmHg之间,舒张压90mmHg但不低于6570mmHg；普通糖尿病或慢性肾病患者血压目标140/85mmHg以下；如能耐受可降至130/80mmHg以下。在治疗高血压同时，干预患者检验出来全部危险原因，并适当处理病人同时存在各种临床情况。第23页非药品疗法内容和目标内 容目 标降低钠盐摄入 每人每日食盐小于6克；合理饮食降低膳食脂肪；营养均衡，控制总热量；规律运动每七天57次中量运动，连续每30min/次；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女50% ，如此能够预防从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病

7、发作。要到达此目标，最好使用一天一次给药而有连续二十四小时作用药品。第25页惯用降压药选择标准降压药选择参考以下各点：有其它心血管病危险原因；靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病；降压药影响其它疾病；与治疗其它并存疾病药品之间有没有相互作用；选取药品是否降低心血管病发病率和死亡率证据及其力度；所在地域降压药品品种供给与价格情况及治疗对象支付能力。第26页惯用降压药钙拮抗剂(CCB)：非洛地平、氨氯地平、硝苯地平中国最多使用降压药品受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔利尿剂：双氢氯噻嗪、吲哒帕胺、呋噻米血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)：卡托普利、依那普利、贝那普利血管担心素受体阻滞剂(ARB)：氯沙

8、坦、缬沙坦、厄贝沙坦固定复方制剂 掌握各药品特征（作用机制、适应范围、药效时间等）第27页惯用降压药-钙拮抗剂适应症禁忌症惯用药品钙拮抗剂（二氢吡啶）老年高血压周围血管病妊娠单纯收缩期高血压心绞痛颈动脉粥样硬化失代偿性心衰、非洛地平氨氯地平硝苯地平钙拮抗剂（非二氢吡啶）心绞痛颈动脉粥样硬化2-3度房室传导阻滞、病窦综合征维拉帕米地尔硫卓第28页钙拮抗剂（CCB） CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。可单用或与其它4种药适用，慎用于

9、心衰，心动过速；少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生。第29页惯用降压药受体阻滞剂适应症禁忌症惯用药品阻滞剂心绞痛心梗后快速心律失常充血性心力衰竭支气管痉挛性疾病、心动过缓、II度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）美托洛尔阿替洛尔比索洛尔第30页 受体阻滞剂适合用于各种不一样程度高血压，尤其是心率较快中青年患者或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效较差。受体阻滞剂除了具备降压作用还具备心血管保护作用。对合并快速性心律失常，冠心病，慢性心力衰竭或交感神经活性增高高血压患者，可优先使用受体阻滞剂 第31页惯用降压药 -ACEI 和ARB适应症禁忌症惯用药品血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)充血性心力衰

10、竭心梗后左室功效不全非糖尿病肾病1 型糖尿病肾病蛋白尿妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄血肌酐超出265mol/L（3mg/dl）慎用卡托普利依那普利贝那普利血管担心素II 受体拮抗剂(ARB)2 型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI 所致咳嗽同上厄贝沙坦氯沙坦缬沙坦第32页惯用降压药 -ACEI 和ARB血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)：不但不激活交感神经系统，也不影响心率。ACEI对高、低及正常肾素水平高血压病都有效。血管担心素II 受体拮抗剂(ARB)：在强效降压之外,可对靶器官进行保护。ARB其耐受性好、不良反应少见。 第33页利尿剂包含噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三

11、类排钠，降低细胞外容量，降低外周血管阻力；适适用于轻、中度高血压、老年人高血压、高血压合并心功效不全者，能增强其它降压药品疗效；副作用：低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢；推荐小剂量，禁用于痛风，妊娠者慎用。保钾利尿剂（螺内酯）可引发高血钾，不宜与ACEI/ARB适用，肾功效不全、高钾者禁用；袢利尿剂（速尿）主要用于肾功效不全、充血性心衰时。第34页受体阻滞剂适合用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前也用于难治性高血压禁用于体位性低血压，心力衰竭使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。第35页固定复方制剂 为惯用一类高血压治疗药，可用于1-2级高血压。 优点是使用方便，改进治疗依从性

12、 缺点是不易调整剂量 注意对应组成成份禁忌症及不良反应第36页单药与联合治疗考虑初始单药治疗用于： 有低或中度心血管危险因子高血压患者初始联适用药可用于： 2或3级高血压或有心血管风险高危或很高危者初始治疗单药治疗，2-4周未达标，提议： 小剂量两种药品适用，以后逐步加量或加其它药第37页抗高血压药品联合治疗Journal of Hypertension ;25:1105-1187 ACE抑制剂钙拮抗剂受体阻滞剂 血管担心素I受体拮抗剂 受体阻滞剂 利尿剂 实线 表示普通高血压患者首选联合治疗虚线 表示不推荐用于联合治疗第38页降压治疗初始小剂量单药或两种药选取参考C+A A+D C+D C+

13、B FC+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+C+B C+D C+A D+A FC A D B确诊高血压血压65岁单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg；第43页特殊人群高血压处理（2）糖尿病首选ACEI或ARB，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量受体阻滞剂，同时要主动控制血糖；脑血管病后惯用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB慢性肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长期有效钙拮抗剂；难治性高血压用长期有效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI、受体阻滞剂等联合治疗；冠心病心绞痛惯用受体阻滞剂，或长期有效钙拮抗剂；周围血

14、管病惯用钙拮抗剂等。第44页高血压防治误区第45页误区之一 没有症状不用药 高血压病人症状轻重与血压高低程度不一定成正比，有些病人血压很高，但其血压是长久慢性增高，病人已经完全耐受了这种情况，普通不会有什么症状；相反，有些病人血压短期内快速增高，即使仅轻度升高，症状却很显著。这是个体对血压升高耐受性问题。另外，有没有脏器损害以及脏器官损害程度与血压高低叠加在一起综合原因，也会展现不一样症状。所以，凭自我感觉来预计血压高低，往往是错误，也轻易延误治疗。第46页误区之二：过分害怕药品副作用有些高血压病患者在治疗时害怕药品副作用，怕服药损害脑、肝、肾等器官，而惧怕用药品治疗。总认为，是药三分毒，长久

15、服药对身体无益。不过，作为高血压病患者，绝大多数是需要长久甚至终生服药，不能顾此失彼，因噎废食。但对于肝肾功效不全患者，因为药品在体内代谢受到障碍，加之药品原形及代谢产物在体内积聚，愈加重肝肾负担，故肝肾功效不全者，用药时要格外慎重。第47页误区之三：道听途说滥用药 人体血压有节律性改变，一般在早晨和下午有两次高峰，夜间血压较白昼低。而高血压病人往往这种节律消失，血压改变大，清晨醒后改变最大，患者轻易在早晨和夜间发生脑卒。传统降压药多为短效制剂，需每日3次服用，维持作用时间短，无法使二十四小时血压均控制在正常范围内。目前多主张应用长效降压药品。因为高血压病人个体差异，药品选择应该听取医师提议，

16、不要随便参考他人治疗方法。第48页误区之四：只知道服药，不知道复查经常复查能够了解药品疗效，其结果也能够作为选择药品及调整药品剂量主要依据。第49页误区之五：降压过快过低 一些高血压病人希望血压降得越快越好，这种认识是错误。因为，血压降得过快或过低会使病人感到头晕、乏力，还可诱发脑血栓形成等严重后果。尤其是老年人要注意平稳降压。第50页误区之六：私自停药有高血压病患者，经药品控制症状缓解或消失，血压降至正常以后，误认为病已治好，私自停用降压药品。其实，高血压病是不能治愈疾病，绝大多数需终生服药。即使经过药品治疗血压降至正常以后，仍需用药品进行维持，仍需进行生活习惯改进和运动锻炼。不然会造成高血

17、压卷土重来，这么血压上下波动太大，既造成药品控制难度，也轻易造成对身体伤害。第51页误区之七：频繁换药药品效能发挥有一个循序渐进过程，伴随用药时间延长药效才逐步显现出来一点，服药没几天，见血压控制不理想，既认为所服药品无效，或者见一些高血压病患者用某种药品效果好，就急于换药。其实，有些降压药品服用一段时间后，才能到达最大降压效果，频繁换药对血压控制并无好处。正规治疗应该是，依据病情进行个体化治疗，用药剂量应从小剂量开始，并依据血压控制情况，对药品剂量和种类适时进行调整，使其血压既能得到有效控制，又使药品副作用降到最低。第52页误区之八：单纯依靠药品，忽略生活习惯和运动治疗高血压病治疗是一个综合治疗过程，生活习惯改进、运动锻炼和药品治疗缺一不可。只有在生活习惯改进和运动锻炼治疗配合下，才能取得良好治疗效果，不然，药品再好也极难有良效。有些患者对此不甚了解，认为用药之后就百事大吉，吸烟、饮酒、食盐量大等不良习惯不加以控制，这么做结果是不利于血压控制，有损于身体健康。第53页误区之九：服药方法