2022医学课件前列腺癌诊治中的几个热点问题

1、前列腺癌诊治中的几个热点问题中国医学科学院 肿瘤医院泌尿外科 李长岭2022年CSCO年会第一页，共五十六页。2022年CSCO年会是老年男性常见的恶性肿瘤美国和欧洲列男性恶性肿瘤的第一位我国抽样调查显示发病率明显上升 北京：19851987年人口调整发病率2.41/10万 19931997年上升至7.9/10万 上海：2002年市前列腺癌标化发病率11.5/10万 成为男性泌尿生殖系最常见恶性肿瘤中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡. 第一卷198819922001年中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡. 第二卷19931997) 2006年全国肿瘤防治研究办公室：中国局部市、县恶性肿瘤的发病与

2、死亡(1998-2002)第3卷北京：人民卫生出版社，2007.全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心?中国肿瘤登记年报2022?：军事医学科学出版社，2022.6前列腺癌流行病学概述第二页，共五十六页。2022年CSCO年会我国局部主要城市前列腺癌发病率变化全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心?中国肿瘤登记年报2022?：军事医学科学出版社，2022.6第三页，共五十六页。2022年CSCO年会前列腺癌筛查有无生存获益 腹腔镜技术在前列腺外科治疗中迅速开展 前列腺癌根治术切缘阳性的诊断及治疗间断内分泌治疗与持续内分泌治疗 激素难治性前列腺癌的治疗进展 前列腺癌诊治中的几个热点问题第四页

3、，共五十六页。2022年CSCO年会前列腺癌筛查有无生存获益 第五页，共五十六页。2022年CSCO年会美国重要肿瘤发病率及死亡率变化趋势Cancer Statistics, 2022. CA Cancer J Clin 2022;59;225.第六页，共五十六页。2022年CSCO年会美国重要肿瘤发病率及死亡率变化趋势American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Prostate Cancer Update 2022. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2022;60;70第七页

4、，共五十六页。2022年CSCO年会筛查方法 血清前列腺特异抗原PSA 直肠指诊DRE) 各个学会对前列腺癌的筛查态度不一致Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)DRE and PSA tests not recommended for General populationAmerican Academy of Family Physicians (AAFP)No published guidelines American College of Physicians-American Society of Internal

5、Medicine (ACP-ASIM)Physicians describe potential benefits andharms of screening, listen to patients concerns, then individualize decision AAmerican UrologicalAssociation (AUA)Offer annual DRE and PSA screening,at age 50, to men who have 10-y ife中华医学会泌尿外科分会50岁以上有下尿路症状的男性应筛查前列腺癌筛查现状第八页，共五十六页。2022年CSCO

6、年会前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-PLCO试验方法：76693名男性,筛查组38343例，对照组38350例 筛查组每年一次PSA(6年)及DRE(4年),对照组随诊 随诊第7-10年结果：筛查组PCa发生率116/10万人年,对照组95/10万人年 筛查组PCa确诊例数比对照组多22% 两组PCa死亡率都很低，无显著差异PLCO：Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian 肿瘤筛查-NCI Mortality results froma randomizedprostate-cancer screening trial Andriole GL, et

7、al. N Engl J Med. 2022; 360:1310-1319第九页，共五十六页。2022年CSCO年会前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-PLCO试验结论：PSA联合DRE筛查并未降低Pca死亡率第十页，共五十六页。2022年CSCO年会前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-ERSPC试验方法：182000名男性，分为筛查组和对照组 筛查组每年检查1次PSA，随访8.8年结果：筛查组PCa累积发病率为8.2%，对照组为4.8% 筛查组214人死于PCa ，对照组为326人 PSA筛查可使PCa死亡风险降低20% 筛查1410人、治疗48个患者才减少一个 PCa患者死亡 Screenin

8、g and prostatecancer mortality in a randomized European study Schrder FH,et al. N Engl J Med.2022;360:1320-1328. 第十一页，共五十六页。2022年CSCO年会结论：PSA筛查可使Pca死亡率降低20%，但增加了过度诊疗。前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-ERSPC试验第十二页，共五十六页。2022年CSCO年会方法：20000名男，筛查组每2年查1次PSA、对照组随访结果：14年时筛查组PCa累积发病率12.7%，对照组8.2% 筛查组死亡风险为0.5%， 对照组0.9%，降低0.4

9、%结论：筛查降低Pca死亡率约50，但增加了过度诊疗及 社会医疗本钱前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-瑞典Gteborg试验Mortality results from the Gteborg randomised populationbased prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol.2022.7第十三页，共五十六页。2022年CSCO年会American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Prostate Cancer Update 2022. CA: A Cancer

10、 Journal for Clinicians 2022;60;70.2022年ACS?前列腺癌早期筛查指南?建议：要让患者了解前列腺癌筛查的风险和潜在益处，自己决定是否接受筛查 应用PSA联合或不联合DRE进行筛查 PSA2.5ng/ml时，应每年进行1次筛查 PSA2.5ng/ml时，筛查的时间间隔可延长到每2年一次 PSA4ng/ml时，建议患者接受进一步评估或前列腺穿刺活检 2.5ng/mlPSA4ng/ml，个体化的风险评估，是否应行穿刺活检第十四页，共五十六页。2022年CSCO年会三项研究的结论不同 各研究的设计、入组人群不同，难以简单比较 PLCO试验对照组筛查率较高，结果可能

11、产生偏差 ERSPC试验各中心标准不统一，统计学显示筛查 组的死亡风险仅轻度降低RR=0.8,P=0.04需要长期随访以确定筛查是否可使患者生存获益理想的筛查方法应能够有效区分低风险和高风险病变，减少对低风险病变的治疗，并能对高危患者采取积极应探索符合我国国情的筛查方式小 结第十五页，共五十六页。2022年CSCO年会腹腔镜技术在前列腺外科治疗中的迅速开展 第十六页，共五十六页。2022年CSCO年会腹腔镜技术是20世纪医学史上的里程碑过去十余年中在外科各个领域迅速开展切口小美观、恢复快、术野放大、操作精细主要设备包括气腹设备、内镜系统和电外科系统腹腔镜技术简介第十七页，共五十六页。2022年

12、CSCO年会腹腔镜在前列腺癌手术中的应用1992年Schuessler开展第一例腹腔镜前列腺癌根治术(LRP)2000年Binder完成了第一例机器人辅助LRP欧美国家LRP已广泛使用，国内大的医疗机构也相继开展LRP随着外科医生技艺的提高，LRP的手术时间、合并症发生率及肿瘤控制率与开放手术已无显著差异LRP对前列腺尖部的切除、 性神经保存及尿道吻合 等更具有优势LRP：laparoscopic radical prostatectomyBove P, et al. J Urol J. 2022，35(2):125-137第十八页，共五十六页。2022年CSCO年会适应症与开放性手术相同：

13、肿瘤局限于前列腺包膜内T1T2期 PSA20ng/ml Gleason评分7 前列腺重量7，PSA20ng/mL)，而局部早期前列腺癌患者无明显受益辅助内分泌治疗Lancet Oncol,2006,7:472.Cancer Prostatic is,2007,10,87第三十页，共五十六页。2022年CSCO年会高危前列腺癌可能存在微转移灶，根治术后辅助放疗联合内分泌治疗，理论上能使生化和临床复发危险降低局部研究显示联合治疗能降低PSA复发率，延长生存时间，但缺乏多中心前瞻性研究的资料，尚无法证实联合治疗较其他方式更好辅助放疗联合内分泌治疗Long term results of adjuva

14、nt hormonal therapy plus radiotherapy following radical prostatectomy for patients with pT3N0 or pT3N1 prostate cancer .Int J Urol,2004,11:397.第三十一页，共五十六页。2022年CSCO年会 外科医生应努力降低切缘阳性的发生率 正确诊断和评价切缘阳性 切缘阳性患者生化复发、临床进展可能性增加，影响预后 切缘阳性的辅助治疗模式需要进一步探索小 结第三十二页，共五十六页。2022年CSCO年会间断内分泌治疗与持续内分泌治疗第三十三页，共五十六页。2022年C

15、SCO年会 内分泌治疗一段时间睾酮降至去势水平、PSA降至一定水平停止治疗，根据肿瘤开展行下一周期治疗，循环往复。 间断内分泌治疗的概念第三十四页，共五十六页。2022年CSCO年会主要目的： 延缓前列腺癌细胞由激素依赖性进展到非激 素依赖性的时间，希望延长患者生存期次要目的： 减少内分泌治疗的副作用 减少治疗费用为什么进行间断性内分泌治疗第三十五页，共五十六页。2022年CSCO年会LUCaP23.12肿瘤模型 1 人前列腺癌细胞移植小鼠 阉割后小鼠的生存期 IHT 组 239天 CHT组 185天Dunning R3327肿瘤模型2 雄激素非依赖前列腺癌细胞移植于大鼠 乙烯雌酚治疗大鼠生存

16、期 IHT 组 359天 CHT组 331天1、Russo P, et al. Cancer Res. 1987;47:5967-5971 2、 Buhler KR, et al. Prostate, 2000,43;63-68 IHT: 间歇内分泌治疗 CHT: 持续内分泌治疗间断内分泌治疗的动物模型研究第三十六页，共五十六页。间歇与持续内分泌治疗的临床随机对照研究研究对象：766例局部晚期或转移前列腺癌患者治疗方法： 所有患者均接受3个月的诱导治疗 626例PSA下降4ng/ml或低于初始水平80% 的患者被随机分为ITH和CTH组 两组患者继续使用最大雄激素阻断治疗Fernando E,

17、 et al. Intermittent androgen deprivation for locally advanced and metastatic prostate cancer: results from a randomised phase 3 study of the South European Uroncological Group Eur Urol. 2022，55(6):1269-1277. 第三十七页，共五十六页。间歇与持续内分泌治疗的临床随机对照研究研究结果：IHT组与CHT组分别有127及107例进展，分别有170及169例死亡，两组的进展率及生存率统计学无显著差异

18、(p=0.11及p=0.21)IHT组因肿瘤死亡的患者多于CHT组分别为106及84例) CHT组因心血管死亡患者多于IHT组分别为52及41例)IHT组患者的性功能障碍低于CHT组研究结论： 间断内分泌治疗不降低患者的生存率，但患者的生活质量相对较高，节约治疗费用，应作为常规治疗Fernando E, et al. Intermittent androgen deprivation for locally advanced and metastatic prostate cancer: results from a randomised phase 3 study of the South

19、European Uroncological Group Eur Urol. 2022，55(6):1269-1277. 第三十八页，共五十六页。2022年CSCO年会停止治疗的标准不统一 PSA0.2ng/ml、PSA4ng/ml、PSA升至10-20ng/ml、PSA20ng/ml、PSA升至治疗前的1/2高危前列腺癌患者治疗间歇期肿瘤是否会进展与持续内分泌治疗相比是否可延长患者生存期间断内分泌治疗治疗存在的问题第三十九页，共五十六页。2022年CSCO年会间断内分泌治疗与持续内分泌治疗相比： 患者的生存率无显著差异 生活质量更好 治疗费用更低 停药及重新治疗的标准尚待研究 高危患者是否可

20、接受间断内分泌治疗小 结第四十页，共五十六页。2022年CSCO年会激素难治性前列腺癌的治疗进展第四十一页，共五十六页。2022年CSCO年会AIPC ：androgen-independent prostate cancerHRPC ：hormone refractory prostate cancer前列腺癌细胞最终几乎都丧失对激素治疗的敏感性 激素非依赖性前列腺癌(AIPC)激素难治性前列腺癌(HRPC)激素非依赖性前列腺癌平均16个月一线激素治疗二线激素治疗前列腺癌内分泌治疗的转归第四十二页，共五十六页。2022年CSCO年会HRPC的诊断须具备以下几个方面： 血清睾酮值为去势水平 间

21、隔2周连续3次PSA升高 抗雄激素撤退治疗4周以上 二线内分泌治疗期间PSA进展 骨或软组织转移病变进展激素难治性前列腺癌的诊断标准第四十三页，共五十六页。2022年CSCO年会以内分泌治疗为根底的综合治疗内分泌治疗应用LHRH或睾丸切除，确保血睾酮维持于去势水平化疗泰索帝、米托蒽醌生物学治疗及其它治疗生物靶向治疗、肿瘤疫苗激素难治性前列腺癌的治疗第四十四页，共五十六页。2022年CSCO年会激素难治性前列腺癌的化疗1、Tannock et al. N Engl J Med. 2004. 2、Petrylak et al. N Engl J Med. 2004. 一线化疗方案：以泰索帝为基础的

22、联合化疗方案TAX327 临床试验1SWOG99-16 临床试验2二线化疗方案：米托蒽醌三线化疗方案：吉西他滨 延长患者生存期2-2.5个月第四十五页，共五十六页。肿瘤疫苗治疗激素难治性前列腺癌 PAP具有高度的前列腺组织特异性 将PAP基因与GM-CSF基因融合 转录出高免疫原性融合蛋白PAP2024 自体树突细胞负载PAP2024制成瘤苗ProvengeTM(APC8015) 将肿瘤疫苗接种于患者PAP: 前列腺酸性磷酸酶GM-CSF: 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子第四十六页，共五十六页。2022年CSCO年会Small. Presented at 2006 ASCO MeetingPro

23、vengeTMAPC8015的作用机理第四十七页，共五十六页。2022年CSCO年会APC8015治疗HRPC的期临床试验(D9910与抚慰剂相比，APC8015延长患者生存期3.9个月Small. Presented at 2006 ASCO Meeting第四十八页，共五十六页。2022年CSCO年会APC8015治疗HRPC的期临床试验(D9910毒副反响较轻，所有患者均可良好耐受治疗第四十九页，共五十六页。2022年CSCO年会2022年5月美国FDA批准了Provenge用于激素难治性前列腺癌的临床治疗为HRPC提供了一种新的治疗方法，疗效较传统的疗法有所提高，副作用明显降低成为人类第一个用于临床治疗的肿瘤疫苗APC8015治疗激素难治性前列腺癌第五十页，共五十六页。2022年CSCO年会治疗靶点靶向药物临床试验疗效评价内皮素受体ABT-627(AtrasentanTM)-降低临床进展率生长因子受体Trastuzumab(HerceptinTM)2C4（PertuzumabTM）/无显