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1、第三十九单元 结核性胸膜炎本单元考点：发病机制临床表现及（3）（4）治疗与鉴别一、发病机制结核性胸膜炎是结核杆菌及其代谢产物进入处于状态的机体胸腔中所引起的胸膜炎症，可同时伴有或无明显的肺内结核病灶。结核性胸膜炎发病有两个基本条件：结核菌及其代谢产物到达胸膜；机体对结核菌及其代谢产物敏感性增高。两者。产生结核性胸膜炎的结核菌主要来自于：肺部结核病变直接蔓延；胸膜下肺内干酪病灶破溃，细菌进入胸膜腔；空洞破裂引起；脊柱结核、椎旁脓肿及胸壁结核等的直接蔓延；5.淋肿大影响淋，淋巴逆流到胸膜；6.血行播散。胸膜下干酪病变及肺表面的干酪空洞向胸腔破溃为结核性脓胸最常见的原因，脓胸也可继发于结核性性胸膜炎

2、，根据其发生经过和病程不同，可分为急性脓胸和慢性脓胸。二、临床表现及症状1.发热：一般都可有发热，热型多为不规则、弛张热，体温可高达 3940。2.胸痛： 96%以上的有不同程度的胸痛，干性胸膜炎阶段可有胸痛，随着胸水的渗出，胸痛减轻，当胸水吸收，胸膜粘连，再次出现胸痛直至炎症消退，疼痛。3.呼吸：当胸水渗出急剧且胸水量较大时，肺脏甚至使纵隔移位，可有明显的呼吸。肺底积液时，即使积液量不多，仍可出现明显的气短症状，因为肺底积液限制了膈肌运动，影响呼吸功能；同时影响膈肌胸膜腔的负压，影响呼吸运动功能。4.脓胸：患者因纵隔、心脏受压及胸廓畸形，限制性通气时可有刺激性咳嗽、大量脓痰。体征结核性干性胸

3、膜炎主要的体征是听诊可闻到胸膜摩擦音。，常感胸闷、气短。合并支气管胸膜瘘结核性渗出性胸膜炎患者患侧呼吸运动受限，患区叩诊浊音或实音，语颤减弱或。，呼吸音减弱或结核性脓胸患者多呈慢性消耗病容，患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，气管纵隔向患侧移位。：1.干性胸膜炎：多无 X 线征象，当胸膜上素沉着达到 23mm 时，可见肺野透亮度减低，如发生在肺下部，胸透时可见患侧膈肌运动减弱，有时于其肺上外周有胸膜增厚的阴影。2.典型的渗出性胸膜炎：X 线表现随积液多少而定，少量积液仅表现为肋膈角变钝或变平，下可见胸液随呼吸及变化而移动；中等量积液，X 线表现为均匀一致的阴影，肋膈角，积液的上缘在胸片上表现为外高内低、

4、由外上斜向内下的曲线；大量积液时显示出患侧密度均匀增高阴影，纵隔向健侧移位， 肋间隙增宽等。3.结核性脓胸：脓胸早期与积液相同，慢性脓胸晚期可有胸膜明显增厚，可有胸膜钙化，合并支气管胸膜瘘时可见液气胸。三、及鉴别：干性胸膜炎根据病史、发热、干咳、剧烈针刺样疼痛和胸膜摩擦音等特点可渗出性胸膜炎；患者，多数起病较急，有发热、干咳、胸痛或先有结核症状，中到大量积液可，部分有结核病史或结核接触史；晚期患侧胸膜肥厚，肋间隙变窄，胸廓塌陷，气管向患侧移位。3.胸腔积液的体征、X 线表现、超声波检查显示胸腔积液征象；4.胸腔积液为渗出液，多为草黄色，少数和单核细胞为主；也可呈血 性期多核白细胞占多数，很快转

5、为淋巴5.积液检查：腺苷脱氨酶（ADA）对结核性胸膜炎有参考价值，胸液 ADA45UL，胸液 ADA 与血液 ADA 比值大于 1，多为结核性胸液；胸液的结核抗体阳性对有参考价值；6.病原学检查胸液涂片查结核分枝杆菌阳性率较低，胸膜活检组织涂片或培养可提高结核分枝杆菌的检出率，PCR 技术可提高灵敏性，但存在假阳性和假问题；胸膜活检胸膜组织有典型的结核病理改变可确诊，胸腔镜检查可明显提高胸膜活检的阳性率；结核菌素试验多呈阳性反应；9.除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效有助于；10.疑有支气管胸膜瘘者可在胸腔穿刺时注入 2%亚甲蓝 2ml，看能否被咳出以明确。鉴别：若胸液检查为漏出液，则

6、可排除结核性胸膜炎；癌性胸膜炎：多发生在 40 岁以上，主要症状为胸痛、气短、呈进行性加重，胸痛随胸水的增加而加重，除继发外，一般不发热；多为大量积液，一般治疗无效，抽水后积液又很快增加，约 23为血性胸水。胸水 CEA 检查有助于，特异性较高，胸水中找到癌细胞可确诊。3.细菌性胸腔积液：发病多因细菌后造成的血行播散所致，注意全身其他部位的情况，氏阳性菌以金黄色葡萄球菌、双球菌多见，氏菌以假单孢菌、大肠杆菌多见。临床常有脓毒血症和败血症表现。积液蛋白和白细胞明显升高，抗生素治疗有效。4.结缔组织性胸液： 如类风湿病或系统性红斑狼疮等均可出现胸腔积液，也应注意鉴别。四、治疗1.患者需注意休息，适

7、当增加营养，正确卧位，干性胸膜炎阶段，应向患侧卧位，减少胸膜摩擦，减轻胸痛；胸腔积液增长阶段，向患侧卧位为宜，以减少胸腔积液对肺脏减少期，应向健侧卧位，增加患侧肺活动度，以减少或防止胸膜粘连肥厚。，减轻呼吸。在胸液吸收合理、正规的抗结核药物治疗，疗程一般至少 12 个月，应用的原则与方案与肺结核相同。胸穿抽液应积极抽液以减少素沉着引起的胸膜增厚、粘连而改善呼吸功能。抽液量应据积液多少、患者的耐受情况决定，每周可抽液 23 次，抽液不宜过多、过快，以免发生复张性肺水肿及循环衰竭。4.胸腔内给药对慢性结核性胸膜炎有脓胸倾向及性胸腔积液病例可胸腔给药，一般以 2%碳酸氢钠胸腔冲洗后。胸腔内注入抗结核药物如 INH 等，每周 13 次。5.糖皮质激素治疗常规用药，急性结核性渗出性胸膜炎症状较严重，胸腔积液较多，可在抗结核治疗及积极抽液的同