1药历20份教学13mck妇女儿童医疗中心

1、广州市妇女儿童医疗中心教学药历首页病区：NICU 床号：47 床药历：MCK2017090613创建人：莫承科胡嘉琪 B女7 天住院号10037948入院时间：2017 年 09 月 06 日出院时间：2017 年 09 月 27 日籍贯：广州民族：家庭：联系地址：省广州海珠滨港路街道路 23 号身高（cm）50体重（kg）3.8体重指数（kg/m2）16.5血型O血压（mmHg）82/48体表面积（m2）0.23主 诉：发热 3 天，间断肢体抖动 1 天。现病史：患儿为 G2P2，胎龄 40+1 周，2017.08.29 在外院顺产，出生体重 3550 克。出生时无胎膜早破、脐带绕颈、窒息等

2、，羊水情况不详，Apgar 评分均为 10 分。患儿出生后第 2 天出现发热 39.0，转至新生儿内科住院治疗，血培养为无乳链球菌（B群）阳性（对青霉素敏感），PCT 77.02ng/ml，脑脊液生化：糖 2.36mmol/L，蛋白定量 1.66g/L，白细胞 3840106/L， 为“新生儿败血症，新生儿化脓性脑膜炎”，给予美罗培南和哌拉西林他唑巴坦抗 治疗，治疗第 5 天（2017.09.04）患儿热退，但仍有肢体抖动，考虑病情严重，转至我院新生儿科治疗。患儿发病以来无咳嗽、气促、口吐白沫、 等，精神、吃奶尚可，大小便正常。查 体：T 36.9，P136 次/分，R 42 次/分 BP 8

3、2/48mmHg，体重 3.28Kg，SPO2 98%，身长 50cm，头围:34cm，:33cm 。患儿反应好，哭声响亮，无黄染、瘀点瘀斑等， CRT 2 秒；呼吸规则，无“三凹征”，头颅正常、前囟平软，四肢肌张力稍高，能活动自如。其他检查未发现异常。：外院检查：1、血常规及 CRP：WBC 27.5109/L、N 82.6%、CRP 77.02ng/ml。2、血培养：无乳链球菌 B 群阳性，对青霉素敏感。3、脑脊液检查：血糖 2.36mmol/L，蛋白定量 1.66g/L，白细胞 3840106/L。入院后检查血常规及 CRP：WBC18.0109/L、N 35%、L 45%、CRP 4.

4、1ng/ml。既往病史：无既往用药史：1、美罗培南 0.125g，iv.drip，q8h（2017.08.31-2017.09.05）2、哌拉西林他唑巴坦 0.3g，iv.drip，q8h（2017.08.31-2017.09.05）史：父母均体健；母亲孕中期发现真菌、G+杆菌，产前无使用抗生素、剂、地塞。否认中有“地中海贫血”、“葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症”等遗传病史，否认“肝炎、结核”等。伴发疾病与用药情况：无过敏史：无药物不良反应及处置史：无入院： 1、新生儿败血症 2、新生儿化脓性脑膜炎出院：1、新生儿败血症 2、新生儿化脓性脑膜炎 3、室管膜病，双侧室管膜下囊肿4、型房间隔缺损初始

5、治疗方案（2017 年 09 月 06 日）初始治疗方案分析：患儿因生后第 2 天出现发热，在外院经治疗后仍有肢体抖动，生后第 7 天以“发热 3天，间断肢体抖动 1 天”收入院，为“新生儿败血症，新生儿化脓性脑膜炎”，要点如下：1、高危：母亲孕中期发现真菌、G+杆菌。2、临床症状：患儿出生后第 2 天出现发热，并伴有肢体抖动。3、检查：血培养为无乳链球菌 B 群阳性，血常规白细胞、中性粒细胞百分比升高、CRP 升高。4、脑脊液检查：血糖 2.36mmol/L，蛋白定量 1.66g/L，白细胞 3840106/L。以上可为新生儿败血症以及符合符合化脓性脑膜炎临床。入院后给予抗治疗、复查和评估血

6、常规、血培养、脑脊液培养以及其他对症治疗。药物名称剂量用法频次起止时间注射用青霉素钠5%葡萄糖注射液47.5 万 U18mliv.dirpq6h2017.09.06注射用头孢他啶5%葡萄糖注射液0.19g18mliv.dirpq8h2017.09.061、 抗治疗患儿为出生后第 2 天出现发热，血培养为“无乳链球菌 B 群”阳性，血常规及 CRP 异常升高，脑脊液检查白细胞升高、微量蛋白升高及糖低提示脑膜炎，指征明确。患儿生后第 2 天起病，为早发型新生儿败血症/化脓性脑膜炎，常见致病菌为无乳链球菌、大肠埃希菌以及 G-菌，血培养为无乳链球菌，程度高，外院给予足剂量美罗培南联合哌拉西林他唑巴坦

7、钠抗治疗，患儿热退，但仍有肢体抖动，可能治疗效果欠佳。对于无乳链球菌引起的化脓性脑膜炎国内首选大剂量青霉素联合一种三代头孢抗治疗，该患儿青霉素 12.5 万 U/kg，iv.dirp，q6h 联合头孢他啶 50mg/kg，iv.drip，q8h 治疗，用法用量合理，但不建议青霉素溶媒使用 5%葡萄糖注射液，因为 5%葡萄糖注射液 PH 为 3.2-6.5，可加速青霉素降解，以致疗效降低和降解物引起药物不良反应，建议选择 0.9%氯化钠注射液作为溶媒。2、 一般支持治疗入院后复查及评估血常规、血培养、脑脊液检查、脑脊液培养以及完善相关检查，同时给予温箱保暖等相关支持治疗。初始药物治疗监护计划1、

8、 疗效监护每天观察患儿体温、呼压等体征，约每 3 天复查血常规、脑脊液检查，评估炎症指标改善情况。2、 不良反应监护过敏反应：用药期间（主要一周内）每天观察患儿有无皮疹、呼吸等症状，以上最可能是由于使用青霉素引起的过敏反应。胃肠道反应：用药期间（主要一周内）每天观察患儿、腹泻等症状，以上可能是由于使用青霉素或头孢他啶引起的过敏反应。神经系统反应：用药期间（主要一周内）每天观察患儿有无反射亢进、知觉、昏睡等症状，以上可能是由于使用青霉素过量或输注过快引起的青霉素脑病。3、用药教育无。4、依从性评估护士执行医嘱，用药依从性佳。其它主要治疗药物：药物名称剂量用法频次起止时间注射用青霉素钠0.9%氯化

9、钠注射液47.5 万 U8mliv.dirpq6h2017.09.07-2017.09.27注射用头孢曲松钠0.9%氯化钠注射液0.19g10mliv.dirpq12h2017.09.07-2017.09.27药 物 治 疗 日 志2017 年 09 月 06 日（入院第 1 天）患儿为出生后第 2 天出现发热，血培养为“无乳链球菌 B 群”阳性，血常规及 CRP 异常升高，脑脊液检查白细胞升高、微量蛋白升高及糖低提示脑膜炎，为“新生儿败血症，新生儿化脓性脑膜炎”，给予青霉素 47.5 万 U，iv.drip，q6h 联合头孢他啶 0.19g,iv.drip,q8h抗治疗，并给予血常规、血培养

10、、脑脊液检查、脑脊液培养以及其他相关检查，评估患儿炎症指标，同时给予相关支持治疗。莫承科2017 年 09 月 07 日（入院第 2 天）主诉：患儿无发热、皮疹、咳嗽、肢体抖动、腹泻，吃奶可，大小便正常。体格检查：T 37.1，P 147 次/分，R 52 次/分，BP 73/36mmHg，反应可，哭声响亮，稍激惹，皮肤无黄染，无瘀点瘀斑，皮肤温暖，CRT 2 秒，呼吸规则，四肢张力正常及活动自如。：1、脑脊液检查：蛋白弱阳性（+），白细胞总数 50.0106/L，葡萄糖 2.76mmol/L，微量蛋白 1.06g/L。2、PCT 0.18ng/ml。3、单纯胞疹、巨细胞检查均无异常。治疗经过

11、：1、青霉素溶媒 5%葡萄糖注射液改成 0.9%氯化钠注射液。 2、停用头孢他啶，改为头孢曲松 0.19g,iv.drip,q12h。分析与监护：患儿无发热、肢体抖动等，检查 PCT 正常、脑脊液检查白细胞较前明显下降，治疗有效，患儿无皮疹、腹泻、神经系统症状等不良反应出现。考虑 5%葡萄糖注射液对青霉素的不稳定性，同意改为 0.9%氯化钠注射液。另外停用头孢他啶改用头孢曲松 0.19g,iv.drip,q12h，主要原因有：1、头孢他啶在第三代中对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性，减少头孢他啶的可以降低对铜绿假单胞菌的耐药性。2、头孢曲松在脑脊液也有较好的透过性和对链球菌有较好抗菌活性，结合该患

12、儿我高胆红素血症，可以选用。根据国家抗微生物治疗指南剂量，该患儿用法用量合理，用药期间注意观察患儿有无出现稀便、腹泻、恶心等，以上可能是使用头孢曲松引起的不良反应。继续观察患儿体温、呼吸、血压等情况变化。莫承科2017 年 09 月 08 日（入院第 3 天）主诉：患儿无发热、咳嗽、烦躁不安、腹泻、肢体抖动，吃奶可，大小便正常。体格检查：T 36.7，P 145 次/分，R 44 次/分，BP 73/39mmHg，反应可，哭声响亮，稍激惹，皮肤无黄染，无瘀点瘀斑，皮肤温暖，CRT 2 秒，呼吸规则，四肢张力正常及活动自如。：TORCH 检查。 治疗经过：药物治疗方案同前。分析与监护：在停用头孢

13、他啶改用头孢曲松联合青霉素抗下，患儿无发热、肢体抖动、烦躁不安，以及无、腹胀腹泻等不良反应出现。患儿入院前有肢体抖动，其中单纯胞疹引起的单纯胞疹性脑炎是 CNS 最常见性疾病，检查结果回报 TORCH，可排除。继续当前方案治疗，观察患儿体征以及评估炎症指标。莫承科2017 年 09 月 09 日（入院第 4 天）主 诉：患儿无发热、咳嗽、 、烦躁不安、肢体抖动，吃奶可，大小便正常。体格检查：T 36.9，P 146 次/分，R 48 次/分，BP 79/34mmHg，反应可，营养正常，哭声响亮，稍激惹，皮肤无黄染，无瘀点瘀斑，皮肤温暖，CRT 2 秒，呼吸规则，四肢张力正常及活动自如。：血常规

14、及 CRP：WBC 14.4109/L、N 49%、L 36%、CRP 1.0ng/ml。治疗经过：药物治疗同前。分析与监护：入院经抗 治疗后，患儿无发热、肢体抖动，病情稳定，未见 发作，复查血常规及 CRP 正常，证明抗有效，且未见药物相关不良反应发生。继续当前治疗，并观察患儿体温、呼压以及评估患儿炎症指标变化。莫承科2017 年 09 月 12 日（入院第 7 天）主诉：患儿无发热、咳嗽、烦躁不安、肢体抖动，吃奶可，大小便正常。体格检查：T 3 7，P 132 次/分，R 47 次/分，BP 82/43mmHg，反应可，营养正常，哭声响亮，稍激惹，皮肤无黄染，无瘀点瘀斑，皮肤温暖，CRT

15、2 秒，呼吸规则，四肢张力正常及活动自如。：1、血常规及 CRP：WBC 14.4109/L、N 54%、L 31%、CRP 4.8ng/ml。 2、回报 2017.09.06 血培养以及脑脊液培养细菌为。3、脑脊液检查：蛋白极弱阳性（），白细胞总数 33106/L，微量蛋白 0.65g/L，葡萄糖 2.13mmol/L，超敏-CRP 0.00mg/L。4、生化检查无明显异常。治疗经过：药物治疗方案同前。分析与监护：患儿在抗治疗下，无发热、肢体抖动等情况出现，治疗效果可。复查血常规及 CRP 正常，结果回报入院（2017.09.06）血培养及脑脊液培养细菌为，可为抗疗程提供依据，复查脑脊液检查

16、虽由异常，但较前逐渐好转，可能与疗程有关。另外生化检查示无明显异常，证明药物治疗未有造成肝肾功能变化，继续当前治疗，并观察患儿体征和评估炎症指标。莫承科2017 年 09 月 16 日（入院第 11 天）主 诉：患儿无发热、咳嗽、 、烦躁不安、肢体抖动，吃奶可，大小便正常。体格检查：T 36.7，P 143 次/分，R 48 次/分，BP 77/41mmHg，反应可，营养正常，哭声响亮，稍激惹，皮肤无黄染，无瘀点瘀斑，皮肤温暖，CRT 2 秒，呼吸规则，四肢张力正常及活动自如。：血常规及 CRP：WBC 9.7109/L、N 33%、L 48%、CRP 1.9mg/L。治疗经过：药物治疗同前。

17、分析与监护：患儿无发热，病情稳定，复查血常规及 CRP 正常，治疗有效，未发现相关药物不良反应出现，继续当前治疗并观察。莫承科2017 年 09 月 18 日（入院第 13 天）主 诉：患儿无发热、咳嗽、 、烦躁不安、肢体抖动，吃奶可，大小便正常。体格检查：T 37.1，P 146 次/分，R 43 次/分，BP 82/37mmHg，反应可，营养正常，哭声响亮，稍激惹，皮肤无黄染，无瘀点瘀斑，皮肤温暖，CRT 2 秒，呼吸规则，四肢张力正常及活动自如。：1、脑脊液检查：蛋白极弱阳性（），白细胞总数 40106/L，微量蛋白 0.72g/L，葡萄糖 2.29mmol/L，超敏-CRP 0.00m

18、g/L。2、头颅 MR 平扫及增加未见明确异常。治疗经过：药物治疗方案同前。分析与监护：患儿无发热，病情稳定，将近 2 周足疗程治疗，头颅 MR 平扫及增强未见明确异常，复查脑脊液结果较前无明显好转，可能为：1、脑脊液细菌已经杀灭，细菌引起的炎症反应仍未完全修复。2、患儿体重增加，血脑屏障逐渐修复，青霉素进入脑脊液量低，未能达到抗菌浓度。建议根据体重调整药物浓度，继续治疗和观察。莫承科2017 年 09 月 19 日（入院第 14 天）主 诉：患儿无发热、咳嗽、 、烦躁不安、肢体抖动，吃奶可，大小便正常。体格检查：T 37.1，P 146 次/分，R 43 次/分，BP 82/37mmHg，反

19、应可，营养正常，哭声响亮，稍激惹，皮肤无黄染，无瘀点瘀斑，皮肤温暖，CRT 2 秒，呼吸规则，四肢张力正常及活动自如。：无。治疗经过：调整剂量：1、青霉素剂量调整为 60 万，iv.drip，q6h。2、头孢曲松剂量调整为 0.2g,iv.drip,q12h。分析与监护：患儿无发热，病情稳定，根据体重调整，头孢曲松调整为 50mg/kg，iv.drip,q12h用法用量合理，青霉素剂量调整为 60 万 U/kg, iv.drip,q6h,青霉素超过了国外 uptodate 用量（50 万 U/kg, iv.drip,q6h），有 提出青霉素治疗 GBS 化脓性脑膜炎可达 60-80 万 U/k

20、g, iv.drip,q6h，以增加青霉素在逐渐修复的血脑屏障的透过率，在大剂量青霉素治疗下密切药物不良反应，观察患儿有无反射亢进、知觉、昏睡等症状，以上可能是由于使用青霉素过量引起的青霉素脑病。莫承科2017 年 09 月 20 日（入院第 15 天）主 诉：患儿无发热、咳嗽、 、烦躁不安、肢体抖动，吃奶可，大小便正常。体格检查：T 37.0，P 148 次/分，R 46 次/分，BP 82/32mmHg，反应可，营养正常，哭声响亮，稍激惹，皮肤无黄染，无瘀点瘀斑，皮肤温暖，CRT 2 秒，呼吸规则，四肢张力正常及活动自如。：血常规及 CRP：WBC 9.9109/L、N 39%、L 41%

21、、CRP 0.7mg/L。治疗经过：药物治疗方案同前。分析与监护：目前患儿病情稳定，无发热、烦躁不安、肢体抖动，在根据体重调整青霉素和头孢曲松剂量后，患儿无反射亢进、昏睡等青霉素剂量过大的不良反应出现。复查炎症指标血常规及 CRP 正常，抗 治疗控制良好，继续当前之前并观察患儿体温、呼吸情况以及可能出现的药物不良反应。莫承科2017 年 09 月 22 日（入院第 17 天）主 诉：患儿无发热、咳嗽、 、烦躁不安、肢体抖动，吃奶可，大小便正常。体格检查：T 37.1，P 147 次/分，R 45 次/分，BP 82/46mmHg，反应可，营养正常，哭声响亮，稍激惹，皮肤无黄染，无瘀点瘀斑，皮肤

22、温暖，CRT 2 秒，呼吸规则，四肢张力正常及活动自如。：无。治疗经过：药物治疗方案同前。分析与监护：患儿病情稳定，反应继续好转，四肢松软，吃奶可，大小便正常。在抗 治疗中，青霉素和头孢曲松不经过肝脏代谢，12 天前（2017.09.12）肝功能检查、血气分析无异常，目前患儿情况良好，暂可 测肝肾功能变化，可继续当前方案治疗及观察患儿体温、肢体 情况和监测患儿脑脊液检查好转情况。莫承科2017 年 09 月 25 日（入院第 20 天）主诉：患儿无发热、咳嗽、烦躁不安、肢体抖动，吃奶可，大小便正常。体格检查：T 36.8，P 144 次/分，R 47 次/分，BP 79/48mmHg，反应可，

23、营养正常，哭声响亮，稍激惹，皮肤无黄染，无瘀点瘀斑，皮肤温暖，CRT 2 秒，呼吸规则，四肢张力正常及活动自如。：脑脊液检查：蛋白极弱阳性（），白细胞总数 10106/L，微量蛋白 0.80g/L，葡萄糖 2.30mmol/L，超敏-CRP 0.00mg/L。治疗经过：药物治疗方案同前。分析与监护：患儿无发热，四肢张力正常，握持反射正常，病情稳定，今复查脑脊液常规检查，白细胞总数下降至正常，脑脊液炎症情况较前好转，情况稳定，可继续当前治疗及观察患儿体温和呼吸情况。莫承科2017 年 09 月 26 日（入院第 21 天）主 诉：患儿无发热、咳嗽、 、哭闹不安、肢体抖动，吃奶可，大小便正常。体格

24、检查：T 36.9，P 145 次/分，R 45 次/分，BP 84/51mmHg，反应可，营养正常，哭声响亮，无激惹，皮肤无黄染，无瘀点瘀斑，皮肤温暖，CRT 2 秒，呼吸规则，四肢张力正常及活动自如。：1、血常规及 CRP：WBC 11109/L、N 31%、L 51%、CRP 0.5mg/L。2、肝功能：ALT 38U/L，AST 45U/L，-GT 141U/L，TBIL 5.6umol/L。治疗经过：继续当前治疗。分析与监护：患儿当前病情稳定，复查炎症指标血常规及 CRP 正常，抗感治疗控制良好，无发现药物相关不良反应发生，今复查肝功能检查同前正常，目前使用青霉素联合头孢曲松抗 治疗

25、已达 3 周，指南对革兰 菌引起的化脓性脑膜炎疗程为 14-21 天，疗程足够，前天复查脑脊液基本正常，如无特殊可予近期出院。莫承科2017 年 09 月 27 日（入院第 22 天，出院日）主 诉：患儿无发热、咳嗽、 、哭闹不安、肢体抖动，吃奶可，大小便正常。体格检查：T 36.8，P 145 次/分，R 42 次/分，BP 81/46mmHg，反应可，营养正常，哭声响亮，无激惹，皮肤无黄染，无瘀点瘀斑，皮肤温暖，CRT 2 秒，呼吸规则，四肢张力正常及活动自如。：无。治疗经过：停用青霉素和头孢曲松。分析与监护：患儿已无发热、咳嗽、烦躁不安、肢体抖动等情况出现，复查炎症指标、脑脊液检查等正常

26、，根据化脓性脑膜炎治疗疗程足够，反应好，喂养好，大小便正常，给予出院。出院带药：无。莫承科药 物 治 疗 总 结1、完整治疗过程的总结性分析意见患儿出生 2 天出现发热，在外院血培养为无乳链球菌阳性，脑脊液异常升高，给予美罗培南和哌拉西林他唑巴坦钠抗 治疗，患儿热退但仍有肢体抖动，转入我院治疗。入院 为“新生儿败血症、化脓性脑膜炎”，根据国内相关指南 GBS 化脓性脑膜炎推荐大剂量青霉素联合一种三代头孢抗 治疗，给予患儿青霉素联合头孢他啶抗 治疗。入院第 2 天，在抗 治疗下，患儿无发热、肢体抖动，无皮疹、 、腹胀腹泻等相关药物过敏反应及胃肠道反应发生，复查血常规及 PCT 基本正常，脑脊液存在异常，继续抗 治疗，考虑头