格林巴利综合的免疫治疗课件

1、格林巴利综合的免疫治疗课件格林巴利综合的免疫治疗课件Landry 1859StrohlGuillain 1916Barre Landry 1859StrohlGuillain 1916发病机制GBS的确切病因尚不清楚。目前认为与异常的自身免疫反应有关。病前感染因子是GBS的一个重要特点，（CMV,EBV,MP,CJ）微生物的某些结构与人体的某些正常结构具有共同表位，感染后针对病原微生物的保护性免疫反应在神经组织引起交叉反应，破坏神经结构。发病机制GBS的确切病因尚不清楚。提出问题免疫治疗的方法有几种？免疫治疗的时机？免疫治疗的联用？轻症患者和重症患者的免疫治疗有何区别？提出问题免疫治疗的方法有

2、几种？免疫治疗方法简介尚无办法终止免疫系统对自身组织的攻击；清除患者体内的致病抗体-血浆置换，免疫吸附，脑脊液过滤；输入其他健康献血者的抗体-静脉使用免疫球蛋白；免疫治疗方法简介尚无办法终止免疫系统对自身组织的攻击；6个大的随机对照试验证明：血浆交换可缩短恢复时间及改善预后。 宜早期进行，发病7天内接受 PE将更有效，发病30天接受PE仍将受益。轻度（能行走）患者进行2次血浆交换即可，中度（不能行走）及重度（需辅助呼吸）患者应进行4次交换，6次交换的效果并不优于4次。 一、血浆置换(Plasma exchange,PE)6个大的随机对照试验证明：血浆交换可缩短恢复时间及改善预后。血浆置换(Pl

3、asma exchange,PE)血浆交换过程中一些体液因素如抗体、免疫复合物、补体、其他炎性介质等被机械清除。每次交换血浆量一般40ml/kg血浆交换液：应用白蛋白+晶体与胶体液交替优于使用新鲜冰冻血浆（有效性相似，但易于疾病传播）血浆置换(Plasma exchange,PE)血浆交换的并发症发生率为28，主要有：短暂性症状性低血压（16）、发热（10）、恶心呕吐（7）、寒战（5）、头痛（5）、心动过速（2）、血栓栓塞（2），年老者发生率高。 血浆置换(Plasma exchange,PE)血浆交换的并发症发生率为28，主要有：短暂性症状性低血压（二、免疫吸附（Immunoabsorpti

4、on）把体内有害的东西吸附出来免疫吸附治疗柱体外血浆150ml左右，不需别人输血。每次800010000元。二、免疫吸附（Immunoabsorption）把体内有害的三、脑脊液过滤（CSF filtration,CSFF）在GBS病人的血清及脑脊液中发现许多炎性介质水平升高，如：TNF-、IL-6、抗神经节苷脂抗体，补体激活产物C3a C5a，五肽(Gln-Tyr-Asn-Ala-Asp,关闭钠通道等，它们通过血-脑脊液屏障，造成神经损害。通过脑脊液滤过机械清除这些致病因子，应当理论上有效。三、脑脊液过滤（CSF filtration,CSFF）在G脑脊液过滤（CSF filtration,

5、CSFF）腰穿置入导管，让脑脊液经过虑导管进入装在特制泵上的50ml针筒中。该双向泵具有自动流量及压力控制，使脑脊液流出，并经过无菌过滤系统，去除细胞、细菌、内毒素、免疫球蛋白及炎症介质，再回输到蛛网膜下腔。每次过滤脑脊液3050ml（经56次过滤循环），脑脊液流出速度为23ml/分钟。每日1次，连续进行515天。脑脊液过滤（CSF filtration,CSFF）腰穿置入2001，Wollinsky通过37例临床随机对照试验比较CSFF与PE的疗效发现：CSFF同样有效，且并发症少于PE。CSFF与IVIG联合应用作为新的、更为有效的方法，有待进一步研究。脑脊液过滤（CSF filtrati

6、on,CSFF）2001，Wollinsky通过37例临床随机对照试验比较C四、静脉使用免疫球蛋白(IVimmunoglobulin)IVIg从上千名健康人血浆中提取的球蛋白。给患者输入高浓度的健康免疫球蛋白，可以使患者的有害抗体迅速被稀释。 “disappear into the crowd!”某些健康的免疫球蛋白可以降低有害抗体的活性。使继续产生有害抗体的速度减慢。大规模随机对照试验证实IVIG与PE同样有效，各自单一治疗与二者联合治疗，疗效无显著差异目前的临床试验使用剂量为400mg/kg* 5天，但尚无随机对照试验比较不同剂量IVIG的疗效。四、静脉使用免疫球蛋白(IVimmunogl

7、obulin)I五、激素(Steroid)理论上皮质类固醇激素被认为可减轻炎症反应，在炎性神经病中减轻神经损害。GBS的动物模型实验性自身免疫性神经炎，应用激素可加速康复。另人失望的是6个设计良好的随机对照试验证实使用激素或安慰剂治疗的两组间临床疗效未见显著差异。其中最大的随机对照试验（1993 GBS Trial Group）包括242例入组病人，随机接受静脉甲基强的松龙（IVMP）500mg（124例）或安慰剂（118例）用5天，两组间临床疗效未见显著差异。五、激素(Steroid)理论上皮质类固醇激素被认为可减轻炎激素(Steroid)为什么激素对于治疗GBS无效？激素干扰巨噬细胞功能，

8、阻碍髓鞘降解产物的清除，而其清除是髓鞘再生的先决条件（Griffin JW,1990）直接抑制雪旺细胞增生，影响髓鞘再生(Hughes RAC,1990)阻碍Ts细胞产生，Ts细胞可以控制免疫反应，允许髓鞘再生(Hughes RAC,1990)激素(Steroid)为什么激素对于治疗GBS无效？关于几种不同的免疫治疗方法联用问题理论上，先使用PE清除有害的免疫球蛋白，再用IVIg补充有用的免疫球蛋白更有效。关于几种不同的免疫治疗方法联用问题理论上，先使用PE清除有害关于轻症患者的治疗轻症患者，没有明显瘫痪者，只采用适当的支持治疗是合理的，因为免疫治疗价格昂贵，且可能出现副作用。关于轻症患者的治

9、疗轻症患者，没有明显瘫痪者，只采用适当的支持Practice parameter: Immunotherapy for GuillainBarr syndromeReport of the Quality Standards Subcommittee of theAmerican Academy of Neurology NEUROLOGY 2003;61:736740资料来源：1966年2002年MEDLINE和Cochrane library,Meta分析：推荐等级：使用AAN Quality Standards Subcommittee大部分研究选择中重症患者（至少伤残等级为3以上）。P

10、ractice parameter: ImmunotherDisability Scale0=normal,1= symptoms but able to run,2=unable to run,3=unable to walk unaided,4=bed-bound,5=needing ventilation,6=dead;Disability Scale0=normal,Table Definitions for the classification of evidence as recommended by the AAN Quality Standards SubcommitteeCl

11、ass of evidence for therapyRecommendationsClass I. High quality randomized controlled trials (RCTs)A established as effective,ineffective or harmful, or as useful/predictive or not useful/predictiveClass II. Prospective matched group cohort studies or RCTs lacking adequate randomization concealment

12、or blinding or potentially liable to attrition or outcome ascertainment biasB probably effective, ineffective or harmful, or as useful/predictive or not useful/predictiveClass III. Other studies such as natural history studiesC possibly effective, ineffective or harmful, or as useful/predictive or n

13、ot useful/predictiveClass IV. Uncontrolled studies, case series, or expert opinion.U data inadequate or conflicting. Treatment, test, or predictor unproven.Table Definitions for the c总结血浆置换(Plasma exchange,PE)： 出现神经症状4周内的成年卧床患者推荐使用（level A,class evidence）， 或出现神经症状2 周内的成年非卧床患者推荐使用（level B,limited cla

14、ss evidence ）；免疫吸附（Immunoabsorption）: 证据不足（level U, class evidence）；CSF过滤（CSF filtration,CSFF）: 证据不足（level U,limited class evidence）； 总结血浆置换(Plasma exchange,PE)：总结静脉使用免疫球蛋白(IVimmunoglobulin)： 出现神经症状2 周内的成年卧床患者推荐使用（level A , class evidence ）, 出现神经症状4 周内的成年卧床患者推荐使用（level B, class evidence ）, 与血浆交换效果相似(class evidence)；总结静脉使用免疫球蛋白(IVimmunoglobulin)：总结血浆置换后顺序使用静脉免疫球蛋白（Sequential treatment with PE followed by IVIg）： 不推荐(level A,class evidence )；免疫吸附治疗后顺序使用静脉免疫球蛋白（ Sequential treatment with immunoabsoption followed by IVIg ）： 不推荐(level U,