系统性红斑狼疮的相关护理课件

1、系统性红斑狼疮的护理查房钟荣钦，女 ，55岁 入院时间：2010-11-28 14:06 入院诊断 中医：红斑狼疮病 会阴血虚证西医：1、系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 慢性肾衰竭（肾衰竭期） 2、慢性肾炎 3、社区获得性肺炎 4、急性胰腺炎 5、右下肢静脉血栓形成简要病情 患者因“反复双下肢水肿4年，乏力纳差1年，加重1月”于2010-11-16日收入我院肾内科。于2010-11-23因病情加重转入ICU进一步冶疗。经冶疗后，患者病情好转，于2010-11-26转回肾内科。2010-11-28患者病情危重，因“肺部感染加重，右下肢静脉血栓形成”于当日14：06再次由肾内科转入我科冶疗。转入症见：

2、患者神志清，双侧颊部有隐隐的蝶形红斑，双上肢散在皮肤淤紫，右下肢浮肿明显，有多处大面积水泡，其中有一处泡皮已破，右下肢大腿根部以下可见片状淤血斑。生命体征示：T 37.2,HR 110次/分，R 22次/分，BP 118/70 mmHg。 转入后予双腔鼻导管中流量给氧，带入胃管予持续胃肠减压可引出淡黄色夹有暗红色血块胃内容物，予暂禁食。带入左锁骨下深静脉置管输液通畅，予多巴胺、生长抑素组液持续泵入。带入尿管固定在位可引出淡黄色混浊尿液。心电监护示：窦性心动过速。急查血气分析结果示：PH 7.54 ,PCO2 27mmHg ,PO2 64 mmHg。血常规结果示：WBC 34.0109L，HGB

3、 100.0g/L ,PLT 15109L。生化结果示：K 3.73mmol/L ,BUN 32.66 mmol/L,TP 47.1g/L。凝血结果示：PT 20.5S,APTT 85S,TT 151.5S。遵医嘱予抗感染、护胃、化痰及抑制免疫等冶疗。测MBS Q6h，记24h出入量。20：00医生予调吸氧流量为3L/分。转入当晚共输注“O”型机采血小板1个冶疗量。护理措施一、一般护理1、实行床边24h专人护理，病室保持干净、整洁、安静，避免强光刺激。2、休息 绝对卧床休息，减少肾脏负担以降低机体代谢率，增加脏器血流促进组织修复和体力恢复，鼓励和协助病人翻身，防止压疮和肺部感染。3、保暖 注意

4、病人保暖，病室温度宜保持在2528。患者四肢冰凉，予加盖棉被保暖，保持患者肢端温度。行床上擦浴时避免接触冷水。 4、呼吸道护理 严格无菌操作，保持呼吸道通畅，及时予吸痰护理，清除口鼻分泌物，注意观察病人痰液的颜色、性状及量。痰液粘稠时遵医嘱予雾化吸入，予定时翻身拍背。遵医嘱予口腔护理Bid。5、吸氧 采用是简便易行的双腔鼻导管，严格遵守操作规程，注意用氧安全。注意保持吸入氧气湿化，以免干躁的氧气对呼吸道刺激及气道粘液栓形成，氧管每周更换两次，防止交叉感染。吸氧时，注意观察病人脉搏、血压、精神状态等情况有无改善。根据病人病情遵医嘱予每天作动脉血气分析，判断缺氧程度，有异常及时报告医生，予调整给氧

5、流量。3、询问患者有无腹痛、腹胀情况，每4小时测量腹围。向患者解释不能使用止痛剂的原因,禁用吗啡，以防引起奥迪氏括约肌痉挛而加重病情。三、护理下肢静脉血栓形成再发1、每班随时观察患者双下肢皮肤颜色、温度情况，触摸双足背动脉搏动情况，测量双下肢大小腿腿围（测量方法：髌骨上缘15cm，胫骨结节下10cm）并记录，并对测量数据进行比较，观察患者下肢肿胀情况。如有差异，及时报告医生。2、避免在双下肢进行穿刺抽血、输液。3、左下肢及右下肢腘窝、脚跟处予软枕垫高，右小腿予悬空。若病情允许下鼓励患者在床上主动屈伸下肢运动，促进血液回流。4、避免挤压双下肢，严禁热敷、针刺和按摩，以防血栓脱落栓塞重要器官，如引

6、起肺栓塞等。五、深静脉置管护理 1、严格无菌操作，牢固固定深静脉置管，每班记录并交接置管长度，以防止导管脱出并下滑。2、观察穿刺点局部皮肤情况，每日用茂康碘伏消毒，消毒范围直径10cm，并更换敷贴，污染时随时更换。在敷贴旁注明置管时间及更换时间。3、每日更换输液器及输液泵延长管，三天更换三通活塞一次，确保连接管牢固密闭，严防空气栓塞。4、每天输液前确认穿刺管在血管内再进行输液。5、输液完毕用肝素盐水（配制方法：0.9NS100ml肝素钠注射液0.4ml）取35ml进行脉冲式封管，将穿刺导管口用肝素帽封闭，并用无菌方纱包好固定。6、穿刺部位如发生红肿、发炎等现象，应及时报告医生，予拔除导管送细菌

7、培养。当导管发生堵塞时，严禁用注射器向官腔内推注药液。六、留置尿管的护理 （1）保持尿管通畅，严格无菌操作,及时更换引流袋。（2）引流袋高度不能高于耻骨联合水平。（3）若发现管道有阻塞或尿液有沉淀，应及时报告医生，进行膀胱冲洗等处理。（4）保持会阴、肛门皮肤清洁、干燥；每日遵医嘱会阴护理一次，预防尿路感染。（5）尿管每两周更换一次，引流袋每7天更换一次。（6）病情稳定后，遵医嘱定时夹闭尿管，指导患者锻炼膀胱功能。十、心理护理倾听病人的诉说，给病人精神安慰，耐心解答病人的各种的问题。给予相应的解释，告知患者禁食水的意义。解释给氧的目的及注意事项，消除患者对治疗的恐惧心理，帮助患者转变角色，松弛紧

8、张情绪，积极配合治疗，增加病人的安全感与战胜疾病的信心。 2010-11-29 10：00 评价患者神清，偶有咳痰，偶能自行咳出少许白色粘痰，自诉无胸闷、呼吸困难现象。遵医嘱予改单腔鼻导管给氧3L/min。心电监护示：窦性心动过速。遵医嘱仍予禁食及胃肠减压，观察胃管可引出淡黄色胃内容物。观察水泡处表面有少许淡黄色渗液，予棉垫覆盖保护。转入17小时总入量为1380ml，总出量为153ml（其中尿量为100 ml）17小时 HR 104-120次/分，BP106-146/70-86 mmHg,其余生命体征平稳。 病情及冶疗（11.29-11.30）(29/11)12：30 医生予行左股深静脉穿刺置

9、管术，置管深度为15cm，过程顺利。14：30 医生予行床边CRRT冶疗。16：00 测患者MBS为16.3 mmol/L，遵医嘱予胰岛素组液泵入。23：00 遵医嘱予输“O”型血小板1个冶疗量。(30/11)12：00(昨日检查患者胃内容物结果示：隐血阳性反应)观察胃管引出暗红色液，遵医嘱予0.9NS500ml洗胃，可冲洗出等量澄清液。予0.9100ml云南白药4g从胃管注入并夹闭2小时。2010-11-29 追加护理措施1、严格无菌操作，牢固固定深静脉置管，严密观察穿刺点局部皮肤情况。2、床边CRRT治疗可消除毒素及多余水分，注意观察管道连接是否严密，密切观察透析反应。每4小时监测肾功能，

10、凝血功能和电解质变化。观察病人的意识状态及生命体征，并注意观察患者有无烦燥，呼吸困难，脸部潮红，兴奋，痛苦等反应，观察透析液的颜色并记录透析时间，脱水量。注意观察病人的脱水程度，以维持有效的循环血容量，纠正酸碱失衡。3、遵医嘱予胰岛素组液泵入视血糖调速。使用胰岛素组液过程中，必须严密监测患者的血糖变化情况。4、输注“O”型血小板1个冶疗量，输血时严密监测患者是否出现输血反应。2010-11-30 追加护理措施1、观察患者有无继续出血等情况发生，是否出现血压进行性下降，大便次数有无增多，有无胃肠道出血、胃管是否继续引出血性液。2、遵医嘱予继续禁食、持续胃肠减压，两小时后观察胃管引出液体的颜色、性

11、状及量等并记录。2010-12-01 08：00评价：患者在间断使用胰岛素组液作用下，血糖波动在7.1-14.3 mmol/L。观察胃管留置胃肠减压可见引出淡黄色胃内容物。患者HR80-136次/分，BP138-168/86-92mmHg，SPO2 92-97%。24小时入量2721.5ml，出量3584ml（其中纯脱水量2794 ml）。病情及冶疗（12.01-12.02）(1/12)05：30患者HR 136次/分 BP168/88mmHg。遵医嘱予0.9NS10ml西地兰0.2mg缓慢静脉推注。06：00患者HR 133次/分，BP 166/84 mmHg。遵医嘱予地西泮5mg肌注。10

12、：00遵医嘱予停禁食，予米汤100ml鼻饲。14：00遵医嘱予输“O”型悬浮红细胞2。16：00测患者CVP 28cmHO2，遵医嘱予减慢补液速度并予密切观察。（2/12）10：00测患者CVP 25cmH2O，报告医生，遵医嘱予观察。16：00测患者MBS为16.2 mmol/L，遵医嘱予观察。23：55 患者K+3.1 mmol/L，遵医嘱予0.9NS20ml+10kcl 40ml泵入。00：00测患者CVP 24cmH2O，遵医嘱予观察。2010-12-03 09：00评价：患者HR118-136次/分，BP140-160/88-106mmHg，CVP 22-26 cmH2O MBS 7

13、.1-16.2 mmol/L 。24小时入量3279.5ml，出量3125ml（其中尿量45ml，纯脱水量2794 ml）病情及冶疗（12.03-12.10）(3/12) 15：00予床边血浆置换冶疗。16：10测患者MBS为15.5 mmol/L，遵医嘱予胰岛素组液泵入。（4/12）04：00测患者CVP 22mHO2，报告医生，遵医嘱予观察。（5/12）22：30测患者MBS为16.9 mmol/L，遵医嘱予胰岛素组液泵入。（6-10/12）患者病情无特殊变化。护理措施 1、予床边血浆置换冶疗, 注意观察管道连接是否紧密,严密观察患者生命体征的变化。每4小时监测肾功能，凝血功能和电解质变化。注意观察输入血浆制剂有无过敏反应。冶疗完毕后，接口连接管用无菌纱布包扎固定。严密观察有无低血压，出血倾向及心力衰竭病情变化。2、严密监测中心静脉压及血糖的变化，并准确记录。护理评价：患者在间断使用胰岛素组液作用下，血糖波动在正常范围内。经血浆置换冶疗后，患者精神较前好转，心率波动较前平稳，呼吸波动在正常范围。患者双上肢散在皮肤淤紫，右下肢浮肿较前减轻，仍有多处大面积水泡，右下肢大腿根部以下可见片状淤血斑较前消退。（10/12）17：00患者病情好转，办理出院。健康教育