肺血栓栓塞症- 必须关注的临床问题-幻灯课件

1、肺血栓栓塞症 必须关注的临床问题首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所翟振国 王 辰2008年7月，天津1从病理生理到临床 全方位认识VTE观2 VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE) Thromb Haemost 2007; 98: 756764VTE流行病学欧洲资料 症状性VTE发生人数每年超过150万 VTE相关死亡人数每年约543,500 突发致死性PE 435,000 症状性DVT为684,0003VTE流行病学欧洲资料由于VTE引起的年死亡人数超过艾滋病、乳腺癌、前列腺癌和交通事故而死亡人数总和的2倍Deaths due

2、to VTE : 543,454 More than double the combined deaths due to:AIDS 5,860breast cancer 86,831prostate cancer 63,636transport accidents 53,5994VTE流行病学北美资料 症状性VTE发生人数每年超过600,000 DVT, n=376,365, PE, n=237,058 VTE相关死亡人数每年约296,370 证实VTE并治疗的患者为21,223 (7%) 突发致死性PE 101,032 (34%) 可疑PE为 174,115 (59%)5VTE其实如此多见

3、不容忽视的国际性医疗保健问题Country/Region Extrapolated Incidence Population Estimated Used Pulmonary embolism in Aisa (Extrapolated Statistics)中国3,103,8631,298,847,624印度2,545,2051,065,070,607日本 304,288 127,333,002香港 16,381 6,855,125Pulmonary embolism in Europe (Extrapolated Statistics) 比利时 24,729 10,348,276 法国 1

4、44,396 60,424,213 德国 196,970 82,424,609 /p/ pulmonary embolism/stats-country.htm6VTE其实如此多见 不同人群DVT的发生率 疾病人群 DVT发生率 长期卧床病人 10-20% 普通的腹部外科手术 15-40% 神经外科手术 15-40% 休克 20-50% 胫骨骨折 20-70% 髋部或膝盖手术 40-60% 大创伤 40-70% 脊髓损伤 60-80% 综合ICU 10-80% Geerts WH,et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 126;13

5、9s-175s,2004(suppl)7过去15年北京朝阳医院PTE患者的诊断例数1992-2006 北京朝阳医院PTE患者的诊断病例10 资料来源:全国 PTE-DVT 协作组统计的PTE病例我国多家大型医院PTE的诊断病例11 资料来源：全国 PTE-DVT 协作组我国多家大医院PTE患者占当年住院患者总人数的比例12488 例急性脑卒中患者DVT的发生率住院脑卒中患者DVT的发生率为 21.7%重度瘫痪患者DVT的发生率40%202 例RICU和EICU住院患者的调查48小时内, 11.90%患者发生DVT7天内,27.02%患者发生DVT近端DVT ： 39.29% 远端DVT： 60

6、.71%国人中特定病种DVT流行病学调查16国内VTE的实际情况高发病率 高病死率“多发而少见” 根源 高漏诊率 高误诊率后果严重 于患者于医生 提高意识，及时准确诊断，规范治疗至关重要17肺血栓栓塞症已经构成医生执业中的重大风险猝死的重要原因猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞过去：“呼气（舒气）”偶发，难以避免现在：“吸气（倒吸凉气）”漏诊误诊，误人性命越来越成为医疗纠纷的重要原因 防治VTE具有主动与被动（救人与防身）双重意义18临床诊治VTE的困难之处涉及专业学科众多发生于临床各个科室各专业医生VTE方面的水平迥异临床表现复杂多样与原发病症状交互存在因栓子所引起的血流动力学变化的不同而不同1

7、/2到2/3的DVT无症状50%以上的DVT患者物理检查正常19近年国际上VTE主流研究诊断策略研究新型抗凝药物研究DVT的预防策略研究21肺栓塞诊断的前瞻性研究(PIOPED) 国际上经典的前瞻性诊断研究Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) 肺栓塞诊断的前瞻性研究1983-1989: PIOPED 2001-2005: PIOPED 2006-2009: PIOPED Sponsored by ：National Heart,Lung,and Blood Institute(NHLBI) 22PI

8、OPED 的研究结论23PIOPED基础上的诊断策略24PIOPED III多中心研究研究目的比较MRI和CT血管造影对PE诊断的敏感性和特异性评价MRI对PE诊断的效果25MRI Image of PEXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXCT ImageMRI Image(Subtracted View)ThrombusThrombusThrombusThrombus26新型抗凝药物的开发与研究新型抗凝药物的研究方向应用方便（比如口服制剂）无需监测及进行剂量调节不受食物及代谢机制影响起效快、生物利用度高、半衰期长临床效果显著，耐受性良好Fondaparinu

9、x, Rrivaxibin, Dabigatran, Idraparinux27近年国际上关注的其他VTE相关研究治疗研究次大面积肺栓塞溶栓治疗研究慢性血栓栓塞性肺动脉高压相关研究目前登记在册的关于VTE的研究有200余项28CTEPH与肺动脉血栓内膜剥脱术29Team Work30国际上新近VTE指南制订情况 来源于循证医学研究的结论2006国际血管医学联盟 International Union of Angiology . Prevention and treatment of venous thromboembolism : International Consensus Statem

10、ent (guidelines according to scientific evidence).Int Angiol. 2006 Jun;25(2):101-61. 2007年美国内科医师学院/家庭医师学院Evidence based guidelines for the diagnosis treatment and prevention of venous thromboembolism 2008年美国胸科医师学院Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-

11、Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)31国内对VTE的研究取得进步流行病学：基于不同人群的VTE初步流行病学数据临床研究：规范了PTE的诊治明确了各项诊断方法的价值，定位与技术体系通过RCT研究建立起适于国人的PTE规范治疗方法：50mg r-tPA溶栓法等基础研究：为VTE的发生、发展机制提供了重要线索为制定适合中国国情的VTE诊疗规范提供了重要依据32 我国VTE的防治出现新局面过去VTE在我国被认为是少见病临床上的漏诊、误诊率几乎达到九成以上近几年VTE的诊断例数显著增加与临床医生的诊断意识提高有关指南出台，诊治规范性显著提高VTE方面的科研文章增多，指南自发布以来已被引用300次以上33VTE防治研究方向 国家“十一五”科技支撑计划特殊疾病状态下DVT发生率的流行病学调查中心型和外周型PTE的诊断技术的