2022年第二轮三甲复评督查情况通报（护理部）

1、神经内科住院患者跌倒/坠床防范的多中心研究2022年第二轮三甲复评督查情况通报护理部 2022年8月25 112022年第二轮三甲复评督查情况检查时间01截止2022.08.15-2022.08.26检查34个科室02综合科：新生儿及PICU、血液科、儿科一、儿科二、内分泌科、全科、儿保、儿外、儿门、口腔、皮肤外科：耳鼻喉科、眼科、胸外科、骨科、肝胆科、脑外科、泌尿外科、甲乳外科、普外科、妇产科、ICU内科：肾内科、心内科（含血透室）、呼吸科（含纤支气管镜）、中医一、中医二、肿瘤科、神经内科、消化科(含内镜室)板仓：结核科、感染科医技门诊：消毒供应室康复科院区：康复科检查内容03三甲评审标准-

2、临床服务质量与安全管理护理相关条款3存在的问题分级护理4.分级护理与患者病情不相符，护理级别有变化未评估自理能力，分级护理巡视不到位，一级护理未Q1h巡视病房（有扫码、未进入病房），基础护理（口腔护理、晨间护理）落实不到位，如指甲、胡须长。3.责任护士八知道掌握不全，重点是主要护理问题、主要护理风险、阳性体征、阳性检查结果。责任护士对科室细化的分级护理标准及分级护理评价标准不熟悉。2.未细化专科分级护理、细化的专科分级护理无专科内容、未公示专科分级护理（中医一）；停一级护理又开一级护理（中医一）。1.专科分级护理标准错误（中医二病区）：一级护理自理能力评估41-60分，应为40分。詹裕杰4存在

3、的问题优质服务5.优质服务缺月小结。4.鼻饲饮食由家属独立操作存在安全隐患。3.口服药未分次发放、未实行中心摆药。2.护理人员不知晓本科室本年度护理工作计划重点内容及优质服务重点工作。1.工作目标不具体，专科特色不突出。伍利杰5存在的问题护理质量与安全5.一个科室无年初的护理质控项目，每个月查所有项目；护理质控有专科质量指标，但指标管理未形成闭环。4.质控自查未落实（1月份质控讲评写2月质控重点为7S管理、危急值管理，但是2月份未查见7S管理资料）；某科室质控自查缺7月份支撑材料。3.PDCA持续质量改善案例内涵质量欠佳，缺乏支撑材料、前后无数据比较；护理不良事件讨论分析不到位。2.护理质控会

4、议、质控总结等内涵不足；质控会议漏签名。1.护理质控组织框架图不规范，成员组成不合理，成员分工不明确，成员职责掌握不全。王容良6存在的问题随访及健康教育4.工休座谈会记录未涉及专科疾病的宣教。3.出院随访率未达50%。出院随访无总结分析，未体现持续改进。2.健康教育效果不佳（检查中发现家属不知道用药及其注意事项、疾病、低钾、特殊治疗注意事项）；移动宣教系统使用率不高；患者不认识护士长。1.随访制度不健全、专病随访方案不具体，专病回访无分析，出院随访信息登记不全。廖尚灵7存在的问题护理人员管理5.护理人员绩效考核未按期进行，部分绩效考核反馈被谈话人未签名。4.护理人员对岗位职责、工作流程、工作内

5、容回答不全。3.实习护士、无证护士排班本上未注明带教老师；有证但未在医院注册的护士单独管床。2.排班有缺陷：分管床位上有些床位在12:00-16:00未落实人员分管；排班未体现能级对应（NI分管危重病人）；1.护理人员档案：档案与现有人员不一致、无汇总目录、未按照医院模板及时完善及使用新的技术档案；人员离科未及时更换档案资料。张丹妮8存在的问题护理查房及疑难病例讨论5.个别科室未按要求组织疑难病例讨论、护理查房。查房和疑难病例讨论主持人和主查人资格不符合要求，查房和疑难病例讨论记录不符合规范。4.查房签字时间和记录时间不吻合；有代签名现象和电子签名（打印姓名、无手工签名）。3.多处提供的疑难病

6、例讨论资料不一致【题目】、护士回答的和实际记录的不一致，某科室4月、6月疑难病例讨论全科人员未签名，存在作假嫌疑。2.未提出疑点/提出的疑点过多、重点不突出、难点不聚焦，未突出专科特色，未围绕患者具体问题展开讨论，未体现解决患者实际问题。1.讨论发言人员少，发言顺序不对（从低级到高级）；提出疑难问题后未逐一讨论。江霞9存在的问题人员培训4.1个科室培训后无考试或者纸质试卷无批阅痕迹，培训无照片。3.操作并发症（除颤仪、导尿）回答不全，个别科室人员培训后无考试。2.分级培训在计划中有体现，但实际培训中未体现。1.个别科室培未将危重症患者理论知识与技能培训、专科护理操作并发症培训的纳入年度训计划，

7、试卷分值与成绩分析不一致，成绩分析简单。江霞10存在的问题输液及药品管理5.毒麻药品交接提前签字，未双人双锁管理，毒麻药品开柜未遮挡密码；毒麻药使用后漏登记（可待因）、漏登记批号。4.固定药基数药与实际不相符，固定药品无“数量”标示；药品混放、裸放。3.低温药品储存不符合要求：依诺肝素、注射用胸腺五肽储存温度要求20，室温（26）。2.冰箱内有已出院患者药品、患者保存的药品未注明患者信息、冰箱温度过高（登记本超过8），冰箱内静脉药和中成药未分区放置，药物混放。1.高警示药品未贴“高警示”标识、数量与固定不符合，一个科室未用“高警示药品”标识，而是用高危药品标签。范雯茜11存在的问题输液及药品管

8、理10.输液执行单漏签名、配药加药漏签名及时间，执行医嘱后未及时确认签字，执行单上未配置的药物提前签名（未签日期及时间）。9.有“执行时间限制”的药物，如Q12h、BID等未严格按照时间执行。8.肝素帽有回血；消毒肝素帽时间短，未用力擦拭。7.溶媒生理盐水瓶上开瓶日期写错，1瓶石蜡油、肝素无开瓶日期及开瓶者签名。6.药品位置放置错误（冰箱内-2B干扰素和-1B干扰素放置的盒子与标签相反）；药品效期登记本5-7月缺效期自查签名。药物标签剂量与药物实际剂量不一致。范雯茜12存在的问题晨交接班4.交接班报告未及时按月打印成册。3.床旁交接不全：未交接患者留置针、心电监护情况。2.床旁交接班未主动介绍

9、，未主动询问患者病情，交接班站位不规范。1.晨会交班未交接危急值；工作人员手机响。谢丹13存在的问题患者身份识别4.抽问护士不知晓本科室危急值项目的上下限。3.危急值处理后无相关护理记录。2.疑问医嘱漏登记，疑问医嘱未阶段分析、未体现持续整改。1.转床后未更新腕带床号；加药未查对腕带。刘贤14存在的问题护理文件书写导管风险评估表眉栏填写不完整；压力性损伤分期标识错误（将“1期”写成“一期”）病情观察、病情评估不到位：患者术后痰多、饮水呛咳、头昏头疼无记录，院外带入压力性入院首次护理记录无描述；疼痛评估不到位，服用药物后未及时评估记录；PICC置管处出血，肿胀，未记录臂围。护理记录签字潦草，护理

10、记录的签名与排班上的管床护士姓名不一致；专业内涵欠佳（糖尿病、脑梗塞未评估肌力）魏敏15存在的问题仪器设备管理3.使用中的监护仪未开启报警，除颤仪每日一次功能检查、每周一次充放电维护无记录，交接漏登记。2.吸引器未定期消毒（超过7天），冰箱密封条清洁度差有污垢。1.未编号管理、未悬挂操作流程（微量泵、排痰仪、红光治疗仪、雾化器），维修登记记录不全。杨欢16存在的问题医院感染管理3.棉签开包后未写开包日期。2.物品过期：开瓶后手消剂过期、采血管过期、核酸采集管过期。1.手卫生落实不到位。李夜静17存在的问题护理常规未覆盖科室所有病种，新技术无护理常规；护理常规内容未及时更新。护理常规与最新指南不

11、符，护理常规与实际执行不一致病房管理病房环境欠整洁，物品放置凌乱床旁桌物品摆放过多；床头椅未卡入卡槽、未归位无菌物品无“左放右取，上放下取，近效期先用”组长黄梅18下一步工作安排全身心投入不在本科丢分病房管理病房环境欠整洁，物品放置凌乱床旁桌物品摆放过多；床头椅未卡入卡槽、未归位无菌物品无“左放右取，上放下取，近效期先用”正确认识三甲评审是医院的头等大事积极投入到准备中不要侥幸心理杜绝龙虚作假抓住评审契机，规范管理、提升内涵，促进高质量发展面：护理部进一步梳理条款29 分级护理制度（2分）103 优质护理 （3分）81 健康教育 （2分）104 实施分级护理 （2.5分）99 护理管理体系、质量委员会（2分）105 护理文书、护理查房、