神经科重症监护室感染的控制-王宁课件

1、神经科重症监护室感染的控制首都医科大学宣武医院神经外科 王 宁主要内容NICU在神经科的地位NICU感染的面临的严峻形势NICU呼吸道感染的危险因素感染严重影响神经科患者预后NICU的病原学NICU呼吸道感染的诊断NICU呼吸道感染的治疗NICU感染形势严峻脑卒中患者感染发生率Bruce Ovbiagele,MD,et al. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2006;5(15):209-21311家医院，663例缺血性脑卒中患者，住院期感染发生率感染率%11家医院间感染率不同，变化范围为肺炎：0-27%；泌尿系感染：5-22%脑

2、卒中相关性肺炎 脑卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是急性脑卒中后常见并发症，脑卒中患者有7-22% 的因并发肺炎而使得病程变得复杂Langhorne P，et al. Stroke 2000; 31:1223-9.SAP在NICU的发生率1.Ruediger Hilker.MD,et al. Stroke,2003;34:975-9812. Uwe Walter,et al. J Neurol (2007) 254:13231329 124例NICU急性脑卒中患者，检测有病原的SAP发生率为 ，与既往已发表的文献中的普通ICU发生率相当1236例

3、NICU急性缺血性脑卒中患者SAP的发生率为21%21.6%2NICU呼吸道感染的危险因素NICU患者发生SAP的危险因素显著增加脑卒中相关性肺炎（SAP）发生RR值的危险因素Ruediger Hilker.MD,et al. Stroke,2003;34:975-981*P0.05, *P 0.001.相对危险度（RR）机械通气*吞咽困难*正常胸片*脊椎基底动脉卒中*大脑多部位卒中*脊椎基底动脉多部位卒中*SAP的临床危险因素ORP值意识7.4 (2.918.4)0.001面瘫3.1 (1.09.3)0.05轻度偏瘫0.6 (0.41.1)0.08失语2.1 (0.76.1)0.18发音困难

4、1.4 (0.63.4)0.47疏忽1.2 (0.43.8)0.72R Dziewas,et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:852856.NICU感染发生率较普通病房更高钱树星,龙军,等.中华神经医学杂志, 2006,10(5):1050-1052总的感染发生率%Infection and Risk of Ischemic Stroke Differences Among Stroke Subtypes A. Paganini-Hill, E. Lozano, G. Fischberg，et al. ResultsInfections, e

5、ither total or specific, were not found more frequently in cases than controls. However, patients with a recent respiratory tract infection suffered more often from large-vessel atherothromboembolic or cardioembolic stroke than did patients without infection (48% vs 24%, P0.07). ConclusionsOur resul

6、ts suggest that respiratory tract infection may act as a trigger and increase the risk of large-vessel and/or cardioembolic ischemic stroke, especially in those without vascular risk factors. Stroke. 2003;34:452-457感染对NICU患者预后的影响感染严重影响脑卒中患者预后S. Aslanyana, C. J. Weir,et al. European Journal of Neurol

7、ogy, 2004, 11: 4953脑卒中感染患者第7天时亚组Kaplan-Meier生存曲线吸入性肺炎泌尿系感染 吸入性肺炎泌尿系感染无感染 SAP显著增加住院期间患者病死率死亡率%P0.05，RR:3.3Ruediger Hilker.MD,et al. Stroke,2003;34:975-981124例NICU急性脑卒中患者住院期间死亡率SAP显著增加随访期间患者死亡率P0.05，RR:2.595%CI:1.0-5.9死亡率%Ruediger Hilker.MD,et al. Stroke,2003;34:975-981124例NICU急性脑卒中患者随访期间死亡率合并院内感染的脑出血

8、、脑梗死患者病死率余霞,翟云霞.中国老年学杂志2003,23:466P0.01P0.01死亡率%NICU呼吸道感染的常见病原体珠江医院NICU呼吸道分离常见致病菌钱树星,龙军,等.中华神经医学杂志, 2006,10(5):1050-10522004年9月一2006年5月珠江医院神经外科重症监护病房(ICU）临床痰标本中共分离出102株致病菌G-菌：71.6%G+菌：28.4%北京宣武医院NICU感染主要致病菌分布王宁,陈文进,等.中国现代神经疾病杂志,2006,6(1):40-43G+菌：31.25%G-菌：68.75%神经外科重症监护病房合并感染患者85例，收集致病菌256株重症吸入性肺炎以

9、混合感染为主常合并厌氧菌感染Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003病原菌比例 (%)珠江医院NICU感染病原菌耐药率抗菌药物%鲍曼不动杆菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌哌拉西林88.287.557.171.4亚胺培南5.912.542.90氨曲南88.287.5100.085.7头孢吡肟100.0100.071.435.7钱树星,龙军,等.中华神经医学杂志, 2006,10(5):1050-1052抗菌药物%金黄色葡萄球菌粪肠球菌凝固酶阴性葡萄球菌克林霉素88.287.557.1头

10、孢哌酮/舒巴坦5.912.542.9万古霉素050.00头孢西丁63.6100.033.3G-菌G+菌2004年9月一2006年5月，102株致病菌北京宣武医院NICU感染病原体耐药率抗菌药物铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌大肠埃希菌氨苄西林/舒巴坦1009891100头孢曲松44294241亚胺培南1121413左氧氟沙星8482100-抗菌药物金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌粪肠球菌克林霉素8991-氨苄西林/舒巴坦98100-左氧氟沙星917467青霉素100100-G-G+王宁,陈文进,等.中国现代神经疾病杂志,2006,6(1):40-432003年1月-2004年12， 256

11、株致病菌NICU肺炎的诊断HAP的实验室诊断动脉血氧饱和度、动脉血气分析、全血细胞计数、血电解质、肝肾功能等实验室检查对诊断均有帮助X线胸片：每例患者都应拍摄X线胸片血培养：所有疑似HAP患者均应行血培养，但阳性结果不能确定为肺部或肺外感染胸膜腔穿刺术：如患者有大量胸腔积液或合并中毒症状，应作诊断性胸膜腔穿刺术，以除外并发脓胸或胸膜炎下呼吸道标本病原学检查：所有疑似HAP病例均应在使用抗菌药物经验治疗前采集下呼吸道标本作病原学检查ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilato

12、r-associated, and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med, 2005，171:388-416.HAP的临床诊断X线胸片提示新出现的或渐进性渗出灶结合以下3项临床表现中的2项体温38WBC增多或减少脓痰气管吸取液采样前72 h内未改用抗菌药物，而显微镜检结果阴性，强烈提示非VAP，应进一步寻找其他病因临床诊断后2-3天，需重新评估，决定抗菌药物的使用ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, vent

13、ilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med, 2005，171:388-416.开始应用抗菌药物经验治疗的指征HAP的病原学诊断下呼吸道分泌物定量培养可明确肺炎诊断及病原菌气管内吸取、支气管肺泡灌洗或防污染毛刷采集样本培养，各有诊断阂值和缺点，其选择取决于当地人员的技术、经验、可行性和费用如高度怀疑肺炎，无论下呼吸道标本涂片是否发现细菌，需要积极抗菌治疗疑似 VAP者均应采集下呼吸道标本进行培养，并除外肺外感染，才能进行抗菌药物治疗定量培养在诊断和指导抗菌药物治疗方面比半定量培

14、养更可靠延迟初始抗菌治疗可增加HAP的病死率，不能为明确诊断而延误治疗ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med, 2005，171:388-416.NICU肺炎的治疗原则及方法2007年美国心脏病学会/美国卒中学会指南 卒中后发热应考虑是否有肺炎发生，且应给予合适的抗菌素治疗Harold P,et al.AHA/ASA G

15、uidelines for stroke.Circulation 2007;115;e478-e534HAP抗感染治疗的原则（2005美国胸科学会HAP指南）一旦考虑为HAP疑似病例，应即采集下呼吸道标本进行培养和显微镜检根据患者是否存在MDR感染的危险因素和当地耐药监测资料，开始抗菌药物经验治疗第2,3天，观察培养结果及患者治疗后的反应，根据疗效调整治疗方案4872 h内病情有改善的患者培养“+”：应针对培养结果，在可能的情况下改用窄谱抗菌药物，治疗5-7 d后再次评价培养“-”：可考虑停用抗菌药物在48-72 h内病情无改善者培养“+”：应调整抗菌药物并积极寻找原因培养“-”：应通过相关检

16、查寻找原因ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med, 2005，171:388-416.怀疑HAP, VAP 或HCAP取得LRT标本培养(定量或者半定量) &显微镜检查48 -72 小时临床改善 降阶梯治疗，如果可能. 治疗7- 8天和再评估寻找其它病原体,并发症, 其它诊断或者感染部位2 &3天:培养结果& 临床反应评

17、估: (体温, WBC,胸部X线片,氧合，脓痰,血液动力学改变以及器官功能）是无除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感染治疗: ATS分组和当地微生物学资料培养-考虑停药调整抗感染方案, 寻找其它病原体,并发症, 其它诊断或者感染部位培养+培养+培养-策略NICU呼吸道感染治疗方法及常用抗菌素全身的护理及气道管理支气管肺泡灌洗抗菌素的预防性应用及治疗性应用抗菌素的选择（时机与种类）支气管肺泡灌洗用于治疗NICU肺部感染纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗（BAL）术清除气管内分泌物辅以支气管腔内局部注药是治疗肺部感染的新手段1，2提供可靠的呼吸道分泌物细菌培养及药敏结果3呼吸

18、道分泌物稀释，并在纤维支气管镜的直视下准确吸出，既清除感染源，又使气道通畅直接将药物注入感染部位，提高病灶局部的药物浓度，有利于杀菌抗炎1、刘长庭，张进川.现代纤维支气管镜诊断治疗学. 北京：人民军医出版社,(997.24)2、赖国祥,陈学香,赖红兵,等. 解放军医学杂志,2002,27:7303、林航,赖国祥等.临床神经病学杂志,2003,16(6):372-373BAL术成功治疗神经科重症合并肺部感染患者对象：神经科重症并发肺部感染患者18 例方法：纤维支气管镜抗生素及地塞米松肺泡灌洗；间隔1 2 天重复，共2 8 次结果：疗效：16例显效，症状短期得到控制，体温、血WBC、血气分析均恢复正常，X胸片示炎性病灶基本吸收，痰培养阴性。死亡2 例，均由于原发病加重而死亡（如右图）安全性：无1 例发生严重并发症林航,赖国祥等.临床神经病学杂志,2003,16(6):372-