不稳定性心绞痛（UA）诊断和治疗建议-中华医学会心血管病学分会课件

1、13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军1不稳定性心绞痛（UA）诊断和治疗建议中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会执笔 陈纪林13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军2定义和分型 定义：指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗塞之间的一组临床心绞痛综合征 分型：初发劳力型心绞痛（2月以内） 恶化劳力型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军3诊 断根据临床症状和心电图的改变可作出诊断但应注意以下几点： （1） 应结合心绞痛发作的特点、发作时心电图和冠心病的危险因素判断，提高诊断的准确性 （2） 心绞痛发作时心电图

2、的ST段和T波的动态改变最具诊断价值 （3） UA急性期应避免进行任何形式的负荷试验13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军4不稳定心绞痛的危险度分层13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军5注意：陈旧性心肌梗塞患者，其危险分层上调一层若心绞痛由非梗塞区缺血所致，应视为高危组左室射学分数（LVEF）40%时归入高危组心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压，归入高危组 横向指标不一致时，按危险度高的指标归类13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军6不稳定心绞痛的非创伤性检查目的：判断患者病情和预后方法：活动平板、运动同位素心肌灌注扫描和药物负

3、荷试验等选择：（1）低危组患者在病情稳定1周以上可考虑运动试验（2）中危和高危组患者在病情稳定1周以上可考虑症状限制运动试验13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军7冠脉造影检查 对于中危和高危组患者应行冠造以明确诊断和指导治疗13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军10一般内科治疗UA急性期卧床1-3天、吸氧、持续心电监护、充分的镇静和镇痛 13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军11抗血小板治疗13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军12抗凝治疗对于中危和高危患者可使用静脉肝素治疗，基于已有的临床试验的结果，目前建议可使用低分子肝素替代普通肝素使用。

4、肝素肝素5000单位静脉注射，继以1000U/小时滴注2-5天，调整剂量保持aPTT延长在对照的1.5-2倍，后改为7500单位皮下注射每12小时一次，使用1-2天。低分子肝素现有的证据肯定依诺肝素（enoxaparin）和那曲肝素（fraxiparin）在降低不稳定性心绞痛患者的心脏事件上优于或等于普通肝素。而且，具有使用方便，出血并发症少无需监测凝血时间的优点。13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军16溶栓治疗已有的临床研究证实，采用AMI的溶栓方法治疗UA有增加AMI发生率的危险，因此不主张使用。13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军17不稳定心绞痛的介入治疗和外

5、科手术治疗对于大多数的患者，介入治疗应选择在病情稳定至少48小时后进行对于高危患者如存在以下情况应行急诊介入治疗或CABG：心绞痛内科强化治疗后仍反复发作；心绞痛发作时间超过1小时，药物治疗不能缓解发作；心绞痛发作时伴有血流动力学不稳或有严重的心律失常，必要时可使用IABP稳定血流动力学。 对于左主干病变和弥漫性冠脉病变不宜使用介入治疗，应选择CABG治疗13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军18出院后的治疗方案 随访：低危患者1-2月随访一次；中高危患者每月一次，如病情稳定，随访半年即可。健康宣教和控制并存冠心病的危险因素药物治疗 阿司匹林：小剂量50-150mg/d维持长期使用

6、 受体阻滞剂：不主张突然减量和停药 调脂治疗主要使用他汀类药物控制血胆固醇在理想水平，TC4.1mmol/L或LDL-C2.6mmol/L；TG应1.69mmol/L，当2.26 mmol/L时，可使用贝特类药物13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军19谢谢大家！13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军21简便易行地评估不稳定性心绞痛非ST段抬高的急性心肌梗塞患者的预后Antman EM等（The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication an

7、d therapeutic decision making. JAMA 2000 Aug 16;284(7):835-42）有感于不稳定性心绞痛非ST段抬高的急性心肌梗塞患者的死亡危险和心肌缺血事件的发生率有极大不同。故设计了一种简易的危险评估方法，有利于治疗方案的选择。他们对两个大型随机双盲的临床试验进行了研究（the Thrombolysis in Myocardial Infarction TIMI 11B trial August 1996-March 1998 and the Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Unst

8、able Angina and Non-Q-Wave MI trial ESSENCE; October 1994-May 1996），试验终点是各种原因的死亡率、心肌梗死、复发的严重的心肌缺血需紧急血管重建术。13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军22个预测变量分别是：、大于岁、至少有个冠心病的危险因素、既往有大于冠脉狭窄、段的变化、既往小时发生了至少次以上的胸痛事件、既往天用了阿斯匹林、心肌标志物升高。分数为，事件发生率4.7%；分数为时为8.3%；分数为时为13. 2%；分数为时为19.9%；分数为时为26.2% ；分数为时为40.9 %。13 九月 2022四川大学华西医院

9、心内科 崔凯军23不稳定性心绞痛及非ST段抬高急性心肌梗塞抗血小板及抗凝治疗建议I类应当迅速开始抗血小板治疗。接诊后应尽早给予阿斯匹林，并持续用药。（A类证据）阿斯匹林过敏或胃肠道不能耐受阿斯匹林者，应给予氯吡格雷。（A类证据）计划进行早期非介入治疗的住院患者，应尽早进行氯吡格雷加阿斯匹林的联合治疗方案。并至少持续1个月（A类证据）甚至达9个月（B类证据） 。计划行PCI的患者，应开始加氯吡格雷，并至少持续1个月（A类证据）。在无出血危险的患者，可达9个月（B类证据） 。准备行CABG并已服用氯吡格雷的患者，术前应停用至少5天，最好7天（B类证据） 。皮下注射LMWH或静脉输注UFH的抗凝治疗

10、应与氯吡格雷及或阿斯匹林的抗血小板治疗联合使用（A类证据） 。准备行PCI的患者，除使用阿斯匹林及肝素外，应加用GP IIb/IIIa受体拮抗剂。 GP IIb/IIIa受体拮抗剂可在PCI术前使用（A类证据） 。13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军24IIa类对于有持续性心肌缺血、肌钙蛋白增高或其他高危因素，但不准备进行介入治疗的患者，在阿斯匹林及LMWH或UFH的基础上加用Eptifibatide或tirofiban （A类证据）。除非24小时内准备行CABG，依诺肝素在不稳定性心绞痛及非ST段抬高急性心肌梗塞抗凝治疗中优于UFH （A类证据） 。准备进行介入治疗，并已接受肝

11、素、阿斯匹林及氯吡格雷的患者，应加用GP IIb/IIIa受体拮抗剂。GP IIb/IIIa受体拮抗剂可在PCI术前使用（B类证据） 。IIb类 对于没有持续性心肌缺血并无其他高危因素，且不准备进行介入治疗的患者，在阿斯匹林及LMWH或UFH的基础上加用Eptifibatide或tirofiban （A类证据） 。13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军25III类无急性ST段抬高、正后壁MI或新发左束支传导阻滞的患者进行静脉溶栓治疗（A类证据） 。未计划行PCI的患者行Abciximab的治疗13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军26氯吡格雷和阿司匹林之间的作用互补CO

12、X, 环氧化酶; ADP, 二磷酸腺苷; TxA2, 血栓烷A2 Schafer AI Am J Med 1996;101:199209氯吡格雷GP IIb/IIIa纤维蛋白原受体胶原凝血酶血栓素A2激活13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军27CURE研究设计安慰剂1 片每日一次(6250例患者)9月随访12 月或最后随访3月随访出院随访1 月随访无ST段抬高的急性冠脉综合征RN 12,50028 个国家双盲治疗312个月阿司匹林 75325 mg波立维75 mg每日一次(6250例患者)阿司匹林 75325 mg第一天6月随访波立维 300 mg 负荷剂量(不稳定性心绞痛或无Q

13、波性心肌梗死)R安慰剂负荷剂量R=随机分组 CURE Study Investigators Eur Heart J 2000;21:2033204113 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军28入选条件必须符合下列所有条件:1. 疑有急性冠脉综合征（ACS）而ST段抬高2 倍正常值上限 * 最初，即使没有新的心电图改变，只要年龄60岁且具有缺血的客观证据的患者均为合格的入选研究对象。但是，在最初3000例患者入选后，所有患者均需同时具备心电图变化或心肌标志物的升高。CURE Study Investigators Eur Heart J 2000; 21:2033204113 九月

14、2022四川大学华西医院心内科 崔凯军29排除标准 具有下列任一情况：年龄 21 岁既往中风致残(严重的脑缺陷，如患者卧床不能活动或痴呆)既往颅内出血或出血性中风严重的合并疾病状态，以致预期生存1 mm41.9%明显T波倒置 2 mm 25.6%T波倒置 2 mm 11.3%ST段抬高 2 mm0.6%心电图任何异常93.4%心电图异常CURE Study Investigators Eur Heart J 2000; 21:2033204113 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军35CURE随机化分组后的合并用药波立维 +单纯标准治疗标准治疗 (n=6259)(n=6303)阿司匹

15、林 (%)99.999.9肝素/低分子肝素 (%)92.4 92.4 阻滞剂(%) 84.1 83.5 钙拮抗剂 (%) 49.8 48.7 ACE抑制剂(%) 61.9 61.5降脂药物 (%) 64.5 64.4包括阿司匹林CCB, calcium channel blockers13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军36CURE主要疗效结果 主要终点 (1)The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001Data on file123456789101112随访月数20% RRRp=0.00009n=12,562标准治疗波立维 +

16、 标准治疗复发缺血事件的病例% *01014124862包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中风13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军37CURE主要疗效结果主要终点 (2) 20% RRRp=0.00009n=12,562获益在用药数小时内即可出现，并在12月内持续增加0123456789101112随访月数复发缺血事件的病例% *01014124862标准治疗波立维 + 标准治疗The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001Data on file包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中风13 九月 2022四川大学华西医院心内

17、科 崔凯军38CURE主要疗效结果主要终点 (3) 波立维 +单纯 RRCI 标准治疗 标准治疗 (n=6259)(n=6303)(%)(%)主要终点 9.3 11.40.800.720.90*心血管死亡 5.1 5.5心肌梗死 5.2 6.7中风 1.2 1.4*p=0.00009包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中风The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001Data on file13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军39CURE主要疗效终点第二主要终点波立维 +单纯 RRCI 标准治疗 标准治疗 (n=6259)(n=6

18、303)(%)(%)第二主要终点16.518.8 0.860.790.94*顽固性缺血 8.7 9.3住院期间 1.4 2.0出院后 7.6 7.6严重缺血 2.8 3.8*p=0.0005 CV death, MI, stroke, refractory ischemiaincluding ASAThe CURE Investigators. N Eng J Med August 2001Data on file13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军40 总体 12 56211.49.3 ST 段变化+627514.311.5 ST 段变化-62878.67.0 入选时心肌酶升高

19、+317613.010.9 入选时心肌酶升高-938610.98.8 糖尿病+284016.714.2 糖尿病-97229.97.9 危险性 低41876.75.1 中41859.46.5 高418418.016.3 随机化后血运重建+457713.911.5 随机化后血运重建-798510.08.1 血运重建的病史+ 224614.48.4 血运重建的病史-1031610.79.5 患者特征 2N % 事件单纯 波立维+ 标准治疗 标准治疗0.40.60.81.01.2RR (95% CI)+存在的状况 -不存在状况The CURE Investigators. N Eng J Med Au

20、gust 2001主要亚组的初始结果包括阿司匹林13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军41CURE安全性 出血的定义 出血定义为“ 重要的”和“ 轻微的”重要出血的定义如下:危及生命：致命的、症状性颅内出血，导致血红蛋白降低至少 5 g/dl，导致静脉使用正性肌力药物，需要外科手术干预，或需要输血4个单位以上非危及生命：明显的活动障碍，眼内出血导致视力丧失，或需要输血至少2个单位轻微任何其它导致研究用药中断的出血The CURE Investigators. N Eng J Med August 200113 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军42CURE安全性 CABG

21、术后总体上，波立维治疗组的患者在CABG术后重要的出血并无显著的增加手术前5天停用研究药物 (n=910)，重要出血的发生率在波立维标准治疗组与单纯标准治疗组之间无差别 波立维 + 标准治疗组为4.4%，而单纯标准治疗组为 5.3%, p=NS手术前5天停用研究药物 (n=912)， 重要出血有增加的趋势 (NS)，但仍在CURE研究总体的范围内波立维 + 标准治疗组为9.6% ，而单纯标准治疗组为 6.3% , p=0.06The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001CABG, 冠状动脉旁路移植术包括阿司匹林13 九月 2022四川大学华西医

22、院心内科 崔凯军43CURE结论在超过12,500例不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死患者的 CURE 研究中:证实波立维长期应用能使缺血性事件相对危险降低达20 (p=0.00009)Kaplan-Meier曲线在用药后数小时即开始分离，并在12个月的研究过程中继续维持在标准治疗的基础上（包括阿司匹林）加用波立维,确实存在早期作用（数小时内），并且，在12个月的整个研究期间保持长期获益长达 12 个月*心血管死亡，心肌梗死和中风The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001Data on file13 九月 2022四川大学华西医院心内科

23、崔凯军44CURE临床意义CURE 研究证实了下列有益作用:在标准治疗(包括阿司匹林)的基础上，及早开始应用波立维对不稳定性心绞痛/非Q波性心肌梗死患者应长期应用波立维波立维长期应用确能使缺血性事件相对危险降低达20 (p=0.00009)已经证实，在标准治疗(包括阿司匹林)的基础上应用波立维的总体安全性和耐受性良好The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001 Data on file长达 12 个月*心血管死亡，心肌梗死和中风13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军45PCI-CUREPCICURE试验是一个前瞻性、随机双盲的研究。

24、在CURE试验中接受PCI治疗的患者，随机分入标准治疗（包括阿司匹林）加用波立维组，或单纯标准治疗 （包括阿司匹林）组 目的验证以下假说：对预防PCI后第一个月内的重要缺血性事件,标准治疗（包括阿司匹林）+波立维组优于单纯标准治疗 （包括阿司匹林）组确定PCI后接受波立维长期治疗（长达1年）将获得额外的临床益处The CURE Investigators. Lancet August 200113 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军46PCI-CURE 研究设计 (1)在加入CURE时，患者随机进入波立维组或安慰剂组，二组的治疗均在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上进行在CURE试验过

25、程中，所有接受PCI治疗的患者均包括在PCI-CURE研究中接受PCI的时机由医师自行决定在行PCI时，暂停研究药物，并给予开放治疗 24周在开放治疗期间，允许合并应用ADP受体拮抗剂和阿司匹林随访间期为 312 个月The CURE Investigators. Lancet August 200113 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军47PCI-CURE 研究设计 (2)*Open-label therapy could include ADP-receptor antagonist in combination with ASAStandard therapy always

26、included ASA, and could also include heparin, LMWH, GP IIb/IIIa inhibitors post-randomization, beta-blockers, ACE inhibitors, lipid-lowering agents, and/or other therapies or interventions (e.g. PTCA, CABG) at physicians discretion LMWH, low-molecular-weight heparin; GP, glycoprotein; PTCA, percutan

27、eous transluminal coronary angioplasty; CABG, coronary artery bypass graft The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001PCI12 月12 月波立维 75 mg od + 标准治疗(n=1313)安慰剂 1 片 od + 标准治疗(n=1345)PCI=经皮冠状动脉介入术30天30天开放治疗*24 weeks13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军48PCI-CURE 研究示意图12,562 例患者随机进入 CURE 研究6259波立维6303安慰剂1313PC

28、I1345PCI4946未行 PCI4958未行 PCI131330 天及长期随访*134530 天及长期随访*344PCI前使用开放的 ADP受体拮抗剂969PCI后加用双盲研究药物329PCI前使用开放的 ADP受体拮抗剂1016PCI后加用双盲研究药物按研究方案分析（pp） *治疗意向分析 （ITT）The CURE Investigators. Lancet August 200113 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军49PCI-CURE 终点PCI后30天内的下列终点联合:心血管死亡心肌梗死紧急的目标血管再次血运重建手术从PCI到随访结束后的下列终点联合:心血管死亡心肌梗

29、死The CURE Investigators. Lancet August 200113 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军50PCI-CURE 基线特征波立维 +单纯标准治疗标准治疗 (n=1313)(n=1345)年龄 (平均, 岁)61.661.4男 (%) 69.7 69.9 女 (%)30.330.1既往心肌梗死 (%)27.3 26.0 既往 PCI (%) 13.4 13.8 既往 CABG (%)12.013.0including ASAThe CURE Investigators. Lancet August 200113 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔

30、凯军51PCI-CURE 干预的特点波立维 +单纯标准治疗标准治疗 (n=1313)(n=1345)总体随机分组后至PCI的天数（中位数）1010 在首次住院期间66 首次住院之后4949应用支架 (%)82.481.3应用开放的ADP受体拮抗剂 PCI之前 (%)26.424.7 总体 (%)82.984.1including ASAThe CURE Investigators. Lancet August 200113 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军52PCI-CURE 总体长期结果从随机分组至随访结束时 ，心血管死亡或心肌梗死的联合终点0.150.100.050.01004

31、0100200300400累积事件率31% RRRp=0.002n=2658随访天数aba = 从随机分组至PCI的时间中位数 (10 天)b = PCI时间中位数后 30 天标准治疗 波立维 + 标准治疗The CURE Investigators. Lancet August 2001至 12 个月 包括阿司匹林12.6%8.8%13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军53PCI-CURE 长期结果从PCI至随访结束时的事件数波立维 +单纯RRRp 值标准治疗 标准治疗 (n=1313)(n=1345)%PCI 至随访结束 心血管死亡或心肌梗死 6.0 8.025%0.047PCI 至 30 天 2.94.430 天至结束 3.13.9 心肌梗死 (Q 波) 1.53.5包括阿司匹林The CURE Investigators. Lancet August 2001至 12 个月13 九月 2022四川大学华西医院心内科 崔凯军54PCI-CURE 30 天结果心血管死亡、心肌梗死、或紧急血运重建的联合终点The CURE Investigators. Lancet August 2001051015202530随访天数0.00.020.040.060.08累积事件率30% RRRp=0.03n=2658标准治疗 波立维 + 标准治疗包括阿司匹林6.4%4.5%1