糖尿病与外科课件

1、糖尿病与外科手术问题 是否手术时均用胰岛素?血糖是否控制的越正常越好?是否可按与葡萄糖的一定比例使用胰岛素即可?为手术使用胰岛素是静脉用好还是皮下用好?是否在手术过程中，只用盐水即可避免血糖的波动?手术能否治疗糖尿病？糖尿病病人越来越多，合并外科情况越来越多，越来越需要我内分泌科与手术科室的合作。 糖尿病与外科手术的关系非常密切，约50%的糖尿病患者在一生中需要手术治疗。糖尿病不但增加围手术期的各种风险，而且还是造成手术治疗的直接原因。手术和麻醉又会加重糖尿病，使血糖控制更加困难，当然也会直接引起糖尿病。 由于血糖受诸多因素的复杂调控控制好术中、术后血糖是件困难的事所以外科已能自主使用抗菌素但

2、没有自行调整血糖一、糖尿病所致需外科处理的并发症二、糖尿病对围手术期的影响 三、手术和麻醉对糖尿病的影响 四、外科情况所致糖尿病 五、外科相关的糖尿病处理 六、外科治疗糖尿病 一、糖尿病所致需外科处理的并发症二、糖尿病对围手术期的影响 三、手术和麻醉对糖尿病的影响 四、外科情况所致糖尿病 五、外科相关的糖尿病处理 六、外科治疗糖尿病 一、糖尿病所致需外科处理的并发症二、糖尿病对围手术期的影响 三、手术和麻醉对糖尿病的影响 四、外科情况所致糖尿病 五、外科相关的糖尿病处理 六、外科治疗糖尿病 控制不好的糖尿病不但如上所述的增加手术机会，其本身也使糖尿病患者处于分解代谢为主的代谢紊乱状态。在此基础

3、上，加上手术过程的负平衡和应激，会对手术预后产生致命的影响。 原本胰岛素缺乏和胰岛素抵抗越严重，手术过程中越易导致严重的高血糖、酮症酸中毒和水、电解质率乱，会给手术带来灾难性后果。有研究显示，控制稳定的IDDM患者，与对照组同样的手术，术后血糖由180至270mg/dl，其酮体水平可升致正常对照的两倍。而在NIDDM患者中，进行应激不大的小手术也会有类似的表现。与非糖尿病相比，即使血糖仅为180mg/dl，糖尿病患者的酮体和脂肪酸水平也比正常人明显升高。 手术对糖尿病影响手术可以产生创伤样应激。首先引起快速的下丘脑垂体反应，分泌ACTH、生长激素、泌乳素和后叶加压素，随后伴发交感神经兴奋，促使

4、胰升糖素、皮质醇、醛固酮、血管紧张素、肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加。虽然胰岛素水平正常或有升高，但不抵上述激素的升糖作用，这些激素所致代谢产物，如脂肪酸、酮体等，进一步加重胰岛素抵抗。尤其对糖尿病人的胰岛素功能缺陷，其升高血糖的作用更为明显。 手术对糖尿病影响一些临床研究证实手术确可造成患者胰岛素抵抗：大手术后的24小时内，患者在维持肠道外营养过程中，胰岛素需要量增加了8倍；在腹股沟疝修补术后，患者的胰岛素敏感性也有1/3的下降；在腹腔镜胆囊切除术后24小时内，患者的胰岛素敏感性下降了50%；开腹胆囊切除术有56%的下降；腹部手术后胰岛素抵抗可持续至少5天。 术中其它因素对糖尿病的影响感染

5、也是手术后胰岛素抵抗的重要原因，且使胰岛素抵抗的变化更为复杂。神经反应也对代谢产生重要影响。硬膜外麻醉、脊髓或内脏神经阻断麻醉均可改善内分泌和代谢反应。一些细胞因子也参与胰岛素敏感性的变化。一、糖尿病所致需外科处理的并发症二、糖尿病对围手术期的影响 三、手术和麻醉对糖尿病的影响 四、外科情况所致糖尿病 五、外科相关的糖尿病处理 六、外科治疗糖尿病 2、糖尿病治疗目标 在需手术时，糖尿病的治疗目标应是达到与非糖尿病人一样的手术发生率和死亡率。为达此目标，从长期影响讲，应控制好血糖，减少各脏器的并发症，在围手术期，应避免出现高血糖、低血糖、蛋白负平衡和水电解质紊乱。 2、糖尿病治疗目标 对于代谢控

6、制的严格程度，仍存有争议。一般来讲，应达到正常血糖的控制。但对丧失意识以及有严重心、脑、神经系统疾病的危重患者，显然是危险的。血糖控制目标应考虑到既能保证伤口愈合、对抗感染，又能避免低血糖发生。 2、糖尿病治疗目标 多数研究者认为，以200mg/dl左右为宜，尽量控制于125-180mg/dl，也有学者认为应再高些较宜。我们临床上一般建议150-250mg/dl，但也看手术种类和对象情况，如眼科手术要求严格些，而年轻和无明显并发症的患者，也可严格些。 2、糖尿病治疗目标 ADA2010住院患者血糖控制目标 内外科重症监护患者7.810 mmol/L无糖尿病史者，6.17.8 mmol/L不建议

7、6.1 mmol/L以下非危重住院患者餐前7.8 mmol/L，随机10 mmol/L以下3、择期手术患者术前准备 进行术前全面检查评价，尤其应对心脏、肾脏及自主神经功能情况作以了解，发现潜在或寂静型心肌缺血，评价肾脏功能，了解自主神经功能（呼吸心跳停止的危险）。 3、择期手术患者术前准备 对代谢状态进行评价（FBG、PBG、HbA1c）。在情况允许时，入院手术前应使血糖得到良好控制，即对患者进行必要的正氮平衡的身体准备，这对手术的预后很重要。 3、择期手术患者术前准备 对糖尿病的治疗应做相应的调整。对胰岛素治疗的糖尿病患者，最好停用长效胰岛素，改用多次短效胰岛素，必要时加用中效胰岛素；对原口

8、服降糖药的患者，应停用象氯磺丙脲、优降糖等作用时间较长的药物，而用短效的药物；停用二甲双胍；3、手术前准备 若原血糖控制不佳时可于术前12周（至少48小时）改用胰岛素治疗，改善其代谢状况。对病情严重的患者，麻醉师、糖尿病专科医师和外科医师应联合会诊，确定治疗和观察等预案，对术前、术中和术后的病情控制意义重大。 3、择期手术患者术前准备 有些患者是拟行常规手术时才发现有糖尿病，根据血糖水平和手术大小、急缓程度确定是否术前使用胰岛素治疗。 5、术后处理 术后持续术中处理，每1-2小时测血糖一次，至血糖平衡后每4小时测一次血糖，并监测尿酮体。血钾每6小时测一次。直至患者恢复进食后，改用非静脉治疗，并

9、逐渐恢复为术前治疗。术后有感染者，视病情变化而定。 一、糖尿病所致需外科处理的并发症二、糖尿病对围手术期的影响 三、手术和麻醉对糖尿病的影响 四、外科情况所致糖尿病 五、外科相关的糖尿病处理 六、外科治疗糖尿病 六、外科治疗糖尿病 内植胰岛素泵、人工胰脏。胃束带、胃旁路、胆胰转流手术移植（胰腺或胰腺肾脏联合、胰岛、胰岛B细胞）；基因治疗。 内植胰岛素泵及人工胰脏1 Investigational use only. Not reviewed for safety and efficacy by the United States Food and Drug Administration.2 F

10、uture product concept not currently available for investigational use. Has not been reviewed by the U.S. FDA.其设计可植入下腹部的皮肤下面，并向腹膜腔输送胰岛素。植入式传感器 (位于静脉内) 与一个植入式泵连接. 1植入式泵 1将来的系统预期将会具备一种高级算法，自动调节血糖控制能力.1 植入式人工胰腺长期传感器系统装置和胰岛素在法国全部获得批准; 正在准备销售.一旦U 400胰岛素在欧洲国家获得批准，就可以在欧洲广泛批发；临床试验在美国和整个欧洲进行。在美国和法国进行可行性研究.测试传感器的准确度和性能, 及数学算法.将来的系统预期将会允许患者使用实时读数控制胰岛素的输注 1将来的植入式泵和长期传感器六、外科治疗糖尿病 内植胰岛素泵、人工胰脏。胃