类风湿性关节炎达标课件

1、类风湿性关节炎达标课件类风湿性关节炎达标课件Treat-to-Target (T2T) 类风湿性关节炎的达标治疗，其重点在于借着 订定治疗的目标以及发展治疗的策略，希望能 早期达到治疗的目标，而且要继续维持，以 避免骨骼破坏和失能。 目前，许多国家都在推动类风湿性关节炎T2T (Treat-to-Target) 的概念，T2T也就是达标治疗。2Treat-to-Target (T2T) 类风湿性关节ConditionCharacteristicsTreatment TargetDiabetes Chronic illness Poorly controlled can lead to seri

2、ous complications and disability Complications often cause serious illness and premature death. 7% HbA1cHypertension Chronic illness Poorly controlled can lead to serious complications and disability Complications often cause serious illness and premature death. BP: 140/90 (135/80 for diabetes patie

3、nts)(LDL)-cholesterol target of 70mg/dL to decrease incidence of cardiac events Rheumatoid Arthritis Chronic illness Poorly controlled can lead to serious complications and disability Complications often cause serious illness and premature death.Remission Low disease activity Treat to TargetConditio

4、nCharacteristicsTreatm治疗目标糖尿病 : HbA1c 10 关节 (至少要有1个小关节 ) 5分B. 血清学(至少要有一项检查结果) RF和ACPA检查都是正常值0分 RF或ACPA两项中有至少一项高于正常值，但数值低于正常值的3倍2分 RF或ACPA两项中有至少一项高于正常值，且数值高于正常值的3倍3分C. 急性发炎指标 (至少要有一项检查结果) CRP 和 ESR 正常0分 CRP 或 ESR 高于正常值1分D. 症状出现多久了 少于六周0分 多于六周 1分2010年 类风湿关节炎诊断标准The New ACR/E新旧诊断标准的差异新的诊断标准强调早期诊断。不需要有

5、6个星期的等待。(提早诊断)不需等到骨头破坏或是类风湿性节结出现才确诊。 (提早诊断)更强调小关节的症状。加入ACPA检查做为参考依据。(某些病人的RF检查数值不高) 新旧诊断标准的差异新的诊断标准强调早期诊断。类风湿性关节炎的治疗目标缓解（remission） 关节没有发炎症状与征候。低度疾病活动度 (LDL=low disease activity) 对长期疾病而言，如果很难达到缓解，可将治疗目标设定为低度疾病活动度。类风湿性关节炎的治疗目标缓解（remission）类风湿性关节炎的疾病活动度缓解低度疾病活动度中度疾病活动度重度疾病活动度类风湿性关节炎的疾病活动度缓解如何评量疾病活动度？临

6、床上可以使用综合性的评量工具（如DAS-28、SDAI、CDAI等）来评估类风湿性关节炎疾病活动度。目前中央健康保险局要求在申请使用生物制剂时，必需检附DAS-28指数。因此，大多数的医师在门诊时选择的评估工具均为DAS-28。如何评量疾病活动度？临床上可以使用综合性的评量工具（如DAS什么是DAS-28? DAS-28 是根据对下列28个关节所做的评估: 10个手指的掌指关节 10个手指的近端指间关节 两侧腕关节 两侧肘关节 两侧肩关节 两侧膝关节什么是DAS-28? DAS-28 是根据对下列28个关什么是DAS-28?DAS-28评估下列四项指标TJC28: 28个关节中有压痛之关节数目

7、SJC28: 28 个关节中有肿胀之关节数目ESR:红血球沉降速率GH (general health):整体健康状态评估 (病人在100 mm图像仿真量尺上评估自己的整体健康状态)什么是DAS-28?DAS-28评估下列四项指标什么是DAS-28?上述四项项指标，分别经过 开根号（压痛之关节数目） 开根号（肿胀之关节数目） 或取自然对数（ESR） GH直接以 mm值计算再乘以各自的权重积分 (TJC:0.56, SJC:0.28, ESR:0.7, GH:0.014)再将四者相加，所得到的指数，即为DAS-28得分。什么是DAS-28?上述四项项指标，分别经过DAS-28计算公式 DAS28

8、 = 0.56 (TJC28) + 0.28 (SJC28) + 0.70 Ln (ESR) + 0.014 (GH)DAS-28计算公式 DAS28 = DAS-28如何定义疾病活动度？ DAS-28分数所代表的类风湿性关节炎疾病活动度:： 高度疾病活动度3.2 ： 中度疾病活动度 2.6 ： 低度疾病活动度 ： 缓解DAS-28如何定义疾病活动度？ DAS-28分数所代DAS-28如何定义疾病活动度？活动度 缓解 低 中 高DAS28 5.1： 高度疾病活动度3.2 ： 中度疾病活动度 2.6 ： 低度疾病活动度 ： 缓解DAS-28如何定义疾病活动度？活动度 缓解DAS-28练习计算实例

9、 DAS28 = 0.56 x (14) (压痛关节数目) x (10) (肿胀关节数目) + 0.70 x Ln (55) (ESR) + 0.014 x (85) (GH) 2.63.25.1缓解低度中度高度关节疾病活动度DAS28分数 Tender joint count(TJC): 压痛关节数 Swollen joint count(SJC):肿胀关节数 ESR:红血球沉降速率 Patient General Health(GH):整体健康状态评估练习: 王先生,五十岁男性,RA病史多年,目前右侧有5个关节肿胀,6个关节疼痛;左侧有5个关节肿胀,8个关节疼痛;最近的ESR值为55;自体

10、健康状态评估为85分,请计算目前王先生的DAS28为? DAS-28练习计算实例 DAS28 =2.63治疗目标糖尿病 : 7% HbA1c 高血压 : 血压140/90 (糖尿病病人135/80), 低密度胆固醇(LDL) : 70mg/dL 以降低发生心脏疾病类风湿关节炎 : 疾病缓解(Remission)低度疾病活动度(low disease activities)治疗目标糖尿病 : 7% HbA1c 类风湿性关节炎的达标治疗（T2T）有具体的建议吗？这些建议的根据是什么？T2T对类风湿性关节炎治疗的结果有帮助吗？ 类风湿性关节炎的达标治疗（T2T）是由20多位国际专家 组成特别小组，根

11、据系统性复阅医学文献以及专家的意见，先对治疗类风湿性关节炎的达标治疗拟出建议。 这些建议最后经过来自世界各地超过60位的专家讨论、 修改、以及投票后，拟定了T2T的4项准则及10项建议。 T2T的建议是希望风湿科医师、其他健康照护专业人员、 以及病人能够了解，类风湿性关节炎治疗的进步，已经 可以达到理想的治疗目标，以及如何成功达目标治疗策略。类风湿性关节炎的达标治疗（T2T）有具体的建议吗？这些建议T2TChairman J. Smolen (Austria)Steering committee D. Aletaha (Austria), B. Haraoui (Canada), E. Key

12、stone (Canada), B. Combe (France), M. Dougados (France), G. Burmester(Germany), J. Kalden (Germany), D. Boumpas (Greece), M. Cutolo (Italy), C. Montecucco (Italy), T. Kvien (Norway), J. Gomez-Reino (Spain), E. Martin-Mola (Spain), J.W.J. Bijlsma (The Netherlands), F. Breedveld (The Netherlands), M.

13、de Wit (The Netherlands), D. Van der Heijde (The Netherlands), P. Emery (UK), I. MacInnes (UK), A. Gibofsky (USA)Research Fellow M. Schoels (Austria)T2TChairmanT2T 4项准则A.治疗类风湿关节炎必须依据病人与风湿免疫科医师共同的决定B.治疗类风湿关节炎主要目标是要透过控制症状, 预防关节破坏, 使生活功能正常化以及社交的参与，达到最长期健康的生活质量C.消除发炎是达到目标最重要的方式D. 借着评估关节疾病活动度以及调整治疗方法，以达最

14、佳类风湿性关节炎的治疗效果JS Smolen et al. Ann Rheum Dis, Jan 2010.T2T 4项准则A.治疗类风湿关节炎必须依据病人与风湿免疫科T2T 10项建议1.治疗类风湿性关节炎的主要目标，应该要达到临床缓解的状态。 2.临床缓解的定义为：没有发炎性疾病活动性的临床症状与症候。 3.虽然缓解应该是一个清楚的目标，但是根据现有的证据显示，低度疾病活动性或许也是另一个可以接受的治疗目标，特别是对于已经确定的、长期的疾病。4.在达到理想的治疗目标之前，应该(可考虑)至少每3个月调整治疗药物。5.疾病活动性应该定期评量并纪录。针对高度及中度疾病活动性的病患，可能需要每个月

15、一次。针对持续维持在低度疾病活动性或持续维持缓解的病患，则可减低频率(例如每3至6个月一次)。JS Smolen et al. Ann Rheum Dis, Jan 2010.T2T 10项建议1.治疗类风湿性关节炎的主要目标，应该要达T2T 10项建议6.在日常的临床诊疗上，需要使用已确认信度的综合疾病活动性评量工具（其中包括关节评估），来导引治疗的决定。7.在做临床决定时，除了评量综合疾病活动性指标外，也应将结构变化以及功能障碍列入考虑。8.在疾病后续的病程里，应该一直维持理想的治疗目标。9.选用综合疾病活动性评量工具以及设定治疗的目标值，应同时将并存疾病、病患因素以及药物相关风险纳入考虑

16、。10.病患应该被适当地告知治疗目标，以及在风湿科医师督导下，计划如何去达成治疗目标的策略。JS Smolen et al. Ann Rheum Dis, Jan 2010.T2T 10项建议6.在日常的临床诊疗上，需要使用已确认信度 建议一：治疗类风湿性关节炎的主要目标，应该要达到临床缓解的状态 缓解是所有类风湿性关节炎病人梦寐以求的重要目标。 在相当比例的病人，特别是早期类风湿性关节炎的病人，缓解是可以达到的。 建议一：治疗类风湿性关节炎的主要目标，应该要达到临床建议二：临床缓解的定义为：没有发炎性疾病活动性的临床症状与症候临床上还残存着发炎活性是不能接受的。关节肿胀和C-反应蛋白(CRP

17、)与关节破坏的进行有关，但单独的关节压痛或疼痛则与之无关。建议二：临床缓解的定义为：没有发炎性疾病活动性的临床症状与 建议三：虽然缓解应该是一个清楚的目标，但是根据现有的证据显示，低度疾病活动性或许也是另一个可以接受的治疗目标，特别是对于已经确定的、长期的疾病。在长期的疾病，低度疾病活动度(LDA)可能是能够达到的最好状态。低度疾病活动度(LDA)应该是至少要达到的目标(在缓解之外，可以接受的替代目标) 。 建议三：虽然缓解应该是一个清楚的目标，但是根据现有的 建议四：在达到理想的治疗目标之前，应该(可考虑)至少每3个月调整治疗药物。如果在开始治疗后三个月内无法达到低度疾病活动度，应该调整治疗

18、：调整目前使用药物的剂量可能需要考虑改变药物。 建议四：在达到理想的治疗目标之前，应该(可考虑)至少 建议五：疾病活动性应该定期评量并纪录。针对高度及中度疾病活动性的病患，可能需要每个月一次。针对持续维持在低度疾病活动性或持续维持缓解的病患，则可减低频率(例如每3至6个月一次)。在重度及中度疾病活动度经常评估疾病状态且根据评估结果调整治疗。如果已经达到缓解，且持续维持在缓解状态评估的频率可以减少。 建议五：疾病活动性应该定期评量并纪录。针对高度及中度 建议六：在日常的临床诊疗上，需要使用已确认信度的综合疾病活动性评量工具（其中包括关节评估），来导引治疗的决定。综合指数可以捕捉不同病人、甚至同一

19、病人在不同时间，其关节炎的不同表现。这些评量工具都应该包含关节的评估，例如DAS，DAS-28，SDAI，CDAI或其他（临床医师可以自行选择评量工具） 建议六：在日常的临床诊疗上，需要使用已确认信度的综合 建议七：在做临床决定时，除了评量综合疾病活动性指标外，也应将结构变化以及功能障碍列入考虑。在类风湿性关节炎，功能障碍和关节破坏都受到疾病活动度的影响。关节X光应该每年检查(最后也可能包括关节核磁共振或超音波检查)。尽管已经达到设定的治疗目标（例如低度疾病活动度），但如果关节破坏继续进行，则可能需要加强治疗。 建议七：在做临床决定时，除了评量综合疾病活动性指标外 建议八：在疾病后续的病程里，应该一直维持理想的治疗目标。持续维持缓解状态是非常重要的。对于减少传统疾病缓解药物或生物制剂（减少剂量或增加间隔）必需非常小心，遑论决定停药时更要谨慎。 建议八：在疾病后续的病程里，应该一直维持理想的治疗目 建议九：