妊娠问卷调查表2022.4

1、妊娠问卷调查表2022.41. 姓名 填空题 *_2. 住院号（手腕带上有住院号信息） 填空题 *_3. 所住楼层 单选题 *武林院区-9楼武林院区-10楼武林院区-11楼丁桥院区-10楼4. 阴道出血 单选题 *无有，少量（不需要护垫或仅护垫上少许）有，中量（少量与大量之间 ）有，大量（出血最大量时可浸湿一整张卫生巾）5. 阴道出血颜色 多选题淡红鲜红暗红深褐色褐色淡咖啡色6. 血块 单选题无有7. 阴道出血时间（出血干净2天以上后再次出血为间断出血） 单选题间断出血1周持续出血1周间断出血1-2周持续出血1-2周间断出血2-4周持续出血2-4周间断出血4周持续出血4周8. 腹痛单选题 *无

2、有，对照上图，疼痛评分（0-10分）约为_ _9. 腹痛部位 单选题下腹居中左侧少腹右侧少腹两侧少腹全下腹疼痛不定位10. 腹痛性质 多选题隐痛刺痛胀痛闷痛坠痛灼痛冷痛抽痛空痛其他 _11. 腹痛时间 单选题1周1-2周2-4周4周12. 腰酸 单选题 *无有，轻微腰酸有，明显腰酸13. 腰酸部位 单选题左侧右侧居中14. 腰酸性质 单选题觉冷觉热无明显寒热15. 腰酸时间 单选题1周1-2周2-4周4周16. 白带 多选题 *正常白带中混有血丝白带量较少白带量较多色白白色豆腐渣样色黄色绿质清稀质粘稠瘙痒有异味17. 寒热 多选题 *怕冷怕热不明显相对更怕冷，夏天不耐受冷空调相对更怕热，时有燥

3、热既怕冷又怕热一阵冷一阵热手足心热18. 汗出 多选题 *正常汗相比其他人更少一些白天汗多，活动量稍大即汗出或进食出汗晚上睡觉出汗，以头颈部出汗为主，1周内出现次数 _晚上睡觉出汗，以胸背出汗为主，1周内出现次数 _晚上睡觉全身出汗，1周内出现次数 _手脚心出汗19. 小便 多选题 *正常白天尿频晚上尿频（夜尿2次）20. 大便 多选题 *正常便秘，2天以上一解，或伴大便干结大便稀，甚至时有水样便，伴有肛门灼热大便稀，甚至时有水样便，不伴有肛门灼热大便烂，粘马桶大便刚开始硬，后烂或散时而便秘，时而大便烂大便成形，但排便费力21. 饮食胃纳 多选题 *正常胃口差，吃的少基本吃不下多食易饥饿恶心呕

4、吐反酸嗳气打嗝胃胀胃隐痛胃灼痛胃冷痛肠鸣放屁多22. 睡眠 多选题 *正常困倦喜睡入睡困难眠浅易醒，睡不安稳早醒多梦夜间燥热或醒时自觉身热23. 精神情绪 多选题 *正常倦怠乏力，少气懒言健忘无缘无故易叹气易情绪低落，悲伤易哭，忧郁寡言，表情淡漠担忧，多思，多疑，善虑遇事易怒或烦躁不宁易受惊吓，恐惧害怕24. 胸胁肢体 多选题 *正常心慌心悸胸闷气短乳房胀痛或刺痛两侧胸胁胀痛或刺痛肢体浮肿（如有，请写明具体肢体，如右下肢） _肢体酸软（如有，请写明具体肢体，如右下肢） _肢体麻木（如有，请写明具体肢体，如右下肢） _肢体沉重（如有，请写明具体肢体，如右下肢） _关节疼痛不适（如有，请写明具体关节部位，如右膝关节） _25. 头面皮肤 多选题 *正常头痛（如有，请写明具体部位，如左侧、右侧、前额、后头、头顶） _头晕头沉重面色潮红面色萎黄面色晦暗面色淡白面部浮肿面部痤疮头面油胸背部痤疮皮肤干燥皮肤瘙痒多毛26.