2022妊娠期高血糖的诊断、监测与预防(全文)

1、妊娠期高血糖的诊断、监测与预防（全文）摘要妊娠期高血糖是妊娠期最常见的并发症，可对母儿健康产生近远期的危害。规范孕前及妊娠期的管理，可降低高血糖相关的母儿并发症。本文对妊娠期高血糖的诊断、监测与预防进行阐述，以利于妊娠期高血糖的规范化诊治。随着“三孩”政策的实施，高龄孕妇增多，妊娠期高血糖的发病率逐渐上升，是妊娠期最常见的并发症。妊娠期高血糖与巨大儿、子痫前期、剖宫产、早产等不良妊娠结局相关，且妊娠期高血糖的女性产后发生糖尿病、肥胖及心血管疾病的风险明显增高，其子代也是糖尿病和肥胖的高危人群，。积极防治妊娠期高血糖，可降低高血糖相关的母儿近、远期并发症，也是预防糖尿病的关键环节，对改善国民健康

2、、提高人口素质和生命质量有重大意义。本文主要对妊娠期高血糖的诊断、监测与预防进行介绍。一、妊娠期高血糖的诊断（一）诊断我国妊娠期高血糖诊治指南（）第一部分（简称“新版指南”）将原来的妊娠合并糖尿病的概念更新为妊娠期高血糖，并分为种类型：孕前糖尿病合并妊娠（，）、妊娠期糖尿病（，）和糖尿病前期合并妊娠。其中，糖尿病前期合并妊娠是新版指南增加的类型。：的诊断包括种情况，孕前已经明确诊断的和孕前未确诊的。孕前诊断的标准参照非孕期的诊断标准，包括型糖尿病和型糖尿病。孕前未确诊的，妊娠期行口服葡萄糖耐量试验（，），根据各点的血糖值判断是否为。新版指南不再将检查血糖纳入为，而是诊断为。：诊断标准无更新。既

3、往未发现糖代谢异常的孕妇建议在妊娠周行检查，若首次就诊妊娠周，也应尽早行检查。任何一时间点血糖值达到或超过以下阈值即可诊断为：空腹及服糖后、血糖分别为、。孕妇首次检查结果正常，若出现高血糖相关的并发症如羊水过多，必要时可在妊娠晚期重复检查。分为型和型，其中通过营养和运动干预可将血糖控制达标者为型；需使用降糖药物才能将血糖控制理想者为型。对于医疗资源匮乏的地区，可在妊娠周先检测空腹血浆葡萄糖（，）。若，发生可能性极小，可以暂时不行检查；若，可直接诊断；若为，需行检查确诊。糖尿病前期合并妊娠：分为空腹血糖受损（）和糖耐量受损（，）合并妊娠，具体按非孕期的标准诊断。妊娠周时，若为，诊断为空腹血糖受损

4、合并妊娠，妊娠期可不行检查。（二）首次产检时的血糖检测推荐所有孕妇在首次产检时即检测，同时排查糖尿病的高危因素，包括肥胖（尤其是重度肥胖）、年龄岁、糖尿病家族史（一级亲属患有型糖尿病）、慢性高血压、冠心病、既往病史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性、高密度脂蛋白胆固醇和或三酰甘油。建议对有糖尿病高危因素的孕妇进行健康宣教和生活方式的管理。对于首次检查发现，可诊断为，按管理；为，可诊断为妊娠合并空腹血糖受损。若为，建议在妊娠周复测：若，可诊断为；，则行检查确定是否为。二、妊娠期监测（一）血糖的监测妊娠期发生高血糖的原因：在妊娠早、中期，胎儿对营养物质的需求量增加，孕妇易出现

5、低血糖。大约从妊娠周开始，胰岛素抵抗增加，胰岛素需求量也不断增加，这种情况一般持续到妊娠周。当胎盘功能开始出现老化时，胰岛素需求量减少。胰岛功能正常的女性，可以分泌充足的胰岛素，以满足妊娠期胰岛素抵抗的生理变化，维持正常的血糖水平。而妊娠期高血糖的孕妇不能分泌足够的胰岛素，导致血糖升高。血糖的控制目标，：无论是、空腹血糖受损合并妊娠还是，妊娠期血糖应控制在餐前末梢空腹血糖（，），餐后血糖，餐后血糖水平。可反映孕妇糖代谢的基础状态，餐后血糖水平反映胰岛功能以及胰岛素抵抗的程度。由于餐后左右血糖达峰值，故监测餐后或者的血糖水平均可。妊娠期需规律地监测血糖，若监测结果中的血糖值未达到上述标准，应增加

6、监测血糖的频率。孕妇经过饮食和运动管理，血糖水平达不到上述标准，调整饮食后又出现饥饿性酮症、增加热量摄入血糖又超过妊娠的控制标准，应及时加用胰岛素控制血糖。对于型糖尿病患者，要使血糖达标而不发生低血糖具有一定的挑战性，可根据临床经验和孕妇的个体情况，适当放宽血糖控制的目标。血糖监测的频率：目前尚缺乏证据确定自我血糖监测（，）的频率，新版指南建议血糖监测频率根据不同的疾病类型而定。孕妇监测空腹及餐后血糖水平，若血糖控制理想，型患者可调整为至少每周自我监测的空腹及三餐后血糖，型患者为至少每天自我监测的三餐前、后血糖水平。孕妇每天监测空腹、餐前及餐后血糖，血糖控制平稳后可以适当调整频率。特殊情况下应

7、加测夜间血糖，如夜间低血糖发作、胰岛素使用初期、增加睡前胰岛素并不能控制时。应避免夜间血糖。血糖监测的方法：（）：采用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖的水平，这是临床上最常用的监测血糖水平的方法。血糖仪的准确性取决于仪器的正确使用，应定期对血糖数据进行解读，可提高的有效性和及时性。血糖仪的结果只能用于监测末梢微量血糖，不能用于糖尿病的诊断。（）连续动态血糖监测（，）：有助于妊娠期血糖控制不理想的患者达到血糖控制目标，但不应代替，不作为的常规监测手段。指导孕妇学会规范化的血糖测试和记录。血糖日志应包含血糖、饮食、运动等多方面的信息。根据血糖日志，医护人员和患者共同讨论，采取相应的措施调整生活方式和

8、治疗方案，以有效控制血糖。随着互联网技术的发展，基于网络实施的移动医疗项目呈快速发展趋势。将智能手机的程序应用到高血糖孕妇的日常监护中，有利于更好地控制血糖和改善母儿结局，。糖化血红蛋白（，）：是目前评估糖尿病患者长期血糖水平的标准，也是调整降糖治疗方案的重要依据。不受短期饮食、运动等生活方式改变的影响，可在任意时间点采血。孕妇的水平比非妊娠期女性略低，故建议妊娠期控制，如果孕妇血糖波动大、低血糖频发，可将的控制水平放宽至。妊娠期的监测频率尚无定论，新版指南建议根据糖尿病的类型和或治疗方法而定。孕妇在首次评估时需检测，型患者每个月监测次；孕妇在妊娠早、中、晚期至少各检测次。（二）能量摄入与体重

9、的监测适宜的能量摄入：妊娠期高血糖的孕妇需控制每日摄入能量的总量。结合我国新版指南及年颁布的中华人民共和国卫生行业标准妊娠期糖尿病患者膳食指导中给出的具有体重指数和孕周特异性的能量摄入参考值，妊娠期高血糖孕妇每日摄入的总能量建议见表（点击文末“阅读原文”），作为膳食指导的依据。正常及低体重的孕妇妊娠早期的每日摄入量可与非孕期相同，妊娠中期增加（），妊娠晚期增加。超重及肥胖的孕妇妊娠早期推荐不应，妊娠中晚期不应，根据血糖及尿酮体水平、体重增长、运动状况和胎儿发育情况，进行个体化能量设定。妊娠期高血糖孕妇的膳食指导主要依据膳食参考摄入量。体重管理：对妊娠期高血糖的孕妇进行体重管理有利于改善母婴结局

10、。应根据不同的孕前设定不同的妊娠期增重目标，单胎妊娠妇女的具体推荐值见表（点击文末“阅读原文”）。（三）妊娠并发症的监测妊娠期高血糖孕妇可合并妊娠期高血压疾病、羊水过多、糖尿病酮症酸中毒（，）等并发症，需严密监护。妊娠期高血压疾病：妊娠期高血糖的孕妇发生妊娠期高血压疾病的可能性比非糖尿病孕妇高倍。建议每次产检时测量血压，一旦诊断为妊娠期高血压疾病，需做相应的处理。孕妇应行眼底、尿常规、心电图和超声心动图等检查，以排除相关的并发症。推荐孕妇在妊娠周服用小剂量阿司匹林，以预防子痫前期。：当血糖水平控制不佳，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛，甚至出现意识障碍或昏迷，需警惕的发生。少数患者伴有腹

11、痛，可出现皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味。需监测血糖和尿酮体的水平，必要时做血气分析，以明确诊断。实验室检查显示随机血糖、尿酮体阳性、血酮体、电解质紊乱、血、二氧化碳结合力，可诊断为。的处理原则同非孕期。一旦孕妇发生，应尽快启动包括内分泌科在内的多学科会诊进行治疗。羊水过多：妊娠期血糖控制不良可导致羊水过多。产检时需注意孕妇的宫高及子宫张力，若宫高增长过快或子宫张力过大，需行超检查进一步监测是否合并羊水过多。感染：血糖控制不良的孕妇易发生感染，感染可加重糖代谢紊乱。若孕妇出现白带增多、外阴瘙痒，需行妇科检查及白带常规检查，以明确是否有生殖道炎症。若出现尿频、尿急、尿痛等表现，需行尿常规检

12、查，以排除是否有泌尿系感染。血糖控制不佳亦可增加产后伤口感染、愈合不良的风险，需做好产后伤口的护理，预防感染。甲状腺功能异常：妊娠期亚临床甲状腺功能减低（甲减）可导致早产、流产、等不良妊娠结局。亚临床甲减合并甲状腺自身抗体阳性的孕妇发生的风险明显增高。甲状腺功能亢进合并糖尿病的孕妇，发生严重高血糖甚至的风险增加。建议妊娠期筛查甲状腺功能，积极处理甲状腺疾病，改善母儿预后。目前尚无统一的监测标准，新版指南建议有条件的妊娠期高血糖孕妇在妊娠早、中期各检测次甲状腺功能。微血管病变：孕妇在初次产前检查时应行眼底检查，评估可能加重糖尿病视网膜病变的危险因素。伴发糖尿病肾病者应在每次产前检查时监测尿常规和

13、或尿蛋白定量。妊娠可加重已经存在的微血管病变，需严密监护，保障母婴安全。（四）胎儿的监测尤其是可导致胎儿畸形、死胎、胎儿生长受限和巨大儿等并发症的发生。妊娠期定期行超检查监测胎儿的生长发育情况。对于血糖控制不良、药物治疗或合并高危因素者（如肥胖、高血压、死胎史、胎儿生长受限或可疑巨大儿），建议每周行次超声检查。关注超测量的胎儿腹围（，），以评估高血糖对胎儿产生的影响。新版指南推荐，型孕妇从妊娠周开始做胎心监护。对于型或孕妇，从妊娠周开始做电子胎心监护每周次，从周开始每周监护次。如合并其他高危因素，开始监护孕周可根据临床的具体情况进一步提前。三、产后随访产后母体胰岛素抵抗的程度显著下降。在产后最

14、初的几天，胰岛素需求量往往是妊娠期的一半。建议孕妇产后周行，了解产后血糖恢复的情况，结果参照非孕期的糖尿病诊断标准。测量体重指数、腰围及臀围，注意体重的管理。孕妇产后发生糖尿病的概率达，发生风险比非者高倍。因此，即使产后周的检查结果正常，孕妇也需终生随访，建议每年进行次糖尿病的筛查（例如：每年查空腹血糖和，每年次）。若发现有糖尿病前期的表现，应接受生活方式的干预和或服用二甲双胍预防糖尿病。若产后反复，应考虑为，转内分泌专科治疗。有病史的女性再次妊娠前，应行糖尿病筛查，以识别和治疗高血糖，预防胎儿畸形的发生。建议同时对子代进行随访，测量身高、体重、头围及腹围，必要时测量血压及血糖，并进行健康生活

15、方式的指导。四、预防（一）孕前血糖的监测所有育龄期女性，尤其是糖尿病高危者或有妊娠糖尿病史的女性，应进行孕前咨询，并在孕前评估血糖水平，尽可能将血糖水平维持在正常范围。识别葡萄糖代谢受损的高风险女性，对早期启动有效的干预策略以延迟或预防从发展为型糖尿病或其他非传染性疾病，具有至关重要的作用。血糖控制在越接近正常水平越安全，以减少先天畸形、早产和子痫前期等相关风险。推荐孕前，在血糖达标之前应避孕。（二）生活方式干预生活方式干预包括饮食干预和体育锻炼，是有效防治妊娠期高血糖的一线策略。生活方式干预可降低高危孕妇妊娠期高血糖的发病率，预防或延缓高危人群向糖尿病发展的进程。饮食干预：妊娠早期开始的饮食

16、干预可显著降低的发生。来自中国前瞻性出生队列研究结果表明，蔬菜、水果和大米摄入量较多的饮食模式与较低的风险相关。推荐以植物和谷类食物为基础的多样化饮食，促进妊娠期健康和预防。妊娠期饮食既要能满足母体和胎儿的营养需求，又能维持血糖在理想的范围，并且不出现饥饿性酮体。碳水化合物的数量和类型影响餐后血糖。有糖尿病高危因素的孕妇建议选择低血糖生成指数（，）的食物。少量多餐，每日分餐，将主食的量分到加餐中，以助于控制餐后血糖水平。合理运动：妊娠期适当的运动可控制体重过度增长，改善胰岛素抵抗，预防。无运动禁忌者建议妊娠期规律运动。推荐每周进行、每次持续的中等强度运动，可显著降低的发生。推荐的运动形式包括步行、固定式自行车运动、游泳等，。不建议孕妇做需要有身体接触、快速移动等增加摔倒风险的运动。避免引起孕妇体温过高的运动，如高温瑜伽或普拉提。妊娠期运动以中等强度为宜，运动时达到心率储备，提示运动已达中等强度水平。或使用“谈话测试”衡量运动的程度，即孕妇的主观感受运动“有点困难”，但仍可以在运动时与人交谈，则运动强度不会