个案查房课件

1、个案查房七个案护理查房1.查房主题2.查房目的3.病情介绍4.护理诊断5.护理措施6.讨论护士长讲话：查房主题及目的： 今天，我们组织进行一次个案查房。查房的主题是：阻塞性黄疸、胰胰头肿瘤患者围手术期的护理。根据该患者的一些情况我们进行一次个案查房，让大家学习一下此类手术患者的护理。下面请责任护士介绍病人情况及所制定的护理计划：病史简介：现病史：患者，某，女，50岁，患者于二十天前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，进食后症状略有加重，腹部胀痛，无明显节律性，无恶心呕吐，无呕血黑便，无嗳气返酸，无便秘腹泻，病人经自我观察后症状无明显缓解，于当地医院就诊，拟诊为胃炎，给予抗炎治疗，效果欠佳，一周前患者

2、出现皮肤巩膜黄染，遂至南通市第三人民医院就诊，查上腹部：肝外阻黄，梗阻部位位于胰头钩突部，考虑胰头癌可能性大伴肝内外胆管及胰管扩张，胆囊炎。彩超提示：肝内外胆管扩张，胰头低回声，肝囊肿，胆囊壁毛糙。拟诊为“1、阻塞性黄疸：胰头肿瘤 2、子宫切除术后”于2012-05-07步行入院。既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，既往三年前曾在我院行子宫切除术。过敏史：有青霉素过敏史，否认食物过敏史，预防接种史不详。家族史：否认家族性遗传病史。病史简介：患者入院时，神志清楚，精神可，食欲、睡眠欠佳，大便正常，小便深黄，患者对自己的病情缺乏了解，家庭支持

3、尚好。入院时护理体检：T：37.1 P：80 次/分 R：18次/分 Bp：120/80 mmHg 全身皮肤黄染，巩膜黄染。实验室检查：谷丙转氨酶：258U/L，总胆红素：310.1umol/L。医嘱予护肝、退黄对症支持治疗。05-10上午-胰十二指肠切除术。术中出血约700ml，未输血，术毕返回病房，术后胃管、十二指肠营养管、尿管、深静脉导管各一根，腹腔引流管两根均在位通畅。予心电监护、吸氧、预防感染、抑制胃液、胰液分泌、护肝、止血等综合治疗。05-14 开始自空肠营养管内注入流质饮食。05-15 拔除尿管，尿管拔出后自解尿液。05-17 拔除胃管，经十二指肠营养管进食。05-21 出现胆漏

4、。05-23 出现胰漏现两根腹腔引流管持续引流中。病史简介：2012-05-07一、焦虑【相关因素】与担心危及生命有关。【护理目标】患者2日内，患者主诉焦虑感减轻，信心增强。【护理措施】 1、介绍病区的环境，住院规则，管床医生及护士的姓名，同病房室友。 2、多与患者接触和交流，了解患者心理状态及日常生活所需，建议家属陪伴。 3、尽量解答患者问题，耐心、语气平和。鼓励患者提问相关疾病的问题，尽量解答。 4、通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。 5、鼓励患者和医生共同讨论疾病的治疗问题。 6、与患者家属共同做好患者心理护理，经济上得到支持， 减少其焦虑情绪。 【护理评价】05-09评价：患者能

5、表达内心感受，积极的配合治疗。 下面向大家汇报病人住院期间所定的护理计划： 2012-05-07二、疼痛【相关因素】与肿瘤侵犯组织有关。【护理目标】患者一周内主诉疼痛感减轻，舒适 感增加。【护理措施】1、评估患者疼痛的性质、部位和程度。2、满足患者的基本需求。3、帮助患者取舒适体位，屈膝弯背侧卧位或半坐卧位。4、每2小时协助翻身拍背，以增加舒适感。5、保持室内安静整洁，减少刺激，减少探视。6、必要时遵医嘱使用止痛剂。【护理评价】05-14患者疼痛感减轻，舒适感增加。三、有皮肤受损的危险【相关因素】与血中胆汁酸蓄积，刺激神经末梢致皮肤瘙痒有关【护理目标】患者住院期间皮肤完好。【护理措施】1、评估

6、患者皮肤瘙痒的程度和患者接受指导的能力。2、讲解皮肤瘙痒的原因和预防方法，强调其重要性，使患者能正确对待。3、给患者提供自护皮肤的方法：（1）给患者穿棉质宽松内衣（2）修剪指甲清洁双手（3）切忌抓挠皮肤，禁用肥皂及过烫热水擦洗（4）告诉患者晚上睡觉可戴上手套（5）用柔软的毛巾，轻擦全身，并适当使用润肤剂（6）忌用氧化氢胶布，油膏等。4、影响睡眠者，必要时使用镇静剂。【护理评价】四、知识缺乏【相关因素】与缺乏手术相关知识有关【护理目标】患者三日内能说出手术相关注意事项。【护理措施】 1、评估患者文化程度及接受能力。 2、用通俗易懂的语言向患者讲解手术方式、过程，术前准备。 3、讲解术后可能留置的

7、各引流管的目的、意义及保护方法。 4、教会患者术后的正确体位。 5、教会患者正确床上翻身、活动，正确咳嗽咳痰的方法。 6、告知其术后监测生命体征、吸氧的目的。 【护理评价】05-09患者能说出手术相关注意事项。 2012-05-10五、舒适状态的改变【相关因素】与管道留置牵拉有关【护理目标】患者一周内自觉舒适度增加。【护理措施】1、向病人说明术后留置引流管的原因、目的和意义以及需要留置的时间等,取得病人的配合 2、妥善固定好引流管,并保持在位通畅 。3、指导患者使用放松疗法来转移注意力。4、告知病人变换体位时,妥善固定管道，以减少牵拉引 起的不适，有计划地进行各项护理操作，避免反复多次不良刺激

8、 。5、改变体位和姿势，促进舒适感6、保持病室的安静，创造良好的诊疗和护理的环境。【护理评价】05-17患者舒适度增加。六、潜在并发症：出血【护理目标】患者术后发生出血能得到及时处理。【护理措施】 1、评估患者肝功能及凝血功能情况。 2、告知患者避免精神紧张，剧烈活动，防止出血。 3、术后严密监测生命体征，严密观察病情及引流液的性 质和量，如有异常立即汇报医生配合处理。 4、术后第二天给予半卧位，但避免过早下床活动，以免出血。 5、如有大出血情况时，应配合医生抢救。 6、严格遵医嘱执行补液、抗感染、止血治疗。 7、给予心理护理，使其保持心情愉快。【护理评价】七、潜在并发症：吻合口瘘【护理目标】

9、住院期间严密观察病情，发现吻合口瘘及时报告医生处理【护理措施】1、评估引起吻合口瘘的危险因素。2、密切观察有无发热、腹痛等吻合口瘘的现象。3、向患者及家属讲解留置导管重要性，如不慎滑出及时与医护人员联系。4、密切观察并记录引流液的颜色、性状、量，如有异常及时通知医生。5、一旦发生吻合口瘘，立即汇报医生，及时处理。【护理评价】05-21患者发生吻合口瘘，根据医嘱给予相关处理。八、潜在并发症：感染【护理目标】患者住院期间发生感染征象时能得到及时的发现和处理。【护理措施】 1、评估患者易感染的原因。 2、监测生命体征及化验结果的变化。 3、讲解限制陪客探视的意义，防止交叉感染。 4、观察切口敷料、引

10、流管周围皮肤的情况，如有渗血、渗液及时汇报医生换药。 5、遵医嘱正确使用抗生素。 6、严格执行无菌技术操作规范。【护理评价】2012-05-20九、体温过高【护理目标】患者体温保持在正常值。【护理措施】1、患者卧床休息，减少活动，协助病人日常生活。2、降温处理：根据病人的具体情况选择合适的降温方法，及时测量体温并记录，以便观察降温的效果。3、监测体温、脉搏、呼吸，每4h1次。4、保持室内空气新鲜，每日开窗通风2次，每次15-30min，并注意保暖。4、给予清淡易消化的高能量、高蛋白质的流质饮食，以补充高消耗。5、出汗后及时擦干汗水，并随时更换汗湿的衣、被服；清洁全身皮肤，并鼓励病人多饮水以预防大汗脱水而发生低血容量性休克。6、口腔护理，多漱口。因高热病人唾液分泌减少，有利于细菌生长。【护理评价】05-23患者体温正常，测体温36.6。 2012-05-21十 并发症：吻合口漏【护理目标】患者住院期间发现的吻合口瘘能及时得到处理。【护理措施】1、评估引起吻合口瘘的危险因素。2、密切观察有无发热、腹痛等吻合口瘘的现象。3、向患者及家属讲解留置导管重要性，如不慎滑出及时与医护人员联系。4、密切观察并记录引流液的颜色、性状、量，如有异常及时通知医生。【护理评价】2012-05-21十一、焦虑【相关因素】与担心危及生命有关。【护