镇静镇痛谵妄评估课件

1、ICU病人镇痛、镇静和谵妄的评估河北省人民医院 重症医学科赵鹤龄Assessment of pain and analgesia优化成年重症病人疼痛评估是必要的35% - 55% 护士低估病人疼痛64% 患者疼痛性操作前及操作中未给镇痛药 50% 病人报告疼痛15% 报告轻度或严重疼痛 15% 对疼痛治疗不满意不准确的疼痛评估导致不充分的疼痛治疗疼痛增加心脏做功心肌缺血肌肉僵直肺不张促发肺炎的事件 Critical Care 2008, 12(Suppl 3):S2 镇静和镇痛治疗潜在的缺陷 镇静过度:不能进行自主呼吸试验 (SBT) 使机械通气(MV)时间延长住ICU时间延迟妨碍神经功能评估

2、谵妄风险增加众多药物特异性不良事件 Kollef MH, et al. Chest. 1998;114:541-548.Pandharipande PP, et al. Anesthesiology. 2006;104:21-26.镇痛和镇静的必要性 预防疼痛和焦虑降低氧耗减轻应激反应人-机协调避免不良神经认知后遗症抑郁, PTSDRotondi AJ, et al. Crit Care Med. 2002;30:746-752.Weinert C. Curr Opin in Crit Care. 2005;11:376-380.Kress JP, et al. Am J Respir Cri

3、t Care Med. 1996;153:1012-1018.镇痛评估疼痛评估语言评分法（verbal rating scale,VRS）0级无疼痛1级轻微疼痛能正常生活睡眠2级中度疼痛适当干扰睡眠，需止痛药3级重度疼痛干扰睡眠，需麻醉止痛药4级剧烈疼痛干扰睡眠较重，伴其他症状5级不能忍受严重干扰睡眠，伴其他症状或被动体位疼痛评估数字评分法 (Numeric rating scale, NRS)一条从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛 Behavioral Pain Scale（BPS）项目描述分值面部表情松弛1局部绷紧 (例如, 皱眉)2全部绷紧

4、 (例如, 眼睛紧闭)3怪相4上肢无运动1局部弯曲2完全弯曲伴收治屈曲3持久收缩4呼吸机依从性耐受1咳嗽，但大部分时间耐受机械通气 2对抗3不能行控制通气4Payen JF, et al. Crit Care Med. 2001;29(12):2258-2263BPS ValidationSedated Mechanically Ventilated PatientsPayen JF, et al. Crit Care Med. 2001;29:22582263.BPS Not painful n = 104 Painful n = 134 Retested painful n = 31* P

5、 0.05 vs rest periodP 0.05 vs not painfulExposed to PainRe-Exposed to PainIs BPS Sensitive to Pain?Is BPS Reproducible?Weighted = 0.74, P 2 预示ICU术后病人处于显著的伤害性疼痛敏感性86%，特异性 78% BPS 5 提示不能说话的ICU病人处于伤害性疼痛 短期、标准培训后 CPOT 和 BPS 可成功应用于ICU 定期应用可达到良好的疼痛管理并改善ICU病人预后 Correlating Pain Assessment with Analgesic Ad

6、ministration in the ICU 少数病人评估疼痛， ICU 疼痛治疗无预案12006年调查 21% ICU 行疼痛评分2进行疼痛评估 可减少镇痛药的用量1. Payen JF, et al. Anesthesiol. 2007;106:687-695.2. Martin J, et al. Crit Care. 2007;11:R124. Patients (%)ProtocolNo ProtocolAssessedTreated* P 0.01 vs ICUs using a protocol*评估疼痛 减少镇静/催眠药应用Payen JF, et al. Anesthesi

7、ology. 2009;111;1308-1316.Day 2 Pain Assessment?P-valueNo (n = 631)Yes (n = 513)Any sedative 86%75% 0.01Midazolam 65%57%10秒，能凝视-2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4深度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应Ely EW, et al. JAMA. 2003;289:2983-2991.Sessler CN, et al. Am J Respir Crit Care Med. 20

8、02;166(10):1338-1344.躯体刺激语言刺激RASS实施方法观察病人，是否清醒、安静（评分为零）是否病人符合持续躁动或兴奋（使用上表中描述的标准评分+1+4）？如果病人不清醒，大声呼唤病人名字和命令病人睁眼看讲话者，必要时重复一次可促使病人继续看讲话者患者有睁眼和目光交流可持续超过十秒（评分-1）患者有睁眼和目光交流持续不超过十秒（评分-2）患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分-3）如果病人对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨患者对生理刺激有一些活动（评分-4）患者对呼唤或生理刺激无反应（评分-5） 1患者焦虑、躁动不安2患者配合，有定向力

9、、安静3患者对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应7危险躁动6非常躁动5躁动4安静合作3镇静2非常镇静1不能唤醒+4攻击性+3非常躁动+2躁动+1不安0警觉但安静-1嗜睡-2轻度镇静-3中度镇静-4深度镇静-5不易觉醒Ramsay 评分RASSSASSedation Scale Reliability r2KappaSASRiker, 19990.830.92Brandl, 20010.93RASS Sessler, 20020.80Ely, 20030.91RamsayRiker, 19990.88Ely, 20030.

10、94Olson, 20070.28MAASDevlin, 19990.83Hogg, 20010.81MSATWeinert, 2004 0.72-0.85Correlating Sedation Assessment with Sedative Administration in the ICU 1381 ICU 病人镇痛、镇静研究1少数病人评估, 没有镇静预案的 ICU 使用更多的镇静药12002 和 2006 间应用镇静预案和评分已增加21. Payen JF, et al. Anesthesiol. 2007;106:687-695.2. Martin J, et al. Crit C

11、are. 2007;11:R124. Patients (%)ProtocolNo ProtocolAssessedTreated* P 35/min氧饱和度 35/min呼吸频率8/min氧饱和度 88%呼吸窘迫s精神状态改变急性心律失常“wake Up and Breathe” ProtocolSpontaneous Awakening Trials (SATs) + Spontaneous Breathing Trials (SBTs)AACN 2011,22(3):225237谵妄评估Morandi A, et al. Intensive Care Med. 2008;34:1907-

12、1915.Cardinal Symptoms of Delirium and Coma急性精神状态改变精神状态波动思维紊乱意识水平改变注意力不集中幻觉妄想错觉Delirium and Clinical OutcomesICU病人谵妄带来巨大的经济和社会负担增加发病率和死亡率延长住院时间长期神经心理障碍相关问题急性脑功能障碍影响ICU 80%病人66%84%的病人发生谵妄而未被发现 ICU谵妄费用 $4 billion to $16 billion /年（美国）不包括工作日丧失护理费用认知康复ICU病人谵妄时间越长出院后第一年认知障碍越重生活不能自理：吃穿、做饭、理钱50%重症病人不能重返工作A

13、ACN 2011,22(3):225237Subsyndromal Delirium and Clinical OutcomesNo delirium (ND)Subsyndromal (SD)Clinical (CD)P value*ICU Mortality2.4%10.6%15.9%P 0.001ICU LOS2.5 d5.2 d10.8 dP 0.001Hospital LOS31.7 d40.9 d36.4 dND vs. SD, P = 0.002ND vs. CD, P 0.001SD vs. CD, P = 0.137Severity of illness (APACHE II

14、)12.9 16.718.6ND vs. SD, P 0.001ND vs. CD, P 0.001SD vs. CD, P 0活动减少型谵妄：CAM-ICU 阳性和RASS 13 Best Prac & Res Clin Anaesth 26 (2012) 267276精神状态的急性变化或波动 精神状态较过去有急性变化吗？ OR 过去24h中病人有精神状态波动吗？3. 意识水平改变 目前 RASS 水平是2. 注意力不集中 “当我说A时紧握我的手 ” 读出下列字母：A S V E A H A A R T 错误：读A时未握手及读其他字母时握手 如果字母不能完成 图画2个错误4. 思维紊乱 1.

15、 石头在水中飘着吗？ 2. 海里有鱼吗？ 3.1磅比2磅重吗？ 4. 你能用锤子砸钉子吗？ command： “握住这么多手指”（举起2个手指） “另一只手握住一样多的手指”（无提示） OR “多握一个手指”（如果病人不能使用两侧手臂）CAM-ICU 阴性无谵妄CAM-ICU 阴性无谵妄CAM-ICU 阴性无谵妄CAM-ICU 阳性存在谵妄RASS=0NO0- 2错误1个错误0- 1错误ICU病人意识错乱评估方法（CAM-ICU）RASS other than zeroAACN 2011,22(3):225237CAM-ICU 应用示范病人45岁，发现没有反应而收入ICU，有糖尿病通知酸中毒和

16、社区获得性肺炎，入ICU后给氧和机械通气。第二天清醒，但烦躁不安、拉扯衣服和床单、欲拔CVC导管；其家人提供甲先生之前功能正常、良好，是开业律师、视力听力记忆力和注意力均无障碍 CAM-ICU 应用示范第二天CAM-ICU评估甲先生警惕、RASS +3（体征1） ；ASE字母得分6/10，ASE图片法得分5/10 （体征2）；评估思维混乱的4个问题均答错，不能确定护士伸出了几个手指（体征1）；护士评估的意识水平为警惕或者高度警觉（体征4） 4个特征均出现，CAM-ICU 阳性：极度活跃型谵妄CAM-ICU 应用示范ICU第3天晚上曾给予劳拉西泮/4h。语言刺激睁眼但眼神接触10s(RASS=2

17、) （体征1）；并不能完成ASE视力部分，ASE听力部分得分3/10 （体征2）；评估思维紊乱的4个问题答对1个，且不能执行指令（体征3）；嗜睡（体征4） 出现CAM-ICU的4个特征：活动减少型谵妄CAM-ICU 应用示范ICU第4天已停止机械通气，清醒、安静，RASS=0（之前RASS=-2） （体征1）；ASE视力部分得分8/10，听力部分9/10；4个问题答对2个，自诉思维不清楚，正确完成了指令，伸出了手指（体征4）。出现特征1和4，特征2和3未出现；无谵妄谵妄诊断工具的可靠性ICDSC 4 分诊断谵妄敏感性 99% 特异性 64% 推荐ICDSC作为ICU谵妄的筛选工具CAM-ICU

18、敏感性 93% to 100%特异性 89% to 100% 评定者之间高度可靠性 ( = 0.96, 95% CI = 0.92 to 0.99). Critical Care 2008, 12(Suppl 3):S3Curr Opin Crit Care 2011;17:000000Algorithm to manage ICU deliriumProtocolized Intensive Care Unit Management of Analgesia, Sedation, and Delirium Improves Analgesia and Subsyndromal Delirium Rates Anesth Analg 2010;111:45163评估疼痛：用数字评分法（0-10）评估疼痛根据评分给予或调整镇痛药评估镇静水平：RASS 评分；是否焦虑放音乐使病人放松；给予或调节镇静药若RASS3，评估谵妄若任何ICDSC条目阳性则宽慰和告知病人；给予或调整抗精神病药 132Mortality: the 30-day mortality risk in the PRE cohort was29.4% vs 22.9% in the POST cohort (lo