重症肺炎课件

1、重症肺炎ICU护理查房建峰 金雨虹、何宇杰、计佳怡、吴淑娴基本资料患者孙志国，男性，69岁，退休，已婚，育有一子。主诉咳嗽咳痰伴胸闷气急4天现病史患者4天来有咳嗽，咳痰，为铁锈色痰，量逐渐增多，伴胸闷，气促，活动后明显。有腹泻一次，为水样便，有纳差，有畏寒，无寒战，发热，无胸痛，无腹痛、腹胀，无夜间阵发性呼吸困难。今来我院就诊摄胸部CT示左胸大片炎症，在急诊患者血压偏低，予补液扩容升压后为进一步诊治收入院。患者半月前有家禽接触史，发病来尿量减少，有纳差，睡眠一般。既往史一般健康状况及疾病史：患者高血压病史十多年，步行时间长后会有胸闷、乏力、否认糖尿病，慢性支气管炎，慢性肾功能不全史，否认药物食

2、物过敏史。实验室检查(1)查体：T36.2，P77次/分，R20次/分，BP128/59mmHg，面罩吸氧5L/分SPO296%，神志清，营养良好，推入病房，对答切题，查体合作，浅表淋巴结未触及病理性肿大。头颅无畸形，额纹对称，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对方反射存在。唇无发绀，颈软，颈动脉无怒张，肝颈回流征阴性。呼吸运动正常，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，左肺及湿性啰音。心率77次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，四肢肌力肌张力正常，四肢活动可。双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检

3、查(2)辅检：胸部CT：左侧肺炎。心电图：1.窦性心律，2.III度AVB，3.交界性逸搏心率，4.ST-T段改变。血气分析：PH7.35，Lac 3.7mmol/L，PaO2 68mmHg，PaCO2 23mmHg，BE-12.9mmol/L。外援血肌酐445ummol/L，Na 127mmol/L。谢晖主治医生首次查房 病情：患者出现胸闷、气急加重，全身冷汗，精神萎靡，端坐呼吸，血压升高到200/92mmHg，SPO2下降至80%，心电监护示室早二联律。查体：神志清，营养良好，推入病房，对答切题，查体合作，浅表淋巴结未触及病理性肿大。头颅无畸形，额纹对称，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径

4、约3mm，对光反射存在。呼吸运动正常，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，左肺及湿性罗音，双肺散在。 诊断及诊断依据：1.重症肺炎：患者因“咳嗽咳痰伴胸闷气急4天，”入院。伴有血压下降，纳差，尿量减少，胸部CT示左肺大片实变，故考虑以上诊断。 2.肾功能不全：患者尿量减少，血肌酐445ummol/L。 3.III度房室传导阻滞：根据心电图诊断。 4.高血压病：根据既往史诊断。 5.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒：根据血气分析诊断。 6.低钠血症：Na127mmol/L。 计划：1.完善相关检查，生命体征监护，监测血气分析 2.面罩吸氧，适当补液扩容。7月4日病情描述：患者目前症状体征结合BNP升高，考虑

5、存在急性心力衰竭。诊疗意见：予呋塞米利尿，甲强龙抗炎，降低减轻心脏负荷，吗啡肌注等处理后患者症状改善不明显，且患者咳痰能力差，故予气管插管机械通气，吸出较多黄色稀薄痰液。存在的矛盾：1.患者心功能差。2.有效循环血容量不足。3.患者予利尿后尿量无明显增多。4.血气分析示存在代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。解决主要矛盾的途径、措施：1.机械通气支持，减少氧耗。 2.呋塞米泵注，减轻心脏负荷。 3.控制血压，维持脏器灌注。 4.抗感染，化痰，平喘等对症支持治疗，维持内环境稳定、 5.患者病情危重，通知家属。7月5日病情描述：患者一般情况差，呼吸机辅助通气中，心电监护正常。查体：镇静中，双肺呼吸音粗，左

6、肺呼吸音低。腹软，无明显压痛及反跳痛，四肢未触及活动，双下肢不肿。处理：1.肾内科会诊予以CRRT支持治疗，减轻心脏负担。 2.换用美平抗感染，余化痰，升压，补液支持等治疗同前。 3.注意患者生命体征变化，完善心超，心电图等检查，随访血气，肾功能变化，及时处理。7月11日病情描述：患者目前呼吸机辅助通气，心电监护示血压200/88mmHg，SO2 88%。今晨体温38.5C。腹式呼吸明显，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，心律88次/分，律不齐，二尖瓣听诊区可及3/6收缩期吹风样杂音。腹龙软，肝脾肋下未及，劝腹无明显压痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢皮肤无浮肿。处理：再次告知家属患者病情及可

7、能出现的情况。注意患者体温情况及出入量情况。7月12日病情描述：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气心电监护示血压186/78mmHg，SO2 99%。今晨体温38C。右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，心律78次/分，律不齐，二尖瓣听诊区可及3/6收缩期吹风样杂音。腹龙软，肝脾肋下未及，劝腹无明显压痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢皮肤无浮肿。处理：今日抗生素改为舒普生+沃斯，予以白蛋白、速尿对症处理，注意吸痰护理、尿量及体温变化。告知家属预后较差。7月13日病情描述：患者目前气管插管接呼吸机辅助通气，心电监护示血压125/72mmHg，SO2 99%。今晨体温37.8C。右肺呼吸音粗，左肺呼吸音

8、低，心律68次/分，律不齐，二尖瓣听诊区可及3/6收缩期吹风样杂音。腹龙软，肝脾肋下未及，劝腹无明显压痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢皮肤无浮肿。处理：今日予以血透，同时予以白蛋白对症处理，复查胸部CT，继续抗感染治疗，注意吸痰护理、尿量及体温变化。7月14日病情描述：患者目前呼吸机辅助通气，PCO230.2mmhg,po2219mmhg，SO299.9%,今晨体温38.8，偶发室早二联律。今晨低温38.7 查体：双上肢水肿，心率不齐，二尖瓣收缩期吹风样杂音处理：1.尿量可，隔日行血透 2.胃储留，予以禁食，停止鼻饲，行胃肠减压 3.呼吸机条件低，改为spont模式 4.监测体征变化，

9、继续抗感染主要的护理诊断气体交换受损PC：感染性休克、皮肤完整性受损的危险、便秘知识缺乏语言沟通障碍营养失调体温过高护理措施气体交换收损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关预期目标：病人的呼吸顺畅1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。2）保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次1530min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。3）床头抬高30，加强翻身拍背q2h,口腔护理每天2次。4）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。5）有效氧气吸

10、入，根据病情需要气管插管。6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、性质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。语言沟通障碍：与气管插管有关评估患者的意识状态，待患者意识转清后，做好必要的解释，使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其度过难关、避免危险。向患者介绍简单的沟通方法。体温过高：与细菌引起肺部感染有关 预期目标：病人体温正常评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量讲治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。及时补充营养和水分

11、。暂不能进食时静脉补液。病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，冰注意保持皮肤的清洁干燥。口腔护理遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。知识缺乏：缺乏疾病防治知识评估病人及家属对疾病只是认知程度和接受知识的能力。向患者宣教肺炎的基本知识，平时应注意锻炼身体，尤其要加强耐寒锻炼。天气变化时随时增减衣服，避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。患者开始拒绝留置导尿，向患者及家属解释导尿的需要，22日无菌操作下行留置导尿。潜在并发症：感染性休克密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍

12、白、四肢出汗、尿量减小（小于30ml/h）等早起休克征象，立即报告医生。准确记录出入量，估计病人的组织灌注情况。安置在监护室，专人护理。仰卧中凹位，尽量减少搬动，并注意保暖。迅速给予高流量吸氧，有助于改善组织器官的缺氧状态。开放两条静脉通道：1）、扩充血容量 2）、纠正酸中毒 3）、血管活性药物 4）、糖皮质激素 5）、抗感染治疗随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、黏膜、尿量的变化，判断病情专归。 排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱括约肌麻痹有关预期目标：留置期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。拒绝导尿时，予保鲜袋接尿，保持局部皮肤清洁干燥。留置导尿后，妥善固定留置导尿管，保证其

13、有效引流。在无菌操作下更换引流管BIW，会阴消毒BID。注意观察小便的性质、颜色、量等的变化。每周做好尿培养。定时开放导管，训练膀胱括约肌的控制力。营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。定时鼻饲高蛋白高纤维高热量的流质。保证每日的输液量。意识清楚后鼓励自己进食，少食多餐，循序渐进。便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软硬一次行顺时针腹部按摩。定时鼻饲温开水。指导生大黄敷脐，用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。鼓励病人养成定时排便习惯。 现患者在开塞露辅助下排便一次重症肺炎类型重症肺

14、炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌革兰氏阴性杆菌流感嗜血杆菌等重症CAP/HAP诊断标准主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润 增大50%3.脓毒性休克4.急性肾衰少尿（每日177umol/L（2mg/dl）次要标准1.呼吸30次/min2.PaO22503.双肺或多叶受累4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准重症肺炎的治疗抗生素的治疗1）在肺炎链球菌的耐药率低（5%）的地区，常规抗生素治疗应包括以下联合治疗：二代头孢菌素（如头孢呋辛）或氨基