55届进修课件精神障碍诊断

1、精神障碍的诊断上海交通大学医学院附属精神卫生中心 蔡 军原则标准思路规范化治疗流程该患者的流程循证选药技巧内容注意事项循证预后评估医疗风险评估诊断分析治疗方案预后估计与患者及家属沟通病历书写康复计划与持续追踪精神障碍临床处理规范化流程精神检查补充询问和验证病史躯体及神经系统检查物理检查临床心理测验任务沟通技巧任务沟通技巧注意事项沟通技巧任务注意事项开始阶段准备深入阶段结束阶段目的任务注意事项注意事项注意事项要求目的诊断所要求的基本能力与技能 客观而准确地收集临床资料的能力 良好的临床沟通技能 对患者情感和行为直觉性的理解能力 对人性的理解能力+不断积累的临床经验 系统而均衡地组织和分析资料的能

2、力正确的临床诊断思路和严谨的逻辑思维能力临床沟通技能是核心技能 观察、倾听、说话这三大技能，是精神检查和心理治疗的核心技能 在临床工作和培训中，都应当努力做一个“仔细的观察者，专心的倾听者，敏锐的交谈者”与患者晤谈的目的 建立医患关系 确定目前临床相（精神检查） 收集诊断与鉴别诊断必需的任何信息 包含病史资料 达到目的的条件 正确的步骤 灵活有效地运用临床沟通技巧医 患 关 系建立良好医患关系，医生应遵循的原则1、相信医患之间可以建立彼此信任的关系，患者是可以交流、沟通的；2、尊重患者的人格、信仰和文化；3、从生物-心理-社会的医学模式出发，充分理解患者的疾病行为和情绪反应；4、在诊断和治疗过

3、程中，以人文关怀的态度给患者切实的医疗帮助；5、医患关系是一个动态的关系，医生应根据情况适时做出调整；6、医患关系局限于求医和提供医疗帮助的过程。精神检查的三段式步骤 开始阶段 深入阶段 结束阶段开始前的准备心理准备与环境准备“三不要”原则 不陷入争辩、不轻易打断、不做道德价值观评判明确阶段任务建立信任发现症状线索决定谈话方式处理患者情绪主要运用观察和倾听技巧观察-从看见患者开始 观察是沟通的开始，也是诊断的开始 有思考的观察（理解与判断什么？） 有反应的观察（如何反应，目的？） 与倾听结合的观察（察言观色） 倾听从何时开始？ 贯穿交谈的观察（反馈与调整）观察的主要内容 表情、态度、动作 步态

4、、姿势、衣着 说话方式与反应方式 一般状态与意识 理解与判断所观察到的信息的临床意义对表情与情感反应的观察 抑郁、焦虑的经典表情与姿势 易激惹的情感反应 躁狂的经典表情躁狂患者的眼睛 精神分裂症的表情 最复杂的表情与眼神 协调与不协调的印象对观察的评价 观察是临床沟通技能，不是诊断标准 避免陷入凭印象“先入为主”的泥潭 感性的观察结果必须予以理性的澄清 最难而又最不应当忽视的是对自己的体察 医生在接触患者时的感受和体验，对诊断具有辅助作用临床沟通技巧 第一印象 指初次会谈时应给病人留下良好印象； 以礼相待、以家常话开题，旨在消除紧张感。临床沟通技巧 接纳的态度 接纳病人的幻觉、妄想等异常精神活

5、动； 接纳病人异己的道德观和价值观； 接纳不等于认同，只表示中立立场； 接纳态度是一个开放态度。临床沟通技巧 倾听与回应技术 倾听是医学沟通的重要技巧之一； 好的倾听能吸引病人的注意，让病人自然 地“谈出”症状； 影响倾听的因素：倾听时过滤部分谈话内 容、过早劝服、贸然评判或争辩、思绪出 轨或联想； 有效倾听须联用回应技术 目光交流、鼓励与重复语句、简述、对感受 的反应。临床沟通技巧 提问技术 开放式提问指没有可供选择答案的提问；目的是让病人完全按自己的思路和语言来叙述相关情况，不受医生思考范围和思维方式的限制；常常运用“什么”、“怎么”、“为什么”等词在内的语句发问。 封闭式提问指有可供选择

6、答案的提问；常以“是”或“不是”、“有”或“没有”作答；便于针对某些特定问题澄清事实 。临床沟通技巧 肯定与接纳技术 指肯定病人的感受及体验的“个人真实性”，并以接纳的态度和语言表达对其症状和心情的关注； 要求医生不去质疑病人的主观陈述。 临床沟通技巧 引导技术 主要是针对过分善谈或者讷于表达病人的一项谈话技巧，避免跑题或使谈话过于局限。临床沟通技巧 对焦技术 指医生尽可能运用接近患者的思维与表达方式，以取得医患双方对某一事物的描述和理解的最大一致性； 尽量使用通俗易懂的语言来澄清病人的感受和体验，避免使用术语。与家属晤谈 先与家属晤谈时 完整的病史采集 先与患者晤谈时 重点补充、验证患者所述

7、病史 了解家庭社会状况 风险评估 建立医生家属关系向家属采集病史的重点 现病史 起病形式和病程、主要表现、社会功能、治疗 患者的危险性评估信息 家族史、既往史、个人史 对家庭关系和社会经济状况的了解和理解 对医疗风险的评估 有依据的和直觉的向家属补充、验证病史的重点 与患者晤谈中没有得到或有待澄清的内容 最需要的内容有 既往用药情况是补充病史的重中之重 社会功能和危险性评估信息 重要症状的再确认、可疑症状的澄清 家庭史、亲子关系、性格特点 躯体疾病史、精神活性物质使用情况躯体神经物理心理检查躯体神经物理心理检查目的诊断与鉴别诊断制定治疗方案判断预后评估医疗风险要求常规项目按规定非常规项目按需要

8、必需有做的理由诊断与鉴别诊断的需要 等级诊断原则的要求 躯体和神经系统检查 物理和实验室检查 多轴诊断思路的要求 人格测验 智力测验制定治疗方案的需要 实验室检查 肝肾功能、血糖、电解质 血象 血药浓度 心理测验 作为心理治疗的参考资 料 分 析几个问题诊断过程从何时开始诊断分析延续贯穿哪些过程诊断的基本原则诊断的基本分析思路应用的诊断标准及其理解程度诊断的开始与发展诊断应当从看见患者的第一眼开始“假设诊断”诊断分析应当贯穿资料收集的全过程资料收集过程应当体现诊断思路假设诊断是“由少变多，由多变少”的过程诊断过程是对假设诊断的反复辩驳和确认过程，而不应只是对“先入为主”的某个诊断印象找证据确认

9、的过程诊断原则和理念症状学诊断原则病因学困惑，国际诊断标准的框架基础等级诊断原则单一诊断的观点多轴诊断的思想等级诊断原则器质性（症状性）精神障碍使用精神活性物质所致的精神和行为障碍精神分裂症、分裂型障碍和其他妄想性障碍心境障碍神经症性、应激相关的、及躯体形式障碍生理-心理障碍成人人格与行为障碍推荐的诊断分析步骤 第一步：症状学诊断 构筑综合征的过程贯穿于资料收集 症状与综合征分析，综合形成假设诊断 第二步：疾病分类学诊断 纵横交叉分析不断排除与验证假设诊断纵横交叉分析横断面分析目前临床相和既往临床相 症状的特异性与综合症的特异性 纵向分析 病程特点与发病基础 临床信息与综合症“交叉”后的结果

10、理解每一个临床信息的临床意义体现基本原则的另一种思路 先确定器质性还是功能性 体现等级诊断原则 再确定精神病性还是非精神病性 体现症状学诊断原则和等级诊断原则 最后确定具体的疾病分类学诊断特别注意从症状学诊断到疾病分类学诊断，是一段反复排除与验证的长路幻觉妄想状态精神分裂症抑郁状态抑郁发作不要把排除诊断当过场排除诊断体现精神障碍诊断的最基本原则；鉴别诊断反映基本的分析过程与分析能力不要轻易说：“诊断明确，无需鉴别”诊断标准：ICD-10系统之特点 按临床特征进行分类（症状学分类） 诊断要点与精要描述 临床与科研两个版本诊断标准：DSM-之特点 多轴诊断：全面描述、指导治疗、预测结局临床障碍（或

11、可能的临床焦点问题）人格障碍、精神发育迟滞躯体情况心理社会和环境问题全面功能评估（目前或过去1年内最高水平） 详尽的临床特征描述，诊断标准有明确的可操作性 独立的分类体系（17类）诊断标准的作用与反作用 提高一致性诊断标准来自临床实践 对标准的误用造成更加不一致违背诊断思路的套用恶化先入为主的思路脱离临床观察的理解诊断标准应用的建议深入理解诊断标准中各类症状名词的临床含义、诊断价值说出症状名称之前，应明确症状含义特别注意排除诊断标准全面熟悉和把握各类疾病的诊断标准不要串用（挂羊头卖狗肉）或自创名称法律的要求标准化精神检查和评定量表的应用问卷调查诊断工具 复合性国际诊断交谈表 （CIDI） 用于

12、DSM轴障碍的定式临床检查 （SCID） 简式国际神经精神检查表 （M.I.N.I）SCID简介 由Fist等专为DSM配套而设计的半定式诊断量表。 包括使用指南和执行手册两部分，并附有记录单。 该量表信度、效度均良好。 有两种版本，即SCIDI/R（研究版）和SCIDCV（临床版）SCID基本特征 整体回顾 诊断流程 SCID注重的是对条目的评价而不是简单地回答问题 诊断的时间框架 总分表 信息来源M.I.N.I.简介MiniInternationalNeuropsychiatricInterview简式国际神经精神检查Sheehan DV, Lecrubier Y, Harnett-She

13、ehan K, Amorim P, Janavs J, Weiller E, Hergueta T, Baker R, Dunbar GThe Mini International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): The Development and Validation of a Structured Diagnostic Psychiatric Interview J. Clin Psychiatry, 1998; 59(suppl 20):22-33 简介Short structured diagnostic interview 简短定式诊

14、断问卷Developed jointly in US and EU 美国和欧洲联合制定For DSM-IV and ICD-10 psychiatric disorders依据DSM-IV 和 ICD-10精神疾病诊断标准Administration time of 15 min完成检查约需时15分钟Useful in psychiatry but also in clinical trials在精神科和临床试验都有用简介Very precise questions with yes/no answer非常明确具体的问题，用是/否作答Divided into modules, correspo

15、nding to a diagnostic category根据诊断分类分成模块Screening questions at the beginning of each module (except for psychotic disorders)除精神病性障碍外，每个模块均以筛查性问题开始At the end of each module, diagnostic boxes if diagnostic criteria are met每个模块以核对是否符合诊断标准的诊断方块结束如何实施“normal font”: read exactly as written to subject普通字体：

16、照本宣读给患者“CAPITAL”: should not be read to subject(These are interviewer instructions)楷体：不要念给患者，是给检查者的提示“bold”: indication of the time frame粗体字：强调时间范围“()”: examples are in parentheses; can be read to subject to clarify“()”：用于举例向患者说明，可念给患者听如何实施（续）“ ”: arrow above answer indicates that one necessary criterion is not met; circle NO in diagnostic boxes and move to next module “ ” ：上面有箭头的答案表示有一个必需的标准不符合；在诊断方块中圈“否”，然后进入下一个模块“/”: if slash, read only those symptoms which are present in current subject “/”：只念该患者有的注意事项Although this is a sc