普通外科课件

1、外科感染外科感染的概念 需要外科治疗的感染，包括坏死性软组织感染、体腔感染（腹膜炎、脓胸），器官与组织的局限性感染（脓肿），以及与创伤、手术等相关的感染。 外科感染的分类非特异性感染，即化脓性感染，病菌有金黄色葡萄 球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。特异性感染由结核杆菌、破伤风杆菌等特殊细菌引 起，病程演变和治疗处置上与化脓性感染不同，可 以引起较为独特的病变。按病菌种类和病变性质归类按病程区分急性感染 病变以急性炎症为主，进展较抉，一般在发 病3周以内。慢性感染 病变持续达2个月或更久的感染。一部分急性 感染迁延日久，炎症转为慢性，但在某种条件下又可急 性发作。 亚急性感染 病程介于急性与慢性

2、感染之间。一部分由急 性感染迁延形成；另一部分是由于病菌的毒力虽稍弱， 但有相当的耐药性，或宿主的抵抗力较低所致。 按发生条件归类原发性感染：伤口直接污染造成的感染。继发性感染：伤口愈合过程中出现的感染。外源性感染：由体表或外环境侵入。内源性感染：由原存体内的病原体造成的感染。感染因素外科感染的发生与致病微生物的数量与毒力有关。病菌致病的关键因素是病菌毒素，包括外毒素、内毒素和胞外酶。机体的抗感染免疫可分为天然免疫和获得性免疫，分别由不同的效应细胞和因子参与，是同一抗感染过程中不同时期的免疫反应。免疫应答不当可引起机体的损伤。局部病变、异物、引流不畅、血供障碍。创伤、烧伤、手术以及全身抗感染能

3、力的降低是感 染发生的重要条件。感染因素脓毒症 (sepsis)血培养可阳性 临床有脓毒症的依据 合并器官灌注不足的任一表现 低氧血症 血乳酸水平超过正常上限 少尿，尿量35.7mmol/L, Cr 707-884umol/L, 肌酐清除率5-10ml/min;肝脏移植适应证儿童 先天性胆道闭锁某些先天性 肝代谢障碍（肝豆状核变性，1抗胰 蛋白酶缺乏） 成人 终末期肝硬化 重症肝炎 累及两侧的原发性肝癌 Budd-Chiari综合症胰腺移植适应证 药物治疗无效的胰岛素依赖型糖尿 病。年轻患者已发生肾衰竭者，可 行胰肾联合移植。心脏移植终末期心脏病，自发性心肌病变。多瓣膜病变甲状腺的解剖生理概要

4、甲状腺被膜与气管环状软骨的 关系甲状腺的血管神经走行与分布甲状腺素合成及其功能甲状腺结节诊断与处理原则儿童时期出现的甲状腺结节50%为恶性， 发生于男性的单个结节应警惕恶性；体格检查；B-US；放射性核素扫描；穿刺细胞学检查诊断正确率达80%；甲状腺结节的处理原则：多发结节以手术治疗为主；单发结节；良性结节。甲状腺功能亢进的外科治疗手术适应证：继发甲亢或高功能腺瘤； 中度以上的原发性甲亢；腺体较大，有压迫症状；内科治疗后复发或坚持长期用药有困难者；妊娠中、中期具有上述指征者亦考虑手术治疗。手术禁忌：青少年 症状轻者 年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术者术前准备：服用碘剂以抑制甲状腺素的释放

5、和减少甲 状腺的血流；可先用硫氧嘧啶类药物，控制症状后改 服碘剂。注意不手术者不用碘剂。充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一一般准备：颈部正侧位片；喉镜检查；EKG；BMR测定甲亢症状基本控制：病人情绪稳定；睡眠良好；体重增加；脉率90次/分；BMR+20%；甲状腺功能亢进的外科疗手术以甲状腺次全切除为主；手术主要并发症： 呼吸困难； 喉返神经及喉上神经损伤； 甲状旁腺损伤引起的手足抽搐； 甲状腺危象。 主要并发症呼吸困难和窒息 临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息原因：血肿压迫，喉头水肿，气管塌陷，神经损伤急救：床边，清除血肿，或器官切开， 床边备切开包和手套喉返神经损伤手术操作损伤一侧

6、损伤：声音嘶哑两侧喉返N损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开暂时性：36月内恢复永久性喉上神经损伤内支 感觉支 喝水呛咳 外支 运动支 音调降低 主要并发症手足抽搐原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情有关。血钙2.0mmol/L。症状: 多在手术后12日出现。面部或手足的强直感或麻木感；重者发生面肌和手足的搐搦，爪形手。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。chrostek征神经肌肉的应激性明显增高，耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛 Trousseau征：用力压迫患者的上臂神经，即引起手的搐搦。主要并发症手足抽搐治疗限制含磷高的食品10%葡萄糖酸钙1020ml 静推口服葡

7、萄糖酸钙 24克 tid 加服VitD3 5万10万U/ 日甲状旁腺移植 主要并发症甲亢危象发病原因迄今尚未肯定甲状腺激素说肾上腺皮质激素说 临床表现术后1236小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。如不积极治疗，患者往往迅速死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。主要并发症治 疗10葡萄糖液中静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。用受体阻滞剂或抗交感神经。氢化考地松，每日200400毫克，分次静脉滴注。镇静剂：常用鲁米那钠100毫克或冬眠合剂号半量，肌 肉注射，68小时一次复方碘溶液35毫升，口服，紧急时可用10碘化钠510毫升加入500毫升

8、。降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保持在37左右。静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。吸氧，以减轻组织的缺氧。如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。 主要并发症甲状腺癌诊治原则甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的1%，可分为乳头状癌、滤泡状癌、未分癌、髓样癌；主要临床表现为无症状结节，质硬，表面不滑；治疗以手术为主；髓样癌甲状腺素及放射碘治疗无效；乳头状癌术后5年存活率可达90%。急性乳腺炎的病因及治疗原则病因： 乳汁淤积与细菌入侵治疗原则： 消除感染；排空乳汁； 早期抗菌药物治疗为主； 脓肿形成及时切开引流。乳腺脓肿切开引流示意图乳腺肿瘤1. 乳房纤维腺瘤 病因

9、与雌激素的过度刺激有关。 多见于2025岁性功能旺盛期女性。 妊娠和哺乳期或绝经前期，由于雌激素大量分泌，可使肿瘤迅速生长。 临床表现无痛性孤立肿块，多在无意中偶然发现。肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，极易被推动。腋窝淋巴结不肿大。 治疗虽属良性，但有恶变可能，一经发现，应予手术切除。并常规送病理检查，以排除恶性病变的可能。 乳腺癌 乳腺癌的发病率及死亡在世界上有较为明显的地域性差异，以西方国家发病率为高。发病率仅次于宫颈癌，人群发病为2310万；占全身各种恶性肿瘤的7%10% 易感因素 未婚、未育或未哺乳；家族史者15倍增高；高脂饮食和肥胖的妇女；妇女胸部多次接受X

10、线透视或摄影；乳房良性疾病。 分化低的乳癌特点是细胞分化程度低，恶性程度高硬癌：此型最多见，约占总数的23。髓样癌弥漫性癌（亦称炎性癌）粘液癌（亦称胶样癌） 分化高的乳癌特点是肿瘤细胞分化高而恶性程度较低腺癌导管癌（亦称管内癌）乳头状癌（亦称乳头状腺癌）湿疹样癌（亦称Paget氏乳头病）临床表现 单发的、无痛性并呈进行性生长的小肿块。少数病人可有不同程度的触痛或刺激和乳头溢液。乳房外形的改变，肿瘤表面皮肤凹陷，乳头方向改变及乳头内陷，“桔皮样”改变等。 乳癌发展至晚期，皮肤破溃形成溃疡，此种恶性溃汤易出血，伴有恶臭，经久不愈，边缘外翻似菜花状。癌肿固定于胸壁而不易推动。淋巴转移：多表现为同侧腋

11、窝淋巴结肿大。远处转移：肺、肝、椎骨转移。腹 外 疝 定 义 体内某个组织或器官，通过先天或后天形成的薄弱点，缺损或空隙，从其正常解剖部位进入另一部位称为疝（适用所有疝的定义）。 腹外疝：腹部组织或器官，通过腹壁先天或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙，从腹腔内突出到体表皮下。 病 因 腹壁强度（抵抗力）降低 先天：腹股沟区，腹股沟管、股管、脐、腹白线 后天：手术、腹壁损伤、感染、老年人 腹内压增加 生理：如：妊娠、啼哭 病理：腹腔肿瘤、腹水、病理性咳嗽，习惯性便秘、排尿困难等等。 典型腹外疝的病理解剖构成 疝囊颈：疝向体表投出的门户；疝囊：向外延续的腹膜；疝内容物：疝囊内容物即腹腔组织器官，最常见

12、是小肠，次为大网膜疝外被盖、疝囊以外外层组织，即皮肤皮下筋膜临床类型 按病程发展分：可复性疝（reducible hernia）难复性疝（irreducible hernia）嵌顿性疝（incarerated hernia）绞窄性疝（strangulated hernia）临床类型 按脱出程度分不完全性疝：（内容物未脱出股沟管）完全性疝（内容物脱出皮下环未进入阴囊）阴囊疝（内容物进入阴囊）临床类型： 几种特殊类型的疝滑动性疝：属难复性疝的一种 特点：即腹腔脏器，组织构成一部份疝囊肠管壁嵌闭疝： 瑞奇氏疝（Richter）、嵌顿是部分小肠壁 李特氏疝（Litter）嵌顿是小肠憩室，最多是Meckel憩室逆行嵌顿疝腹股沟疝一.定义 腹腔组织和器官通过腹股沟管或直疝三角，从腹腔突出到体表称为腹股沟疝。疝手术成功的关键问题了解耻骨肌孔的三个区要求有效修复二个区在前路手术时强调腹横筋的有效修复耻骨肌孔股疝区直疝区斜疝区聚丙烯平片Gilbert应用的三位一体修补片Rutkow的疝环填充式修补材料为腹腔镜下手术设计的补片聚四氟乙烯补片手术进路前路手术强调腹横筋膜修复及网片加固后路手术T