内科学教学课件：胃食管反流病

1、胃食管反流病主要内容概念流行病学、病因、发病机制及病理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗一、概念 胃食管反流病(gastricesophagitis reflux disease ,GERD) 是指过多的胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。 GERD包括反流性食管炎（reflux esopha-gitis,RE）和内镜阴性的胃食管反流病（nonerosive reflux disease,NERD) 反流性食道炎（RE）是因胃内容物(胃酸和胃蛋白酶)，甚至十二指肠液(胆汁和胰液) 反流入食管而引起的食管黏膜糜烂、溃疡等炎症。 部分胃食管

2、反流病患者内镜下无食管炎的表现，这类胃食管反流病称内镜阴性的胃食管反流病或非糜烂性反流病（ NERD）。二、流行病学、病因、发病机制及病理1、胃食管反流症状发病率： 西方国家人群为15-45% 国内北京上海地区8.97% 西安地区16.89%（一）流行病学 2、RE内镜检出率： 国外9%-22% 北京协和医院为5.8% 第二军医大学附属长海医院为1.8% 首都医科大学宣武医院1.5% 由此可见，我国发病率较低，欧美国家发病率高。3、发病年龄和性别： 40-60岁为高发年龄，随年龄增加发病率增加。 男女发病无差异； 反流性食管炎：男性多于女性（2-3:1） (二)病因和发病机制： 是由多种因素造

3、成的消化道动力障碍性疾病。主要发病机制： 抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。1.食管抗反流防御机制减弱（1）抗反流屏障主要是LES的功能状态 LES的破坏：贲门失迟缓症手术后降低LES压的激素：缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽 食物：高脂肪、巧克力药物：钙拮抗剂、地西泮腹内压升高和胃内压升高一过性LES松弛(二)病因和发病机制： (2) 食管的清除功能： 食物重力作用 食管运动（自发和继发性蠕动性收缩） 唾液中和 病因和发病机制-抗反流屏障：（3）食管粘膜组织抵抗力 食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不移动水层和表面、复层鳞状上皮、粘膜下血液供应等结构。 长期吸烟、饮酒以及抑郁

4、等导致食管粘膜屏 障作用下降。 食管粘膜屏障作用下降导致反流性食管炎。病因和发病机制-抗反流屏障：2、反流物对食管粘膜攻击作用： （1）胃酸和胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的 主要成分（2）胆汁反流，其中的非结合胆盐和胰酶是主要 的攻击因子（二）病因和发病机制： 反流物刺激食管粘膜受损程度与反流物的质、量及与粘膜的接触时间、部位有关。（三）病理有反流性食管炎的理组织学改变： 复层鳞状上皮细胞层增生； 粘膜固有层乳头向上腔面延长； 固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润； 糜烂和溃疡； 胃食管连接处以上出现Barrett食管改变。三、临床表现：（一）食管症状 烧心和反流； 非典型症状:胸痛,严重时

5、为剧烈胸痛，可放射； 吞咽困难，吞咽疼痛（二）食管外症状 咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘； 吸入性肺炎、肺间质纤维化等； 癔球症：咽部不适（异物感、棉团感、堵塞感）上消化道出血：呕血、黑便以及不同程度的缺铁性贫血。食管狭窄：炎症反复发作致使纤维组织增生，导致瘢痕狭窄。（三）并发症Barrett食管：镜下表现为正常呈现均匀粉红带灰白的食管黏膜出现胃黏膜的橘红色，可分布为环形、舌形或岛形，伴或不伴有返流性食管炎。是食管癌的癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高30-50倍。 四 辅助检查（一）内镜检查诊断返流性食管炎最准确的方法（金标准）按照镜下所见食管黏膜的损害程度进行分级：目前多采用洛杉矶分级法：正常：无

6、破损A级：一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于B级：一个或一个以上黏膜破损，长径大于，但 没有融合性病变C级：黏膜破损有融合，但小于75%的食管周径D级：破损融合，至少达到75%的食管周径（二）小时食管PH监测诊断食管反流病的重要检查方法（三）食管吞钡X线检查敏感性不高，主要是排除食管癌等其他食管疾病。严重食管炎可发现阳性X线征（四）食管滴酸试验滴酸过程中出现胸骨后疼痛和烧心的患者为阳性（五）食管测压 可作为辅助性诊断手段五 诊断与鉴别诊断(一)诊断有反流症状内镜下有返流性食管炎的表现食管过度酸反流的客观证据注: 1,有典型的烧心和反酸症状的可初步诊断. 2,胃镜检查-的行24小时食管PH检测

7、如证实有食管过度酸反流诊断可成立。 3，无条件做食管检测的地方行试验性治疗。 不适合经验性治疗的报警症状（二）鉴别诊断食管炎、消化性溃疡、各种原因的消化不良、胆道疾病以及食管动力疾病等胸痛者需与心源性、非心源性胸痛的鉴别对吞咽困难者注意与食管癌和贲门失迟缓症鉴别六 治疗治疗目的： 控制症状、治愈食管炎、减少复发和防治并发症（一）一般治疗改变生活方式与饮食习惯避免使用加重反流的药物：硝酸甘油、茶碱及多巴胺受体激动剂等。（二）药物治疗促胃肠动力药：多潘立酮、莫沙比利、依托比利等。疗效有限且不确定!适用于轻症患者，或与抑酸药合用。 抑酸药）H2受体拮抗剂：适合轻中症患者。疗程8-12周。）质子泵抑制

8、剂优于H2受体拮抗剂，特别适合于症状重、有严重食管炎患者。常规剂量，疗程-周）抗酸药仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。抑酸治疗是目前治疗本病的主要措施，对初次接受治疗的患者或有食管炎的患者宜以PPI治疗，以求迅速控制症状、治愈食管炎。（三）维持治疗停药后很快复发且症状持续者，往往需要长程维持治疗有食管炎并发症，如：食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管者，肯定需要长程维持治疗。H2RA和PPI均可。其中PPI效果最好。维持治疗的剂量因患者而异，以调整至患者无症状之最低剂量为最适剂量。对无食管炎患者也可考虑采用按需维持，即有症状时用药，症状消失时停药对PPI治疗失败的患者应寻找原因积极处理 可能原因： 1.患者依从性差，服药不正规 2.个体差异有关 3.存在NAB 4.内脏高敏感 5.存在非酸反流控制夜间酸突破（NAB）是GERD治疗的措施之一 NAB指在每天早晚餐前服用PPI治疗的情况下，夜间胃内PH4持续时间大于1H，睡前加用H2RA，调整PPI用量，应用血浆半衰期较长的PPI。（四）抗反流手术治疗不同术式的胃底折叠术。可用于： 长期需使用大剂量PPI维持治疗者； 由反流引起