医疗机构抗菌药物预防性应用基本原则

1、11南昌大学第一附属医院药学部 欧阳爱军医疗机构抗菌药物预防性应用根本原那么2342012年美国科学杂志曾提到，中国年产抗生素达21万吨，其中有近一半用于了牲畜的养殖 5卫生部临床抗菌药物使用相关法律法规5?抗菌药物临床应用指导原那么?-2004.10?处方管理方法 卫生部办公厅关于?抗菌药物临床应用管理有关问题的通 知?-卫办医发202138号 2021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 ?抗菌药物临床应用管理方法?中华人民共和国卫生部令 第84号-2021-8-1 2021年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2021年全国抗菌药物临床

2、应用管理工作通知 2021年全国抗菌药物临床应用管理工作通知?抗菌药物临床应用指导原那么?-2021.086主 要 内 容抗菌药物预防性应用根本原那么 712与3 非手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用 侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性应用根本原那么 81手术患者抗菌药物预防性应用2侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用3非手术患者抗菌药物预防性应用 9预防用药的目的特定病原菌所致的感染特定人群可能发生的感染非手术患者抗菌药物的预防性应用10预防用药根本原那么用于尚无细菌感染征象但暴露于致菌感染的高危人群预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据应针对一种或

3、二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药11病毒性感染 普通感冒 流感 水痘 麻疹 其它 应用肾上腺皮质激素 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 肿瘤留置管 留置导尿管 留置深静脉导管 建立人工气道（包括气管插管或气管切口）原那么上不应预防性应用抗菌药物的情况1112综合病症或易发感染预防用药指征1.体温382.周围血象 WBC121

4、09/L N80%昏迷3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮症酸中毒6.心肺复苏后1.肝性脑病重症肝炎2.重度腹水3.长时间使用激素1213严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1109/L）持续时间超过7天的高危患者实体器官移植造血干细胞移植对某些细菌性感染的预防用药指征与方案1314抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中应用预防感染种类预防用药对象抗菌药物选择风湿热复发风湿性心脏病儿童患者经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人苄星青霉素青霉素V感染性心内膜炎心内膜炎高危患者2，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨苄西林； 青霉素过敏者用克林霉素流行性脑脊髓膜炎(流脑)

5、流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触者，患者家庭中的儿童利福平(孕妇不用)环丙沙星（限成人）头孢曲松流感嗜血杆菌脑膜炎 患者家庭中未经免疫接种的4岁儿童 有发病者的幼托机构中2岁未经免疫的儿童 幼托机构在60天内发生2例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药利福平(孕妇不用)15脾切除后菌血症 脾切除后儿童 患镰状细胞贫血和地中海贫血的无脾儿童定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗5岁以下儿童：每日阿莫西林或青霉素V口服，直到满5岁5岁以上儿童：每日青霉素口服，至少1年根据年龄定期接种上述疫苗5岁以下儿童：每日青霉素V口服，直到满 5岁

6、5岁以上儿童：每日青霉素口服，有人建议至少用药至18岁出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛青霉素过敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素结核病 新发现排菌患者密切接触的儿童 结核菌素试验新近转阳的年轻人 糖尿病、矽肺患者中结核菌素试验阳性者异烟肼新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎每例新生儿四环素或红霉素眼药水滴眼肺孢子菌病 艾滋病患者CD4细胞计数200/mm3者 造血干细胞移植及实体器官移植受者 TMP/SMZ百日咳主要为与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者红霉素161手术患者抗菌药物预防性应用2侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用3非手术患者抗菌药物预防性应用17预防用药的目的-手术部位感染浅

7、表切口感染深部切口感染手术患者抗菌药物的预防性应用特定病原菌所致的感染手术所涉及的器官/腔隙感染18预防用药根本原那么手术切口类别 手术创伤程度手术部位细菌污染机会和程度 可能的污染细菌种类手术持续时间 感染发生机会抗菌药物预防效果的循证医学证据 后果严重程度 细菌耐药性的影响 经济学评估19预防感染重要措施严格消毒无菌操作术中保温血糖控制灭菌技术切口类别定义类切口（清洁手术） 手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官类切口（清洁污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以

8、及开放性骨折或创伤手术等类切口（污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者类切口（污秽感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术21污染机会增加： 手术范围大 出血1500手术时间长手术涉及重要脏器：有异物植入： 高龄（年龄70）感染高危因素： 糖尿病 恶性肿瘤 免疫缺陷者 营养不良者I类切口清洁手术：需要预防使用抗菌药物的条件2122不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口-1% 清洁-污染切口-7% 污染切口-20% 严重污染-

9、感染切口-40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据23全球权威性循征医学GUIDELINESIGNScottish Intercollegiate Guideline Network24全球权威性循征医学GUIDELINESIGNScottish Intercollegiate Guideline Network25手术预防用抗菌药物选择原那么 切口类别手术种类的常见病菌病人有无易感因素广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物安全价格适中2526一手术预防用药-药物选择 1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛-

10、平衡型）对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防但不推荐3、4代头胞用于预防用药理由 : 对葡萄球菌不及1代头胞缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌） 广泛使用产生耐药性价格昂贵3.氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药4.一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术5.大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药6.糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进 行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素7.碳青烯类不适用于手术预防用药262728不要无视性价比-一代头孢菌素 药物 价格(元) 备注头孢唑啉 1-7/0.5g 代表品种五水头孢唑啉 33/0.5

11、g 60/1g 无语头孢噻吩 48/0.5g 肾毒性大,弃用多年又复用头孢硫咪 43.9/0.5g 价格贵头孢替唑 31.2/0.5g 价格贵2829不要无视药物副作用-二代头孢菌素 药物 价格(元) 日费用(元) 半衰期 凝血功能障碍头孢呋辛 国产 3/0.75g 12 1.3h 无 进口 32.5/0.75g 130 1.3h 无头孢孟多 119/0.5g 476 0.7-1h 有 76/0.5g 608 0.7-1h 有头孢替安 30.2/0.5g 241.6 0.7-1.1h 有2930常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入

12、物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA）感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）、金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素3单用或加甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3 ，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素脊髓手术I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一代头孢菌素 第二代

13、头孢菌素4头颈部手术(经口咽部黏膜）、金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一代头孢菌素 第二代头孢菌素4单用或加甲硝唑或克林霉素+庆大霉素颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一代头孢菌素 第二代头孢菌素3手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）、金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 局部应用：妥布霉素 左氧氟沙星等耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一代头孢菌素 第二代头孢菌素3乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术

14、，有植入物如乳房重建术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一代头孢菌素 第二代头孢菌素333手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择胸外科手术(食管、肺)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一代头孢菌素 第二代头孢菌素3心血管手术(腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，因缺血行下肢截肢术，心脏手术、安装永久性心脏起搏器)I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第二代头孢菌素3 万古霉素（MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用）肝、胆系统及胰腺手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌) 第一代头孢菌素 第二代头孢菌素3头霉素类34手

15、术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择胃、十二指肠、小肠手术、革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)第一代头孢菌素第二代头孢菌素3；头霉素类结肠、直肠、阑尾手术、革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一代头孢菌素第二代头孢菌素3+甲硝唑经直肠前列腺活检革兰阴性杆菌氟喹诺酮类435手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择泌尿外科手术(5)：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术革兰阴性杆菌第一代头孢菌素第二代头孢菌素3，氟喹诺酮类4泌尿外科手术：涉及肠道的手术革兰阴性杆菌，厌氧菌第一代头孢菌素第二代头孢菌素

16、3，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一代头孢菌素第二代头孢菌素3+氨基糖苷类或万古霉素36手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切除术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素（经阴道加用甲硝唑）3，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一代头孢菌素第二代头孢菌素3 加用甲硝唑人工流产-刮宫术引产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一代头孢菌素第二代头孢菌素3加用甲硝唑会阴撕裂修补术、革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一代头孢菌素第二代头孢

17、菌素3加用甲硝唑37手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一代头孢菌素第二代头孢菌素3关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一代头孢菌素第二代头孢菌素3 万古霉素（MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用）外固定架植入术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一代头孢菌素第二代头孢菌素3截肢术、金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一代头孢菌素第二代头孢菌素3或加用甲硝唑开放骨折内固

18、定术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一代头孢菌素第二代头孢菌素3或加用甲硝唑38手术预防用药-给药时机 38SSI发生过程：细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖（不易清除） G-菌菌毛 G+菌胞壁上的磷壁酸细菌表面的糖蛋白和多糖复合物组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症预防用药时机极为关键：应赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前0.51开始给药，保证在发生污染前血清及组织 中药物已达到有效浓度应在手术室给药而不是在病房给药39手术预防用药-给药时机 39剖宫产术，钳夹脐带

19、后给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天失血量大于1500ml，术中给予第二剂手术时间超过3小时或大于2个半衰期，术中可给予第二剂（头孢曲松、急诊手术除外）术前0.5-1小时内，或麻醉开始时首次给药（手术术前未用术后用不如不用）万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前2小时开始给药40Scher 观察801例清洁-污染手术，发现假设手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率Am Surg,1997,63:59手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉头孢唑啉头孢替坦1g iv, 单次1g iv, 2次1g iv,

20、 单次3hr6.1%*1.3%1.3%Am Surg,1997,63:594142应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征)预防手术部位感染:一般治疗量即可手术预防用药-给药剂量 4243应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征)时间依赖型 头孢类 青霉素类浓度依赖型 氨基糖苷类 喹诺酮类四手术预防用药-给药频次 4344五手术预防用药-给药途径 以静脉给药为主眼科除外肌注、口服给药个体吸收差异性影响药物吸收的因素多顺产口服抗菌药物不合理4445六手术预防用药-溶媒选择 45溶媒选择0.9%氯化钠注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液溶媒剂量溶媒剂量100ml 溶媒剂量=100ml溶媒剂量=

21、500ml46七手术预防用药-术前术后一致 46急诊手术缺药换药依据47八手术预防用药-联合用药 头孢菌素+甲硝唑克林霉素+氨曲南（庆大霉素）4748八手术预防用药-预防用药时间 类切口一般不用药，少数可用药至24h内停药。心脏手术可延长至48小时类切口需要用药，但24h内停药，少数可用药至48h内类切口需要用药， 但24h48h内停药，少数可用药37天参照?抗菌药物临床应用指导原那么?制订 4849248例开放性骨折随机双盲研究Dellinger. Arch Surg,1988,123:339说明，用药5天并不比单次用药好抗生素用药期限感染发生率头孢尼西单次14%头孢尼西5天14%头孢孟多5

22、天11%50备注所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、 阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对 -内酰胺类抗生素过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉， 第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用 需严加限制。原有菌尿症者需先按细菌药敏予抗菌治疗5112侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用3非手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用52预防用药的目的放射介入内镜治疗侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用特定病原菌所致的感

23、染53特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议诊疗操作名称预防用药建议推荐药物血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术不推荐常规预防用药。对于7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，则应预防用药第一代头孢菌素主动脉内支架植入术建议使用1次第一代头孢菌素下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药先天性心脏病封堵术建议使用1次第一代头孢菌素心脏射频消融术建议使用1次第一代头孢菌素血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术通常不推荐，除非存在皮肤坏死第一代头孢菌素脾动脉、肾动脉栓塞术建议使用，用药时间不超过24小时第一代头孢菌素肝动脉化疗栓塞（TACE）建议使用，用药时间不超过24小

24、时第一、二代头孢菌素+甲硝唑； 肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞不推荐预防用药54诊疗操作名称预防用药建议推荐药物子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术不推荐预防用药食管静脉曲张硬化治疗建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素过敏患者可考虑氟喹诺酮类经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)建议使用，用药时间不超过24小时氨苄西林/舒巴坦肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）不推荐预防用药经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术建议使用第一、二代头孢菌素55诊疗操作名称预防用药建议推荐药物经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）建议使用1次第二代头孢菌素或头孢曲松经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术建议使用第一、二

25、代头孢菌素，或头霉素类内镜黏膜下剥离术（ESD）一般不推荐预防用药;如为高危切除(大面积切除,术中穿孔等)可以使用，时间？（请询问相关消化学会专家）第一、二代头孢菌素经皮内镜胃造瘘置管建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素56诊疗操作名称预防用药建议推荐药物输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；震波碎石术术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药氟喹诺酮类；TMP/SMX；第一、二代头孢菌素；氨基糖苷类腹腔镜子宫肌瘤剔除术如使用举宫器建议使用第二代头孢菌素+甲硝唑；头霉素腹膜透析管植入术建议使用1次第一代头孢菌素隧道式血管导

26、管或药盒置入术不推荐预防用药 淋巴管造影术建议使用1次第一代头孢菌素57抗菌药物核心条款41551抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。【】1药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。2召开抗菌药物管理小组会议4 次/年。3有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。【】符合“，并1有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。2参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。3医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。【】符合“，并1根据本院抗菌药物临床应用监测

27、的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率 不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。1门诊患者抗菌药物使用率20%2住院患者抗菌药物使用率60%2有干预前后分析报告，表达改进效果。5841552根据?指导原那么?结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细那么和“抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。【】1有“抗菌药物临床应用和管理实施细那么，“抗菌药物分级管理制 度，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序， 实行责任制管理。2感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药 物临床应用技术支持。3有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报

28、告，至少每 6 个月一次。【】符合“，并1有“特殊管理的抗菌药物临床应用评价标准，并实施监控和干预， 临床应用根本合理。2抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%。3药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情 况进行监管。每月至少抽查门急诊处方 100 张、住院病历 30 份，发现 问题，及时整改。【】符合“，并且抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目 标考核的重要指标。5941553落实各类手术特别是类清洁切口预防性应用抗菌药物的有关规定。1手术室管理标准，认真落实?外科手术部位感染预防和 控制技术指南试行?，做好感染预防控制工作。2有围术期预防性应用抗菌药物管理相关

29、规定，对各类手 术围术期预防性应用抗菌药物进行标准管理。3对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效 管理，并有月报告制度。【】符合“，并类切口手术时间2 小时手术，预防性抗菌药物使用 率30%。【】符合“，并“围术期预防感染标准，符合指导原那么等要求。6041554加强抗菌药物购用管理。【】1医院抗菌药物采购目录包括采购抗菌药物的品种、剂 型和规格向核发其?医疗机构执业许可证?的卫生行 政部门备案。2有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物 ，可以启动临时采购程序的制度与程序。【】符合“，并 对抗菌药物购用有专项监督。【】符合“，并 根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。医

30、院评审与持续改进南昌大学一附院药学部 欧阳爱军2021年10月21日First Affiliated Hospital of Nanchang University评审不仅是评优，而是常态质量保障以 评 促 建以 评 促 改评 建 并 举重 在 内 涵本周期医院评审的区别以往评审本次评审规模注重不注重技术注重特殊技术重点疾病，重点手术服务管理文件患者感受的服务、流程安全关注病历关注患者质量病历质量诊疗质量管理文件、资料全员全程持续改进满意度院方评价第三方评价评价方法现场评价现场评价、日常评价、第三方评价、数据评价 强调评审是一个动态与循证的过程，以患者为中心，在标准和评审结果表达设计上，引入P

31、DCA方案-实施-检查-处理管理理论，关注医院管理的系统持续改进，考核医院的整体效劳能力与水平 评审理念的创新转变常态化理念 转变忙一阵子 对付一下想法 树立常态化理念 不用在做假上下工夫 不用在找人上下工夫 不用在接待上下工夫 评审员个人裁量权很小 力求客观公正建立新常态化理念1.1 医院评审组框架评审团队卫生计生委医政医管处联络员2人分工有重点评审有交叉能把握好现场不影响临床特点2.2 选择性抽取归档病历评审前一年 重点疾病 出院2-31天内再住院病历 重点手术 出院2-31天内再住院病历 重点手术 重返手术室非方案再手术病历2.2 选择性抽取归档病历评审前一年临床路径病种 多学科协作病历

32、急诊/肿瘤/疑难30天住院病历30-50份病历内科病历重点学科/非重点学科外科病历重点学科/非重点学科在架病历评审当时20-30份主要检查：合理用药，沟通告知，效劳及时性随机抽取处方100份3.1 现场检查步骤覆盖90%医院各行政职能部门、临床学科病房标准条款具体检查核对现场追踪、检查评审（所占时间）199020003.1.1 现场追踪问题对象：人、机、料、法、环、测人机料法环测操作者效劳者病人陪人家属设施设备消防耗材药品血液制品制度、常规、指南环境监控方式3.1.1 现场追踪问题对象：人、机、料、法、环、测追踪切入点人访谈患者/陪人家属医疗方案理解/告知健康教育/饮食/活动诊疗风险/本卷须知

33、出院后再就医/预约诊疗访谈员工资质与工作一致性心肺复苏技能等考核患者平安目标知晓科室授权管理再授权资源或人员调配应急内容的角色同工同酬信息技术和管理追踪要点机摆放定位计量校准维护/保养或使用记录/巡查信息管理应急需要消防设施回收仪器设备3.1.1 现场追踪问题对象：人、机、料、法、环、测追踪要点料查看器械/耗材标识管理符合要求出现问题可有追溯应急需要储藏管理/信息化管理合理使用与监管药品/血液制品/危险品标识和有效期贮存与备用问题追溯药品召回应急需要抢救车、护理车、清洁车病区药柜、外用药、库房合理使用与监控麻醉/手术室准备间/库房3.1.1 现场追踪问题对象：人、机、料、法、环、测追踪要点法、环、测测量工作记录PDCA工具应用案例监测指标院感数据应用成效数据文字资料法制度操作标准指南授权准入环境标识隐私保护问题/危险防护医疗废弃物通道清洁/无烟信息显示3.1.1 现场追踪问题对象：人、机