脱髓鞘疾病与多发性硬化讲义

1、 脱髓鞘疾病Demyelinating Diseases2021/9/101 髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜 周围神经髓鞘: 来源于神经膜细胞 中枢神经髓鞘: 来源于少突胶质细胞 保护轴索 传导冲动 绝缘作用髓鞘组成与生理功能髓鞘的生理功能2021/9/102 脱髓鞘疾病(demyelinative diseases): 一组脑与脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要 特征的疾病, 脱髓鞘是特征性病理表现脱髓鞘疾病概念 2021/9/103多发性硬化Multiple Sclerosis, MS2021/9/104 发病率较高发病率与地理维度有关我国属低发区MS主要临床特点MS是以中枢神经系统(

2、CNS)白质脱髓鞘病变为特点, 遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病 CNS散在分布的多数 病灶 病程中缓解复发概 念2021/9/105 迄今不明, MS可能是T细胞介导的自身免疫病1. 病毒感染与自身免疫病因与发病机制2. 遗传因素3. 环境因素2021/9/106临床特点MS急性亚急性起病病程波动，常有缓解复发MS临床表现复杂临床表现2021/9/107欣快兴奋抑郁易怒淡漠嗜睡强哭强笑反应迟钝重复语言猜疑迫害妄想等1. 精神障碍2.运动障碍常见不对称痉挛性轻截瘫, 下肢无力与沉重感3.感觉障碍感觉异常，深浅感觉障碍Lhermitte征颈部过度前屈, 异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱放散大

3、腿与足(颈髓受累征象)临床表现2021/9/108视力障碍自一侧, 再侵犯另侧; 或两眼先后受累发病较急, 常缓解-复发, 数周后可恢复4.视力障碍5.脑干症状复视、眼球活动障碍、眼震、核间性眼肌麻痹、构音障碍、吞咽困难、眩晕眼震及核间性眼肌麻痹是高度提示MS的两个重要体征临床表现2021/9/109 小脑症状：共济失调、意向性震颤、吟诗样语言6.其他症状自主神经功能障碍：出汗异常、尿失禁、尿储留等临床表现2021/9/1010MS与治疗决策有关的临床病程分型病程分型临床表现复发-缓解(R-R)型MS临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解, 可急性发病或病情恶化, 之后可以恢复,

4、两次复发间病情稳定继发进展(SP)型MSR-R型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型MS约占10%, 起病年龄偏大(4060岁), 发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展, 发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状，MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改变较少进展复发型MS临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发良性型MS约占10%, 病程呈现自发缓解临床分型: 根据病程分为五型, 与治疗决策有关临床表现2021/9/1011CSF细胞数轻度增多 或正常1. 脑脊液(CSF)检查辅助检查

5、(2) CSF-IgG指数增高(3)显示CSF-IgG寡克隆带(OB) 2021/9/1012 视觉诱发电位(VEP) 脑干听觉诱发电位(BAEP) 体感诱发电位(SEP) 50%90%的MS患者可有一项或多项异常2. 诱发电位辅助检查2021/9/1013 大小不一类圆形 T1WI低信号T2WI 高信号 多位于侧脑室体部 前角与后角周围 半卵圆中心胼胝体, 或为融合斑 可有强化3. MRI检查 MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化 辅助检查2021/9/1014T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI脑干脑室旁丘脑颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶3. MRI检查辅

6、助检查2021/9/1015 目前国内尚无MS诊断标准 Poser(1983)MS诊断标准可简化如下表1. 诊断诊断与鉴别诊断 确诊MS准则 缓解-复发病史 症状体征提示CNS一个以上分离病灶2021/9/1016Poser(1983)的MS诊断标准诊断分类诊断标准(符合其中1条)1临床确诊MS (clinical definite MS, CDMS) 病程中两次发作和两个分离病灶临床证据 病程中两次发作, 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据2实验室检查支持确诊MS(laboratory-supported definite MS, LSDMS)病程中两次发作, 一个临床或亚临床病变证据

7、, CSF OB/ IgG 病程中一次发作, 两个分离病灶临床证据, CSF OB/ IgG 病程中一次发作, 一处病变临床证据和另一病变亚临床证据, CSF OB/ IgG3临床可能MS(clinical probable MS, CPMS)病程中两次发作, 一处病变的临床证据 病程中一次发作, 两个不同部位病变临床证据 病程中一次发作, 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据4实验室检查支持可能MS(laboratory-supported probable MS, LSPMS)病程中两次发作, CSF OB/IgG，两次发作须累及CNS不同部位, 须间隔至少一个月, 每次发作须持续24

8、小时1. 诊断诊断与鉴别诊断2021/9/1017 颅内肿瘤脊髓压迫症变性疾病脑梗死Binswanger病脑炎脑动脉炎系统性红斑狼疮2. 鉴别诊断诊断与鉴别诊断2021/9/10181. 药物治疗 抑制炎性脱髓鞘病变进展 防止急性期病变恶化&缓解期复发 晚期对症与支持疗法, 减轻神经功能障碍带来痛苦治 疗目的2021/9/1019(1) 皮质类固醇1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MS治 疗(2) b-干扰素疗法(3) 硫唑嘌呤(4) 大剂量免疫球蛋白静脉输注2021/9/1020治疗方法尚不成熟, 皮质类固醇无效(1) 氨甲蝶呤(methotrexate, MTX)1. 药物治疗进展(SP)型MS治 疗(2)环磷酰胺:宜用于MTX治疗无效的快速进展型MS(3) 环孢霉素A (cyclosporine A)2021/9/1021(3) 疲劳是常见主诉, 金刚烷胺或氟西汀(1) 保证营养,注意卧床休息2. 对症治疗治 疗(2) 肌无力:理疗、针灸、按摩(4) 严重膀胱直肠功能障碍氨甲酰胆碱对尿潴留可能有用2021/9/10222. 对症治疗治