北辰医院幻灯片模版课件

1、冠心病的诊疗进展北辰心内科 周志兰 冠心病的流行病学本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者多于体力劳动者，城市多于农村，平均患病率约为6.49%，随着人民生活水平的提高，目前冠心病在我国的患病率呈逐年上升趋势，并且患病年龄趋于年轻化。因此，世纪我国面临心血管疾病的挑战，能否扼制危害人类健康的第一杀手，关键在于预防。冠心病的流行病学中国心血管病报告2008-2009显示，我国心血管病现患人数至少2.3亿，每10个成人就有2人是心血管病患者。每年新发心肌梗死至少50万人，每天因心血管病死亡8200多人，每10秒就有1人死于心血管病。冠心病的定义 正常冠状动脉管壁光滑、弹性好、冠腔内血流通

2、畅。冠心病是冠状动脉发生严重粥样硬化造成管腔狭窄或阻塞，引起冠状动脉供血不足，引起心绞痛或发生心肌梗死。冠心病的危险因素高血压高脂血症吸烟糖尿病肥胖与超重过量饮酒、痛风、高同型半胱氨酸血症、甲状腺功能减低、体力活动少与过度精神紧张冠心病发病机制动脉粥样硬化形成过程斑块内部组织发生坏死，与沉积的脂质形成粥样物质，并有钙质沉积 ，形成粥样斑块。冠心病的病理生理冠脉血供与心肌的需血失衡冠状动脉狭窄 50%，心肌血供未受影响 ，无症状冠状动脉狭窄在50%-70%安静时无症状，需氧增加时出现轻度的心绞痛症状；冠状动脉狭窄70%中度可有中度心绞痛症状； 冠状动脉狭窄90%可有静息心绞痛及心功能不全症状。冠

3、心病临床类型新的分类：为了提高诊治效果慢性心肌缺血综合症：包括隐匿型冠心病 、稳定型心绞痛、缺血性心肌病。急性冠脉综合症（ACS)：包括非ST段抬高型ACS和ST段抬高型ACS冠心病临床特征隐匿型冠心病分3型型：临床完全无症状的心肌缺血型：心肌梗死后的无症状心肌缺血型：患者有心肌缺血发作但偶尔发作冠心病临床特征稳定型心绞痛：发作次数、诱因、性质和部位在1-3月内相对稳定心前区疼痛530分钟，可向左肩背、左手放射，舌下含服硝酸甘油可缓解。不典型者，疼痛部位可能在颌下、肚脐以上及背部。有些病人不出现疼痛，以阵发性胸闷、呼吸困难、大汗为表现。冠心病临床特征不稳定型心绞痛（unstable angin

4、a）是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床状态。包括初发心绞痛(2个月）、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛（1月内）。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，患者可能3个月内发展为急性心肌梗死。 冠心病临床特征急性心肌梗塞是指冠状动脉急性闭塞血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。 冠心病临床特征缺血性心肌病：由于长期心肌缺血导致心功能不全。原发性心脏骤停：由心脏原因、急性症状开始1小时内以心脏骤停表现的自然死亡冠心病的检查方法

5、心电图：心电图是冠心病诊断中最早、最常用和 最基本的诊断方法。50%患者静息时是正常的 动态心电图或运动负荷试验 超声心动图：心脏超声可以对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。 冠心病的检查方法 核素心肌显像 CT断层显像冠状动脉造影：是目前冠心病诊断的“金标准”。可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。 体表心电图与冠脉造影比较杜江 男 45岁 病史:活动后心前区不适、胸闷半年。既往史：高血压3年 吸烟 高血脂入院诊断：冠心病 不稳定心绞痛 高血压超声心动图：二尖瓣轻度关闭不全、左心室肥大心电图： avL V

6、4-V6导联T倒置CAG：冠状动脉开口异常 右冠脉开口于左窦注意心电图“陷阱”谨慎、客观分析心电图体表心电图与冠脉造影比较我国目前冠心病的临床诊断漏诊率和误诊率高达50，有的人戴了一辈子冠心病的帽子，吃了一辈子药，冠脉造影一查没有冠心病；有人到了心肌梗死才来就诊，方知早就罹患冠心病了唯有冠脉造影这副“照妖镜”，才能让人真正看清冠状动脉内部的病变情况，是诊断冠心病的“金标准”冠状动脉造影术冠状动脉造影术在局麻下进行，穿刺股动脉或挠动脉，置入动脉鞘管，送入导管至冠状动脉开口，推注造影剂，监视屏上可显示冠状动脉狭窄情况，病人只在局麻时感到轻微疼痛，其余过程无明显不适。术后需平卧12小时，某些病人可能

7、会感觉腰背酸痛不适，起床活动后即消失。我院从2009年开展经挠动脉介入治疗，患者术后即可下床活动冠状动脉造影术可疑冠心病心绞痛、心肌梗塞不明原因心衰、心律失常无症状，但有高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、年龄大于40岁冠心病的治疗方法（一）药物治疗包括：硝酸酯类（硝酸甘油、消心痛、鲁南欣康、索尼特）；倍他乐克；合心爽、心痛定；阿司匹林；他汀类降脂药。药物治疗只适合症状轻微、冠状动脉狭窄50%70%病人。冠心病的治疗方法（二）冠心病介入治疗：冠状动脉支架植入术不通过外科开胸手术，病人完全清醒。介入治疗较药物治疗可靠、直接、迅速、理想，可得到立竿见影的理想效果，手术风险及创伤比外科搭桥术明显减少，多次重

8、复应用，介入治疗适合于绝大多数冠心病病人，包括高龄、高危（急性心肌梗塞、心源性休克），心功能不全，复杂、多支病变病人。冠心病的治疗方法（三）手术搭桥治疗：搭桥是开胸从上游弄一根管子到下游去，重新开辟一条通道 。首次造影发现多支病变、严重弥漫病变应该接受搭桥术。病例一杨茂奎 男性 75岁诊断：急性下壁、正后壁、右室心肌梗塞 征得家属同意行急诊介入治疗造影结果：右冠脉近段100闭塞 前降支第一对角枝狭窄50% 回旋支近段、中段弥漫狭窄最重达90%根据处理相关动脉的原则，右冠脉行PCI术病例（二）鲍秀柱 男性 37岁急性前壁心肌梗塞择期行冠脉造影: LAD:中段弥漫狭窄，最重达90%。 RCA:圆锥

9、支开口狭窄80% PCI 球囊2.020mm 8atm10秒，10atm10 秒， 14atm10 秒扩张 支架Firebird3.033mm 14atm20秒 22atm10秒病例三赵卫东 男性 63岁急性广泛前壁心梗造影:左主干血栓,前降支闭塞转入胸科医院行CABG病例（四）魏绍庭 男 72岁 病史:间断心前区疼痛5天。既往史 高血压6年 入院诊断：冠心病 急性下壁心梗? 高血压 心肌酶：CK CK-MB正常 Tn-T0.1ug/ml超声心动图：下壁运动异常心电图： 病理 Q波 aVFST-T有动态改变 CAG：冠状动脉三支病变 LAD中段弥漫狭窄80，LCX中段弥漫狭窄90， RCA 近段可见血栓100闭塞。 RCA支架术以上病例只是沧海中的一粟我院开展介入性诊断和治