13-15临床麻醉学14小儿麻醉第3次课ssy

1、小儿麻醉Pediatric Anesthesia舒仕瑜 副主任医师 副教授 重庆医科大学附属儿童医院麻醉科Email 主要内容一、麻醉诱导二、特殊的小儿麻醉装置三、小儿区域麻醉第四节 麻醉管理四、麻醉期间的监测（重点）五、围术期液体管理（重点）四、麻醉期间监测呼吸监测循环监测脉搏氧饱和度监测体温监测尿量监测血气监测术中最简单的也是最重要的是麻醉医师的密切观察六大生命体征体温呼吸脉搏血压氧饱和度呼吸末二氧化碳1. 呼吸监测一般观察皮肤、粘膜颜色（发绀或苍白），术野出血颜色呼吸运动观察：呼吸频率、节律、幅度、方式（胸式或腹式呼吸）、呼吸困难有无呼吸音的监听：双侧是否对称、哮鸣音、湿罗音仪器监测潮气

2、量分钟通气量气道压气道阻力氧气浓度各种麻醉气体浓度漏气呼气末二氧化碳分压测定abcdefa.吸气；b.呼气开始；c.呼气平台期开始；d.呼气末；e.正常吸气陡峭的降支终点；f.吸气末回到零基线正常二氧化碳图II I II I 一般观察心脏听诊:心率、心律、杂音及心音强弱无创血压测定：反映心肌收缩功能，血容量及外周血管阻力，袖带宽度应为患儿上臂长度的2/3心电图：可反映有无心律失常、传导阻滞或心肌缺血末梢循环充盈情况：反应血容量是否足够，有无休克表现2.循环监测意义：反映右心功能，血容量与血管容积之间的关系；指导术中输液输血适应症：术中可能有大出血的病人，心功能级病人，所有先心病人常用静脉：颈内

3、静脉，锁骨下静脉，股静脉并发症：气胸，血胸，心律失常，局部损伤，出血或血肿正常值：5-10cm H2O中心静脉压监测意义：实时显示精确血压(逐拍)，可反映心肌收缩力，血容量及外周血管阻力适应症：术中可能有大出血，术中需控制性降压的病人; 所有先心病人，术中需反复监测动脉血气者常用动脉：桡动脉，股动脉并发症：缺血损伤及血栓形成，严重者肢体缺血坏死甚至截肢直接动脉穿刺测压3.脉搏血氧饱和度监测脉搏氧饱和度(SpO2)监测仪能及时、有效、准确、连续和无创地监测氧合情况及心率，它已成为小儿麻醉中最常用、最基本的监测手段影响因素：脉搏信号对不少因素较为敏感，如血管收缩，肢动，高频电流，寒冷，低血容量，或

4、低心排脉搏氧饱和度下降原因查找首先观察皮肤粘膜颜色，术野出血颜色是否正常，确定是否存在缺氧气管导管位置：脱落、过深，堵塞检查麻醉机有无故障，机械通气是否正常探头佩戴是否正确，是否存在机械故障检查氧气供应是否正常：流量，浓度 手术操作影响通气血气监测：动脉血气分析可直接测定pH、PaO2、PaCO2，以判断控制呼吸效果，同时可了解体内酸碱平衡状态4.体温监测 小儿，尤其是婴幼儿在麻醉手术过程中有体温下降的趋势，但在存在感染、过敏或保暖措施过度的情况下也可以出现体温升高，体温监测已成为小儿麻醉基本监测手段之一。常用途径有鼻咽温和直肠温，特殊情况下也可监测食道和鼓膜温度。5.尿量监测反映肾血流灌注情

5、况反应血容量充足情况大手术及危重病人应放置导尿管测尿量，正常尿量为12m1kg/h五、围术期液体管理（重点掌握）例：24kg患儿，禁食、禁饮6小时，全麻下接受中等大小手术，其术中液体治疗方案？液血液体管理禁食、禁饮正常生理需要量麻醉引起的液体损失手术引起的液体损失最大允许失血量(MABL)种类速度1. 围术期输液（液体复苏）术前禁食、禁饮引起的液体损失：4-2-1方案 010kg 4ml/kg 1020kg 2ml/kg 20kg 1 ml/kg术中正常生理需要量：4-2-1方案麻醉引起的液体损失：血管扩张，血容量相对不足，根据实际情况补充，小儿一般情况下不宜过分考虑。手术创伤及出血 小手术2

6、ml/kg/h,中等手术4ml/kg/h,大手术6ml/kg/h手术引起的液体损失：包括通过蒸发等途径引起的外向失水和第三间隙液体积聚引起的内向失水，与疾病的种类、手术的部位、大小、持续的时间等因素有关，应当进行综合考虑。体表小手术：0-2 ml/kg/h；中等手术：4 ml/kg/h；大手术：6 ml/kg/h；腹部大手术液体丧失量可高达15 ml/kg/h。术前已进行补液者，要扣除已进入体内的液体量例：24kg患儿，禁食、禁饮6小时，全麻下接受中等大小手术，其术中液体治疗方案术前禁食、禁饮引起的液体损失 (104+102+41)6=384术中每小时正常生理需要量 104+102+41=64

7、麻醉引起的液体损失手术引起的每小时液体损失 244=96液体总需要量 384+64+96手术小时数液体输入的种类手术中原则上应输入不含糖的等张液体：乳酸林格液、醋酸林格液、生理盐水等维持量部分也可采用1/2张电解质溶液：5%糖盐水新生儿和婴幼儿有发生低血糖可能，应注意监测血糖水平，适当给予含糖电解质溶液液体输入的速度：术前损失的一半应在手术开始第一小时补充，余下一半在手术第二、三小时各补充1/4例：24kg患儿，禁食、禁饮6小时，全麻下接受中等大小手术，其术中液体治疗方案术前禁食、禁饮引起的液体损失 (104+102+41)6=384术中每小时正常生理需要量 104+102+41=64麻醉引起

8、的液体损失手术引起的每小时液体损失 244=96第一小时液体补充： 192+64+96=352第二、三小时液体补充 384/4+64+96=256例：12kg患儿,拟行腹部肿瘤切除术，术前禁食、禁饮6小时，请拟定术中液体管理预案术前禁食、禁饮引起的液体损失 (104+22)6=264术中每小时正常生理需要量 104+22=44麻醉引起的液体损失手术引起的每小时液体损失 124=48第一小时液体补充： 132+44+48=224第二、三小时液体补充 66+44+46=156实际处理过程中的注意事项上述计算量只是理论数值，用于指导临床输液，绝不可生搬硬套根据监测结果综合判断，遵循评估-治疗-评估-

9、再治疗原则过犹不及，治疗要留有余地，以有利于术后药物治疗的实施液体治疗总原则：三定：定质、定量、定速三先：先晶后胶、先浓后淡、先盐后糖两见：见尿补钾、见惊补钙2. 围术期输血输血的目的 输血的原则正常小儿血容量小儿血细胞比容(Hct)正常值和可耐受值失血的评估输血目的 恢复正常血液的携氧能力，改善组织器官的氧供恢复血液中的凝血成分,以维持机体凝血功能正常输血的原则能不输尽量不输能少输不多输尽量选择血液代用品提倡成分输血缺什么，输什么；欠量输血小儿正常血容量 新生儿 80-100ml/kg 婴儿 80ml/kg 学龄前 75ml/kg 年长儿 70ml/kg年龄 Hct正常范围(均值)可耐受Hc

10、t值早产儿 40-45(45) 35新生儿 45-65(54) 30-353个月 30-42(36) 251岁 34-42(38) 20-256岁-成人 35-45(40) 20-25不同年龄Hct正常范围和可耐受值(%)失血的评估：最大允许失血量(MABL)MABL = 估计血容量(初始HCT可耐受的HCT)/初始HCT例：1岁患儿，体重8.5kg，术前Hct 35%，计算其MABLMABL = 708.5（35%-25%）/35% = 5950.1/0.35 = 170手术麻醉结束后主要监测呼吸、循环、体温喉痉挛是儿科麻醉中最常见的并发症,使用呼吸囊或面罩加压纯氧通气舌后坠是呼吸道梗阻的主要原因,托下颌或放置口咽通气道术后镇痛:9