高危围生儿助产学江西卫生职业学院

1、助 产 学 (midwifery)江西护理职业技术学院1 助 产 学 (midwifery) 第十三章 高危围生儿21掌握胎儿窘迫、新生儿窒息的定义、护理评估、护理措施。2熟悉新生儿颅内出血及产伤的护理评估、护理措施。3了解胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿颅内出血及产伤的病因。4熟练掌握新生儿窒息的抢救措施；学会胎儿窘迫、新生儿颅内出血及产伤的处理配合。5监护高危围生儿要有爱心、细心、责任心，要有团队合作精神。 学习目标3 程女士，27岁，孕39周。2天前突感胎动明显减少，她认为4天前刚到医院检查过，并没有发现什么异常，故没有认真数胎动。今晨4点开始出现阵发性腹痛，故于当日上午8点到医院就诊，医生

2、告知她宝宝的胎心跳的过快，心率180次/分，让她立即住院。 1.程女士的宝宝出现了什么问题？ 2.程女士孕期哪点做得不到位？ 3.住院后助产士如何对程女士进行监护？导入情景4胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及胎儿健康和生命的综合病症。胎儿窘迫有急性和慢性两种情况发生，急性胎儿窘迫多发生在临产后，慢性胎儿窘迫多发生在妊娠期。胎儿窘迫是围产儿死亡及新生儿神经系统后遗症的常见原因。 第一节 胎儿宫内窘迫 5病因1.母体血氧含量缺乏如母体患严重贫血、高热、失血性休克、妊娠合并心脏病等。2子宫胎盘血运受阻如子宫收缩过强、子宫过度膨胀(如双胎妊娠、羊水过多)等。 3胎盘功能低下如过期妊娠、妊娠期

3、高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥等。 4脐带血液循环障碍如脐带脱垂、受压、打结、过短、绕颈等。 5胎儿因素胎儿心血管系统发育异常、颅内出血、胎儿溶血、胎儿畸形等。6临床表现1急性胎儿窘迫 (1)胎心率异常：是胎儿窘迫的重要征象。缺氧早期，胎心率变快；缺氧严重时胎心率变慢；如胎心率30次12小时为正常；假设20次12小时为偏少；胎动10次12小时，为胎儿缺氧的重要表现。临床常见胎动消失24小时后胎心消失。8护理评估1健康史了解孕妇年龄，既往孕产史，有无内外科疾病史；本次妊娠经过，孕早期有无患病史、用药史；有无妊娠并发症、合并症；产程进展，缩宫素使用情况；胎儿生长发育有无异常；胎盘功能是否正常等。

4、2身体状况评估胎心率、胎动；评估羊水量、色、性状。9护理评估3心理-社会支持状况 当胎儿窘迫发生时，孕产妇及家属常因担忧胎儿安危出现焦虑；对阴道手术助产或剖宫产感到恐惧、犹豫；对胎儿不幸夭折感到无助，难以接受。 10护理评估4辅助检查 (1)血气分析：胎儿是否酸中毒。 (2)胎盘功能检查：24小时尿雌三醇、尿雌激素肌酐比值(EC)10。 (3)胎儿电子监护：无应激试验(NST)无反响型；出现频发晚期减速及明显变异减速。 (4)胎儿生物物理评分：根据B超监测的胎动、胎儿呼吸运动、胎儿肌张力、羊水量及胎儿电子监护NST结果进行评分，每项2分；评分3分提示胎儿窘迫，47分提示胎儿缺氧。 (5)羊膜镜

5、检查：羊水污染见羊水呈浅绿色、深绿色及棕黄色。115处理原那么及主要措施(1)急性胎儿窘迫1)一般处理：左侧卧位，面罩或鼻导管吸氧，10L分，每次30分钟，间隔5分钟。纠正脱水及电解质紊乱。2)病因治疗：假设为不协调性子宫收缩过强，停用缩宫素，用抑制子宫收缩药物；假设为羊水过少，脐带受压，可行羊膜腔内输液。3)终止妊娠：宫口未开全：应立即剖宫产。指征：胎心率180bpm，伴羊水污染度；羊水污染度，伴羊水过少；晚期减速及明显变异减速；胎儿头皮血pH7.2。宫口开全：骨盆正常，胎头双顶径已达坐骨棘水平以下，应尽快阴道分娩。(2)慢性胎儿窘迫1)一般处理：左侧卧位，定时吸氧，23次天，每次30分钟。

6、积极治疗妊娠合并症和并发症。2)期待疗法：孕周小，尽量保守治疗延长孕周，同时促胎肺成熟，争取胎儿成熟后终止妊娠。3)终止妊娠：妊娠近足月，胎动减少，出现频繁晚期减速及明显变异减速；胎儿生物物理评分3分，均应剖宫产终止妊娠。 12常见护理诊断/问题1.气体交换受损(胎儿) 与子宫胎盘血流改变，脐带血流减慢、中断有关。 2.焦虑与担忧胎儿安危有关。 3.预感性悲哀与胎儿可能死亡有关。13护理目标1.胎儿宫内缺氧情况改善，胎心率恢复正.2.孕妇焦虑情绪减轻。 3.产妇能够接受胎儿死亡的现实。14护理措施 1病情监护 (1)急性胎儿窘迫：观察胎动变化及羊水性状，每1015分钟听1次胎心，并记录。遵医嘱

7、进行胎心电子监护。 (2)慢性胎儿窘迫：加强孕期监护，协助检查胎盘功能，教会孕妇胎动计数和判断胎动异常的方法。2治疗配合改善胎儿缺氧状况。 (1)急性胎儿窘迫：左侧卧位，吸氧。缓解宫缩，停止滴注缩宫素。遵医嘱用药。 (2)慢性胎儿窘迫：遵医嘱应用宫缩抑制剂和促胎肺成熟的药物，争取改善胎盘供血，延长孕周。 (3)协助终止妊娠：宫口开全，胎头双顶径已达坐骨棘平面或以下，协助行阴道助产术；宫口未开全，或估计在短时间内不能经阴道分娩者，迅速做好剖宫产术前准备，做好新生儿窒息抢救的准备。3一般护理 (1)休息：嘱孕妇取左侧卧位。(2)饮食：慢性胎儿窘迫的孕妇，孕期应加强营养，进高蛋白、高热量、高维生素、

8、富含铁的食物，以促进胎儿生长发育。 15护理措施4心理护理 向孕妇提供相关信息，如病因、病情、治疗方案及孕妇需做的配合，减轻孕妇焦虑。假设胎儿夭折，应帮助产妇及家属度过悲哀期。 5健康指导 (1)向孕妇及家属介绍围生期保健知识，指导患妊娠期高血压疾病、心脏病、糖尿病的高危孕妇增加产前检查次数，酌情提前住院待产。 (2)指导孕妇学会胎动计数，凡胎动10次12小时，或逐日下降50而不能恢复者，及时到医院检查，早期发现胎儿窘迫，及时处理。16护理评价 1胎儿宫内缺氧情况是否改善，胎心率是否恢复正常。2孕妇焦虑情绪是否减轻。3孕产妇及家属是否能够接受胎儿死亡的现实。17 张女士，30岁，患妊娠期高血压

9、疾病，住院治疗期间曾用过地西泮和硫酸镁等药物，分娩过程中发生过胎儿缺氧，采用了产钳阴道助产，新生儿娩出后没有哭声，肤色苍白，四肢松软。 1.此新生儿出现了什么问题？ 2.程女士孕期哪点做得不到位？ 3.住院后助产士如何对程女士进行监护？导入情景18 新生儿窒息是指新生儿出生后1分钟，只有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。根据窒息程度可分为轻度(青紫)窒息和重度(苍白)窒息。必须积极抢救，精心监护，降低新生儿死亡率及智障发生率。 第二节 新生儿窒息 19病因1胎儿窘迫各种原因造成的胎儿缺氧在出生前未得到纠正，胎儿娩出后即可表现为新生儿窒息。2呼吸中枢受到抑制或损害 (1)胎儿颅内出血及脑部

10、长时间缺氧导致呼吸中枢受到损害。 (2)药物影响：在分娩过程中母体使用麻醉剂、镇静剂，抑制了呼吸中枢。 3呼吸道阻塞胎儿在通过产道时吸入胎粪、黏液、羊水，阻塞呼吸道影响气体交换。 4先天发育异常早产、呼吸道畸形、肺部发育不良，导致新生儿不能进行正常的气体交换。20临床表现以Apgar评分为指标，于出生后1分钟、5分钟、10分钟进行。21护理评估 1健康史：了解有无导致新生儿窒息的诱因。2身体状况：根据Apgar评分，1分钟评分是新生儿窒息程度的依据。5分钟及以后评分是对复苏效果的依据，评分越低，低氧血症越严重，如5分钟评分100次/分、自主呼吸建立、皮肤黏膜转红，予支持护理；如未达预期效果进行

11、以下处理。(1)保暖：当呼吸正常，心率100次分，皮肤周围性青紫，给予保暖。(2)常压给氧：当呼吸正常，心率100渺分，皮肤中心性青紫，常压给氧。(3)气囊面罩正压人工呼吸：如触觉刺激后无规律呼吸建立，或60次分心率100次分，或持续中心性青紫，给予气囊面罩正压人工呼吸。29气囊面罩正压人工呼吸器械：自动充气气囊、复苏面罩。方法：面罩的安置应使其覆盖口、鼻，并使下颌下缘置于面罩边缘之内。挤压气囊速率为40-60次/分，吸呼比率1:2。确定人工呼吸方法的有效性：胸廓随着进气而扩张，双肺闻及呼吸音。异常情况分析：如正压人工呼吸达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性；是否有气道阻塞(可调整头位

12、，去除分泌物，使新生儿的口张开)。302步骤二 呼吸支持(4)评估：正压通气30秒后，评估心率、呼吸、肤色，耗时6秒，必要时监测血氧饱和度。313步骤三 呼吸、循环支持复苏有效：心率100次/分，有自主呼吸，可逐步减少并停止正压人工呼吸。如未达预期效果，进行以下处理。(1)如自主呼吸不充分，或60次/分心率2分钟)可产生胃充盈，应常规插人胃管持续胃肠减压，以防止胃扩张及胃内容物吸人。323步骤三 呼吸、循环支持(2)如心率60次/分，继续正压人工呼吸并开始胸外按压。胸外按压是有节奏地按压胸骨，把压力传到心脏，心脏内压力升高，血液被挤入动脉系统。当作用在胸骨上的压力撤除时，血液从静脉回流人心脏。

13、 1) 体位和部位：取仰卧位，颈部 轻度仰伸，并正压呼吸。按压部位在胸骨的下13，即两乳头假想连线中点下缘。2)操作步骤：方法：有双指法和拇指法两种。压力：按压深度为胸骨前后径13。速度：胸外按压和人工呼吸配合，按压3次，人工呼吸1次，耗时2秒，每分钟120个动作。注意：手不能离开胸骨按压区，以防错位或按压过深损害脏器；按压速度及深度要衡定，按压同时要检查效果。可能发生的损伤：肋骨骨折、气胸、肝破裂。 333步骤三 呼吸、循环支持(3)评估：正压通气加胸外按压30秒后，评估心率、呼吸、肤色，耗时6秒。 344步骤四 药物治疗如60次分心率100次分，继续正压通气；如心率60次分，继续正压通气加

14、胸外按压，并给予药物治疗。 (1)肾上腺素：为强心药，能加快心率，加强心肌收缩力。 (2)扩容剂：血容量缺乏者给扩容剂，可用全血、生理盐水溶液、乳酸林格液。 (3)碳酸氢钠：确诊为代谢性酸中毒时给碳酸氢钠。(4)纳洛酮：适用于严重呼吸抑制，其产妇分娩前4小时使用过麻醉剂者。35(三)病情监护新生儿复苏后进入新生儿监护室，复苏后的新生儿有多器官损害的危险，应继续监护。体温管理。监护新生儿呼吸道是否通畅，注意观察面色、呼吸、心率。早期发现并发症。监测：心率、血压、血氧饱和度、血细胞比容、血糖、血气分析及血电解质等。复苏后立即对新生儿进行血气分析有助于估计窒息的程度；对新生儿的脑、心、肺、肾及胃肠等

15、器官进行功能监测，早期发现异常并及时干预，减少新生儿的死亡和伤残率。36(四)一般护理 窒息复苏后的新生儿置暖箱中保暖，维持肛温；保持安静，减少刺激；应延迟哺乳，以静脉补液维持营养。 (五)心理护理 向家属介绍本病的相关医学知识，告知家长，该病可能引起缺血缺氧性脑病，发生神经系统严重后遗症，如智力低下、听力下降、瘫痪等，取得家长的理解和配合。 (六)健康指导 对恢复出院的患儿应指导定期复查。对有后遗症的患儿，应指导家长学会康复护理的方法。37护理评价1新生儿是否建立自主、规那么呼吸。 2新生儿缺氧并发症是否降至最低。 3新生儿是否有感染征象。 4新生儿体温是否恢复正常。 5新生儿母亲是否能接受

16、事实，情绪稳定。38 新生儿颅内出血(主要由缺氧或产伤引起，早产儿多见，是新生儿死亡的重要原因之一，存活者神经系统后遗症较多。 第三节 新生儿颅内出血 39病因1缺氧多见于早产儿，胎龄越小发生率越高。2产伤以足月儿、巨大儿多见。可因胎头过大，头盆不称、臀位产、急产、胎头吸引器或产钳助产等，使头部受挤压、牵拉而引起颅内血管撕裂。出血部位以硬脑膜下多见。3其他快速输入高渗液体、血压波动过大、机械通气不当、颅内先天性血管畸形或全身出血性疾病也可引起颅内出血。40临床表现与出血部位和出血量有关。意识改变：如激惹、过度兴奋、嗜睡或昏迷。眼征：如凝视、斜视、眼震颤等。颅压增高的表现：如脑性尖叫、前囟隆起、

17、惊厥等。呼吸改变：呼吸增快、减慢、不整、暂停等。肌张力改变：早期增高，以后减低。瞳孔不等大，对光反射减弱或消失。黄疸或贫血。 产伤引起者多见于足月儿，以兴奋病症为主；缺氧引起者多见于早产儿，临床表现不典型，常表现为抑制病症，也可缺乏明显病症。41护理评估1健康史 了解是否为早产儿、巨大儿；了解分娩过程中是否发生急产、臀位产、胎头吸引术或产钳术助产；了解是否发生胎儿窘迫和新生儿窒息等。 2身体状况评估患儿的意识、瞳孔和呼吸节律等异常变化，有无惊厥，以及前囟张力、肌张力、反射和体温、循环情况等。 3心理-社会支持状况患儿父母因担忧其神经系统预后不良而表现焦虑、无助。因此，需评估家长的心理以及家庭经

18、济状况等。42护理评估4辅助检查 脑脊液检查、影像学检查，如B超、CT或MRI等有助于确诊出血部位、范围及程度等。 5处理原那么及主要措施 (1)镇静、止痉：首选苯巴比妥钠/地西泮或水合氯醛等。 (2)降低颅内压：用呋塞米(速尿)，甘露醇。 (3)控制出血：可选用维生素K，、酚磺乙胺(止血敏)等。(4)其他治疗：使用恢复脑细胞功能的药物；根据血气分析结果酌情给予5碳酸氢钠静脉滴注；及时处理合并症。43常见护理诊断问题1低效性呼吸型态与呼吸中枢受损有关。 2有窒息的危险与惊厥、昏迷有关。 3营养失调：低于机体需要量与摄人量缺乏有关。 4恐惧与新生儿预后不良有关。 5潜在并发症：颅内压增高。44护

19、理目标1患儿的呼吸维持正常。 2患儿的惊厥得到控制，意识恢复。 3患儿生理需要量得到满足，体重有所增加。 4家长了解患儿的病情，能面对现实，情绪稳定，配合治疗。 5患儿脑水肿得到控制，颅内压维持正常。45护理措施1病情监护密切观察患儿生命体征、神志、瞳孔变化、呼吸型态、肌张力及反射等；及时去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；仔细观察有无惊厥，及时报告医生并记录惊厥发生的时间、性质等。 2治疗配合将护理和治疗集中进行，动作做到轻、稳、准，静脉穿刺最好用留置针，减少反复穿刺，尽量减少对患儿的移动和刺激。(1)遵医嘱给止血药或血浆，必要时扩容、纠正酸中毒。 (2)合理用氧，根据缺氧的程度给予氧疗，注意

20、用氧的方式，控制给氧的浓度和时间。 (3)保证热量供给，维持正常体温。注意：患儿多有脑水肿，总液量按每日6080mlkg计算，满足患儿机体的根本需要；病情稳定后，让患儿自行吸吮或滴管、鼻饲，不应抱起新生儿喂奶，以免加重出血；注意保暖，病初一般宜置于暖箱中，病情稳定出暖箱后仍需注意保暖。46护理措施3一般护理保持环境安静，患儿绝对静卧，头部抬高15。-30。假设需将头偏向一侧时，整个身躯也应取同向侧位，保持头呈正中位，以免颈动脉受压。 4心理护理 随时与家属联系，告知病情的严重程度、治疗效果及预后，并抚慰家属。 5健康指导新生儿颅内出血的远期预后影响因素较多，结局难以预料，主要与出血灶的大小和受

21、累的范围有关。病灶较小的患儿神经系统预后较好。有后遗症的患儿，指导家长护理患儿的方法，并做好患儿智力开发、肢体功能康复的训练。47护理评价 1患儿的呼吸型态是否正常。2患儿的意识是否恢复正常。3患儿的体重是否增加。4家长是否能面对患儿的现实情况，情绪稳定，配合治疗。5患儿的颅内压是否维持正常。48 产伤是指胎儿在分娩过程中，因机械因素对胎儿或新生儿所造成的损伤。临床上产伤多数与难产相伴，以产程延长、产科手术或分娩处理不当引起的损伤多见。因此，产科工作者应加强责任心，提高产科技术与质量，防止产伤发生。 第四节 产 伤 49一、头颅血肿病因 新生儿颅骨骨膜下血管破裂，血液聚积于骨膜与颅骨之间所致。

22、多因分娩时胎儿颅骨和母体骨盆相摩擦或因胎头受压时间过长损伤颅骨骨膜所致，亦可因胎头负压吸引术或产钳手术引起。50临床表现头颅血肿需与胎头水肿(产瘤)鉴别 51护理评估 1健康史 了解胎龄、出生体重、分娩经过，了解有无难产、手术产史等。 2身体状况 注意头颅血肿与胎头水肿的区别。除了评估局部情况外，还应观察全身情况，如神志、肌张力、血压、心率、末梢循环、肤色等表现。 3心理-社会支持状况 家长担忧新生儿头颅血肿是否能恢复，是否会影响患儿智力。 4处理原那么及主要措施 头颅血肿一般不需特殊处理，但应保持患儿安静，忌按揉，切忌血肿内穿刺，以免感染。血肿较大者，给予维生素K，肌内注射，每日1次，共3次

23、。52护理评估护理诊断1焦虑与家长担忧会影响患儿智力有关。 2潜在并发症：贫血、休克。 护理目标1缓解患儿家长的焦虑与担忧。2患儿无并发症发生。 53护理措施1病情监护除了观察患儿生命体征、意识、肌张力、肤色和原始反射外，还应注意头颅血肿范围是否扩大，有无吸收。 2治疗配合保持呼吸道通畅，如有呼吸困难或发绀，需报告医生并遵医嘱给氧及药物。 3一般护理应静卧，尽量防止对患儿的移动和刺激。 4心理护理对病情危重的患儿，告知家长病情的严重程度及治疗效果，并抚慰家长。 5健康指导介绍相关的医学知识，指导家长学会观察和护理患儿，使其配合诊疗。54护理评价1患儿家长的焦虑与担忧是否有效缓解。 2患几的血压

24、、血液循环状态是否维持正常。55二、骨 折新生儿骨折大多数发生在难产中。常见有锁骨骨折、颅骨凹陷性骨折、肱骨或股骨骨折等。新生儿骨折愈合快，引起永久性畸形者少见。正确掌握各种难产助产手法及助产动作轻柔是防止新生儿骨折的关键。56(一)锁骨骨折产伤骨折中最常见的一种。常因无明显病症而被忽略。多发生于巨大儿肩娩出困难或臀牵引术牵拉肩部时用力过猛者，自然分娩时也偶有发生。锁骨骨折多发生在锁骨中外13交界处。表现为患儿患侧肩部活动受限，局部可有肿胀和压痛，有时除拥抱反射消失外，局部可无明显表现。57(二)颅骨凹陷性骨折多因母体骨盆突出的骶尾骨压迫胎头所致。存活婴儿的颅骨凹陷性骨折可随着生长发育而逐渐矫

25、正。58三肱骨骨折多因臀位牵引术中，胎儿上肢娩出困难，助产者未按操作规程进行，动作粗暴所致；头位分娩时，如果上肢通过耻骨联合下方，压力过大或娩出时将胎肩抬得过高，尤其巨大儿，也容易发生肱骨骨折。骨折部位多在肱骨中段，常为横断骨折，移位明显，患侧上肢活动受限。59(四)股骨骨折多见于臀牵引术，因用手钩取下肢时操作不当所致。骨折部位多在股骨中下13处。患肢活动受限，局部肿胀明显，按压患处患儿因疼痛而啼哭。60护理评估1.健康史 了解分娩时的情况，是否有阴道助产以及助产方式；了解新生儿出生体重；评估患儿有无被动活动患肢而哭闹等表现。 2.身体状况 如锁骨骨折可见局部肿胀、压痛，患儿上臂活动减少或被动

26、活动时哭闹；如为肱、股骨干骨折表现患肢出现肿胀、畸形、皮下瘀斑，被动活动患儿哭闹；如为颅骨骨折可触及颅骨局部凹陷；有时伴有软组织损伤。 3.心理-社会支持状况 家长担忧骨折能否愈合，担忧是否留有肢体残疾等后遗症。61护理评估4辅助检查 X线、CT或MRI有助于骨折的诊断。 5处理原那么及主要措施 锁骨骨折：产伤性骨折一般不需处理，护理上应防止压迫患儿伤处或牵动患肢，可将患侧上臂固定于躯干上，使患侧手部到达对侧锁骨水平，2周可治愈。颅骨凹陷性骨折：不需处理。肱骨骨折：可在患侧腋下置一棉垫，使肘关节处于直角位，前臂屈曲置于胸前，然后加以固定，一般2周即可治愈。股骨骨折：处理时可用小夹板固定或悬垂牵

27、引，2周后可治愈。62护理诊断1疼痛与骨折周围软组织损伤、肿胀、血肿压迫等因素有关。 2焦虑与家长担忧患儿伤痛及预后有关。 护理目标1治疗患儿损伤，缓解疼痛。2患儿家长能了解患儿骨折的原因，能够配合诊疗。 63护理措施1治疗配合固定患肢，防止压迫患处或牵动患肢，遵医嘱保持好固定位置，以免移位。颅骨骨折患儿应静卧，减少不必要的刺激与搬动。 2心理护理 与家长沟通，使其了解患儿的病情以及多数会完全恢复的结局，争取其配合治疗与护理。 3健康指导介绍有关骨折的医学及护理知识，教会家长对患儿患肢进行功能锻炼，争取患儿完全康复。 64护理评价1患儿的疼痛是否得以缓解，损伤是否减轻，患肢的功能是否得以恢复。

28、 2患儿的家长是否了解病情、理解原因、配合治疗。65三、肌肉和神经损伤 (一)胸骨乳突肌损伤 多因前肩娩出时过度旋转或用力牵拉胎头引起胸锁乳突肌损伤所致，也可能是一侧胸锁乳突肌先天性过短所致。患儿表现为斜颈。局部可有小血肿形成，血肿可于37日消失。66(二)面神经麻痹多由产钳压迫面神经或面神经周围有血肿压迫而引起。以周围性面神经麻痹最常见。多在生后第1-2日出现，患侧鼻唇沟平坦，眼睑不能闭合，啼哭时口角向健侧歪斜，哺乳时乳汁从口角溢出。67(三)臂丛神经麻痹多因臀位分娩时旋转或牵引头部，或头位分娩时过度牵拉胎头致臂丛神经损伤，与锁骨骨折同样表现为上臂活动减少。有时锁骨骨折同时发生臂丛神经产伤，易被漏诊。其表现为患肢下垂、上臂靠胸内旋，肘部不能弯曲，可伴有前臂小肌群瘫痪。68护理评估1健康史了解患儿分娩时的情况，包括胎位、分娩方式、阴道助产方式、新生儿出生体重等。询问患儿出生后有无患肢活动受限、吸