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株洲市湖南工业大学大学生创业孵化园企业入驻申请表NO：QY2012一、企业负责人及管理团队情况申请日期：年月日负责人姓名所在学院身份证号Email家庭性别民族政治面貌班级专业联系号家长联系住址负责人简历包括参加社会实践活动情况及获奖情况所在学院及班级在拟办企业中分工负责范围姓名年龄专业签名管理团队其他主要成员情况二、拟办企业项目及资金情况企业名称所需资金资金自筹；借入；创业基金；来源风险基金；其它万元经营场地需求设备自购；租赁；其它来源共需面积平方米申请经营范围项目简况营业收入：第一年度万元，第二年度万元，第三年度万元，第三年度万元。万元。项目预期效益利润：第一年度万元，第二年度三、指导教师情况姓名性别年龄所从事专业签名以上所填内容如实，谨此确认。申请人签名：四、申请人证件、学业成绩资料暂住证复印件粘贴处企业创办人身份证复印件粘贴处学生证复印件粘贴处企业创办人毕业证、学位证或职称证明等复印件可单独附后企业创办人学业成绩表在校学生须提供教务部门加盖公章的学业成绩表注：本表格内容填不下时，可另附页说明。五、审批意见指导教师意见签名：年月日申请人所在学院意见签名公章：年月日教育部门意见签名公章：年月日劳动部门意

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